循證護理幻燈片

循證護理概述復(fù)旦大學護理學院胡雁第二章循證護理-14背景意義信息的海洋--全世界每年有1000多萬醫(yī)學論文發(fā)表在25000多種生物醫(yī)學雜志上；每年約1540萬項研究摘要被收錄入Medline數(shù)據(jù)庫中；約350000項研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊；2005年全球護理專業(yè)期刊近500冊，國內(nèi)27冊；論文質(zhì)量參差不齊。循證護理-14背景意義“面對知識饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對當前的信息。在信息社會，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是一種嚴重的威脅”

--美國著名未來學家約翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）

《大趨勢》，1982循證護理-14循證醫(yī)學的提出ArchieCochrane(1972):《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反映》

Effectiveness&efficiency:randomreflectionsonhealthservices.---臨床人員很難迅速、有效提取有用信息循證護理-14循證醫(yī)學的提出1992年英國成立Cochrane中心1993年在英國成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)EBM將全世界收集的某一種療法的單個研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析和系統(tǒng)綜述，推廣有效的科學手段，提出有效的方法，節(jié)約衛(wèi)生資源循證護理-14循證實踐的意義是對信息的組織、整理、分類、篩選、評價、有效利用。是科學的思維方法。是有效地解決臨床實踐中問題的科學程序。促進護理實踐的科學性和有效性。循證護理-14應(yīng)理性地重新：審視循證護理的內(nèi)涵，反思循證護理的方法！循證護理-14循證護理的背景來自臨床護理實踐中的問題？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎?術(shù)前禁食禁水的時間要求是多少？保留導(dǎo)尿管更換的時間是2周嗎?集尿袋需要每天更換嗎?采用機械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面用鵝頸燈烘烤，對嗎？對長期臥床患者骶尾部皮膚定期進行按摩，對嗎？是否應(yīng)該對ICU躁動的患者進行約束？ICU患者的眼睛護理有何要求？護理操作時佩帶口罩的必要條件是什么？……循證護理-14循證護理的定義

循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。－Ingersoll，2000；Cullum，1998

循證護理-14循證護理的實質(zhì)審慎－審慎篩選文獻對檢索出來的文獻結(jié)論進行質(zhì)量評價和篩選明確－形成明確的推薦意見

對篩選出來的同類的文獻結(jié)論進行匯總和綜合明智－根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策循證護理-14第一步：界定循證問題

第二步：查詢證據(jù)資源

第三步：檢索原始文獻，并對質(zhì)量做嚴格評價

第四步：文獻綜合（開展系統(tǒng)評價）

第五步：將系統(tǒng)評價簡約化，使證據(jù)易于傳播

第六步：證據(jù)應(yīng)用循證實踐的步驟循證護理-14第一步

界定循證問題循證護理-14

要求：問題應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛PICO-D程式（針對量性研究）(1)P（Population）： 研究對象明確(2)I（Intervention）： 干預(yù)方法明確E-暴露因素(3)C（Control）： 對照組明確(4)O（Outcome）： 結(jié)局明確(5)D(Design)： 研究設(shè)計明確界定循證問題循證護理-14第二步尋找證據(jù)

查詢循證資源循證護理-14證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)

--證據(jù)金字塔

--證據(jù)“5S”模型HaynesRB.

Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,andSystems:the“5S”EvolutionofInformationServicesforEvidence-BasedHealthCareDecisions.Evidence-basedNursing,2007,10:6-7.原始研究RCT類實驗研究隊列研究，病例對照研究描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究、案例報告、專業(yè)共識、專家意見系統(tǒng)評價證據(jù)摘要專題證據(jù)匯總報告決策支持系統(tǒng)如：Evidencesummary如：臨床實踐指南BPIS如：PACES循證護理-14根據(jù)循證問題，界定檢索式首先檢索經(jīng)過循證評鑒的資源1.Cochranelibrary

OVID中的AllEBMreview

2.臨床證據(jù)(clinicalevidence)

BMA英國醫(yī)學會發(fā)行，是全球最權(quán)威的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫之一，3000種治療措施的證據(jù)，每月更新。3.最佳實踐（bestpractice）

英國醫(yī)學會（BMJ）和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）發(fā)行，涵蓋基礎(chǔ)、預(yù)防、診斷、治療和隨訪等證據(jù)。檢索循證資源循證護理-144.臨床實踐指南

美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）：英國指南庫（Guidelines）加拿大指南庫:檢索循證資源循證護理-14檢索經(jīng)過循證評鑒的資源（續(xù)）：JBIlibrary（澳大利亞JoannaBriggs循證實踐中心）：RNAO（加拿大安大略護理學會）：35篇臨床指南NursingConsult（Elsevier）Campbell協(xié)作網(wǎng)：社會科學領(lǐng)域的證據(jù)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域循證實踐期刊：EvidenceBasedMedicine：WorldviewsonEvidence-basedNursing(1.944)EvidenceBasedNursing

中國循證醫(yī)學雜志（Cochrane中國分中心主辦）檢索循證資源循證護理-14查詢臨床實踐指南美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理局及美國醫(yī)學會主辦的《NGC》（美國臨床指南網(wǎng)站）()可檢索到1112篇臨床實踐指南加拿大醫(yī)學會主辦的《CMAInfobase》（加拿大臨床指南網(wǎng)站）（）上有1755個指南或指南章節(jié);澳大利亞JBI循證護理中心(.edu.au)發(fā)表了60余篇“最佳護理實踐報告”美國衛(wèi)生保健政策和研究署(AHCPR)制訂的臨床實踐指南中護理相關(guān)的內(nèi)容有:急性疼痛的管理;壓瘡的預(yù)防和處理;尿失禁的管理;抑郁患者的篩查診斷和治療;腰背疼痛的處理;小兒多動癥的處置。循證護理-14其次檢索原始研究和原始論文中文文獻：CBMDisc中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI，清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

英文文獻：MedlinePubMedEMBASECINAHLOvid檢索循證資源循證護理-14第三步

評鑒原始文獻的質(zhì)量循證護理-14文獻評價評判性思維:善于探究；敢于挑戰(zhàn)常規(guī)；甚至挑戰(zhàn)權(quán)威。但不能無原則地否定前人的實踐經(jīng)驗，而造成混亂。應(yīng)用合適的方法和工具。2～3人/組，對證據(jù)進行評價，討論，綜合。循證護理-14第四步

文獻綜合循證護理-14合－－證據(jù)綜合通過系統(tǒng)評價（systematicreview）進行證據(jù)綜合：針對某一具體的臨床問題（PICO）系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合質(zhì)量標準的文章；對某些量性研究可采用統(tǒng)計方法進行綜合（例如Meta-分析），形成綜合的結(jié)論；對所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級加以說明，為疾病診治、護理、康復(fù)等決策提供科學的依據(jù)循證護理-14一般綜述系統(tǒng)綜述／系統(tǒng)評價選題－近年來有較大進展的專題；－存在較多爭議，需要整理歸納的專題同檢索方法－沒有統(tǒng)一的規(guī)范，變異性較大，－沒有對所選擇的文獻的真實性、可靠性、科學性進行審慎評審的要求－有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進行質(zhì)量評價、收集提取資料、進行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新－根據(jù)一定的標準對研究結(jié)論進行審慎評審－對文獻的審慎評審要求兩人進行選擇文獻時的傾向性較明顯，常會選擇與自己觀點一致的文獻要求在批判、評價的基礎(chǔ)上全面收集資料，要求避免傾向性對文獻的分析－只作定性總結(jié)，－較少對文獻的設(shè)計、研究方法、結(jié)果的科學性加以評論－對可能存在的偏倚沒有進行糾正－要求對文獻進行定性描述，－并進行定量綜合，例如適時進行Meta-分析特征是原始研究的前期準備系統(tǒng)綜述本身就是一個研究過程循證護理-14第五步

將系統(tǒng)評價簡約化，使證據(jù)易于傳播循證護理-14總結(jié)傳播證據(jù)四步驟：1．標注證據(jù)的等級或推薦意見2．將證據(jù)和信息簡約化，組織成簡潔易讀的形式：系統(tǒng)評價

經(jīng)過質(zhì)量評價

總結(jié)提煉結(jié)論

標注證據(jù)來源、等級

形成簡潔明了的循證資源[例如JBI最佳實踐信息（BestPracticeInformationSheet）70余篇]、證據(jù)總結(jié)(evidence-summary)1600余篇、照護指南匯編(Carebundles)1100余篇，每一個專題內(nèi)容只有2～3頁）

增加其可讀性、加快可傳播性3．詳細了解目標人群對證據(jù)的需求4．以最經(jīng)濟的方式傳遞證據(jù)和信息循證護理-14護理證據(jù)的水平和推薦分級（EBN，2009）推薦分級ABBC證據(jù)水平I級證據(jù)：－同質(zhì)性實驗性研究的系統(tǒng)評價（例如盲法進行分配的RCT）；－或具有較窄可信區(qū)間的一個或以上大樣本的實驗性研究；II級證據(jù)一項或多項小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實驗性研究（如：非隨機對照試驗）III級證據(jù)3a：隊列研究（有對照組）3b：病例對照研究3c：沒有對照組的觀察性研究IV級證據(jù)：專家意見，依據(jù)生理學基礎(chǔ)研究／公認準則循證護理-14構(gòu)建“臨床實踐指南”“臨床實踐指南（ClinicalPracticeGuideline,GPG）”是在循證實踐觀念下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護理實踐的形式。它由就某類護理干預(yù)措施的所作的多項系統(tǒng)評價進行提煉，形成對該干預(yù)措施有效性的明確、清晰、有依據(jù)的推薦意見例如“壓瘡護理的臨床實踐指南”；在形式上具有相當?shù)撵`活性，并允許專業(yè)上不同觀點的存在，同時其構(gòu)建過程以循證為方法論，更為嚴謹。循證護理-14構(gòu)建“集束化護理措施”集束化護理措施（CareBundles）由英國InstituteforHealthcareInitiatives首先提出將針對某類特定的護理問題的系列證據(jù)匯總，標注各項證據(jù)的等級，做出臨床護理實踐程序的指導(dǎo)性建議，例如針對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化照護措施(ventilatorbundle)

針對預(yù)防靜脈插管所致感染的靜脈管理集束化照護措施（centrallinebundle）

比臨床實踐指南更具有針對性、涉及的范圍窄，一般解決3～5個該領(lǐng)域的問題，故更簡潔、更直接、更具操作性，可為臨床護理實踐提供可靠的循證證據(jù)和流程參考循證護理-14第六步應(yīng)用證據(jù)循證護理-14證據(jù)應(yīng)用是最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)充分利用“臨床實踐指南”、“最佳實踐”等循證資源根據(jù)科學證據(jù)進行臨床決策和臨床變革促進證據(jù)的應(yīng)用，并動態(tài)監(jiān)測證據(jù)應(yīng)用后的效果KnowledgetoAction(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),SI--成功的護理實踐；E--證據(jù)；C--在何種情景下實施該護理措施，包括情景中的專業(yè)價值觀、主流文化、人際關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)方式、管理方法F--促進因素，包括改變護理人員的態(tài)度、習慣、技能、思維方式和工作方法等循證護理-14JBICOnNECT

--循證照護和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò)整合各種資源和工具的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，幫助衛(wèi)生保健人員以證據(jù)為基礎(chǔ)作出關(guān)于治療和護理措施決策；六個核心步驟(essentialsteps)

：（1）搜尋證據(jù) （2）評鑒證據(jù)（3）總結(jié)和傳播證據(jù) （4）引入證據(jù)（5）應(yīng)用證據(jù) （6）評價證據(jù)應(yīng)用的效果由一系列特定的“分支(node)”構(gòu)成:?急癥護理 ?老年護理?物理治療

?助產(chǎn)專業(yè)?職業(yè)治療 ?感染控制?癌癥護理 ?新生兒護理等等循證護理-14循證護理在國內(nèi)、外的發(fā)展循證護理-14國外“循證護理”發(fā)展狀況英國York大學1996年成立了全球第一個“循證護理中心”:

ProfNickyCullum

1998年《Evidence-basedNursing》期刊創(chuàng)刊；1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心成立： ProfAlanPearson全球30個“循證護理”分中心；CochraneNursingGrou