胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診療

1胃十二指腸潰瘍

急性穿孔

acuteperforationofgastroduodenalulcer2病因潰瘍病的反復(fù)發(fā)作過(guò)程破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維疤痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰瘍(后壁)幽門螺桿菌3病理十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年婦女的胃小彎。少數(shù)病人是潰瘍?cè)俅未┛?。后壁穿孔多為慢性，愈著性潰瘍。急性穿孔后胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔化學(xué)性腹膜炎數(shù)小時(shí)后細(xì)菌繁殖細(xì)菌性腹膜炎中毒性休克：細(xì)菌毒素被吸收4臨床表現(xiàn)1．較長(zhǎng)時(shí)間的潰瘍史，穿孔前有潰瘍加重，暴飲暴食、情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞等誘因。10％無(wú)潰瘍病史。2．突然刀割樣的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。3．惡心、嘔吐，休克征象。4．從化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎中間有一段腹痛的緩解期。55．卷曲臥位，板狀腹，腹膜刺激征。6．氣腹征，移動(dòng)性濁音（＋）。7．腸鳴音減弱或消失，腹脹，腸麻痹。8．X線游離氣體，腹穿有消化液，80％游離氣體。6診斷

潰瘍病史突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失X線檢查見(jiàn)有膈下游離氣體腹腔穿刺7診斷困難的原因：

①既往無(wú)典型潰瘍病史；②老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征不典型；③空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少；④后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；⑤身體很虛弱；⑥肥胖者；⑦起病后使用了止痛劑；⑧X線檢查無(wú)膈下游離氣體。

8鑒別診斷1.急性胰腺炎

左上腹痛，向腰背部放射，X線檢查無(wú)膈下游離氣體，血清淀粉酶超過(guò)500索氏單位。2.急性膽囊炎右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛和反跳痛，可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽(yáng)性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。3.急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒(méi)有氣腹。右下腹固定壓痛9

治療

一.非手術(shù)治療1.適應(yīng)征：①癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔。②腹膜炎已局限，無(wú)感染現(xiàn)象或休克。

102.非手術(shù)治療分成二階段進(jìn)行：A第一階段：從穿孔到穿孔閉合，約1～2日，止痛，糾正生理功能紊亂，防止胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏，進(jìn)而促進(jìn)穿孔閉合，以胃腸減壓，輸液，抗感染。

①半臥位②持續(xù)胃腸減壓；

③針刺；④輸液，維持水電酸鹼紊亂；

⑤抗菌素；⑥腹腔穿刺抽液注入抗菌素。

如治療6～8小時(shí)癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)手術(shù)治療，如一般情況均有好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)入第二階段的治療。

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約一周，穿孔閉合以后，治療的重點(diǎn)是清除

腹腔內(nèi)感染和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

①停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)；

②輸液；

③制酸刑治療；

④抗菌素。B.第二階段：12

①腹痛消失或僅留潰瘍本身的癥狀；

②壓痛、肌緊張消失或僅右上腹有輕

微的壓痛；

③食欲恢復(fù)，大便正常；

④體溫、WBC正常。

3.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：13二.手術(shù)治療凡不合適非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。適應(yīng)：①有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔）②有二個(gè)以上手術(shù)適應(yīng)征同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)指征應(yīng)放寬；③局限性腹膜炎，如治療6～8小時(shí)觀察中癥狀加重者。

14手術(shù)分成穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)1．單純穿孔縫合術(shù)：

①一般在情況差時(shí)進(jìn)行；

②時(shí)間>24小時(shí)，腹腔感染重。

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，

但2/3人因潰瘍未愈而二次手術(shù)。15

2．徹底的潰瘍手術(shù)：

適應(yīng)：病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)；對(duì)十二指腸穿孔者包括：

①迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除術(shù)；

②縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷＋胃空腸吻合術(shù)；

③縫合穿孔后高選迷切。16總治療的原則：

凡是沒(méi)有施行手術(shù)的必要、用非手術(shù)方法可以治愈者，優(yōu)先考慮非手術(shù)方法；

凡復(fù)雜性潰瘍穿孔需手術(shù)者，則優(yōu)先考慮胃大部切除術(shù)；

凡