心力衰竭課件

心力衰竭首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科萬(wàn)云高心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭（Heartfailure）概念：是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少不能滿足組織代謝需要的一種綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血（被動(dòng)性充血）及組織血液灌注不足為主要特征，又稱為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）。心力衰竭2心功能不全或心功能障礙(cardiacdysfunction)理論上是一個(gè)更廣泛的概念，包括經(jīng)檢查如超聲心動(dòng)圖等提示心臟收縮或舒張功能已不正常（EF↓；CO↓），而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的階段，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全。心力衰竭2病因(一)基本病因心肌負(fù)荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）心力衰竭2二、誘因：⒈感染：⒉心律失常：⒊水電解質(zhì)紊亂：⒋體力過勞、情緒激動(dòng)、妊娠、分娩、環(huán)境氣候的急劇變化等。⒌治療不當(dāng)：⒍原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。盒牧λソ?

心力衰竭的臨床類型㈠、按心力衰竭發(fā)展的速度可分為：急性心力衰竭：以急性左心衰為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。慢性心力衰竭：此型居多，經(jīng)過慢性長(zhǎng)期的代償而發(fā)生。心力衰竭2㈡、按心力衰竭發(fā)生的部位分型：

左心衰竭：其特征為肺循環(huán)淤血右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭：一般左心衰竭在前，因?yàn)榇蟛糠质紫惹址缸笮摹蝿?dòng)脈壓↑→右心負(fù)荷加重→右心衰→全心衰。左房衰竭：RHD單純MS。心力衰竭2㈢、按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變可分為：（病理生理的不同）收縮性心力衰竭：此為典型的心衰。因心臟收縮功能障礙→收縮期排空能力減弱→心力衰竭。其特點(diǎn)：VEDV↑→心腔擴(kuò)大→VESV↑→EF↓。心力衰竭2舒張性心力衰竭：

心肌缺血時(shí)，心肌肌漿網(wǎng)攝取Ca2+能力↓，心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+水平↓→舒張期心室主動(dòng)松弛能力受損；心肌肥厚、心肌僵硬度↑、心肌纖維化→舒張期心肌擴(kuò)張能力↓→心室順應(yīng)性↓→心室在舒張期的充盈受損→心室壓力－容量曲線向左上方移位（即在任何特定的舒張末期壓時(shí)，心室末期容量小于正常人）→心搏量↓→LVEDP↑→心衰，但EF正常。單純舒張性心力衰竭見于，高血壓、冠心病的某一階段、IHSS等。一般舒張性心力衰竭在前，收縮性心力衰竭在后。心力衰竭2㈣、按心排血量絕對(duì)和相對(duì)不足可分為：

低心排血量心力衰竭：此為CO的絕對(duì)降低。高心排血量心力衰竭：雖與正常人比CO↑，但對(duì)其本人講，仍不能滿足機(jī)體代謝的需要（如甲亢、貧血、A－V瘺）。心力衰竭2㈤、按癥狀的有無(wú)可分為：

無(wú)癥狀性心力衰竭：左室已有功能不全、EF＜50%，而無(wú)心衰癥狀。心力衰竭21928年[NYHA]分級(jí)、[AHA]1994年修訂。

Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)無(wú)不適，輕于日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。

Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息亦有癥狀，任何體力活動(dòng)后加重不適。[AHA]1994年修訂時(shí)，采用并行的兩種分級(jí)方案。第一種即上述的四級(jí)方案，第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)：

A級(jí)：無(wú)心血管疾病的證據(jù)

B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)心力衰竭22001年11－12月ACC/AHA制訂成人慢性心力衰竭的評(píng)估和治療指南中提出新的心力衰竭分級(jí)方案：即ABCD級(jí)：

A級(jí)：認(rèn)為有發(fā)展為心力衰竭的高危病人，但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)的損害。

B級(jí)：病人有心臟結(jié)構(gòu)的損害，但無(wú)心力衰竭的癥狀。

C級(jí)：病人有基本心臟結(jié)構(gòu)的損害，過去或現(xiàn)在有心力衰竭的癥狀。

D級(jí)：疾病的終末階段，需要特殊的治療方案，如機(jī)械輔助循環(huán)、持續(xù)的增強(qiáng)心肌收縮力的灌注、心臟移植或臨終關(guān)懷的病人。A、B級(jí)：相當(dāng)于[NYHA]分級(jí)的Ⅰ級(jí)。心力衰竭2泵衰竭(Pumpfailure)：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。按Killip分級(jí)法可分為：（以臨床癥狀和體征來判斷）Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭Ⅱ級(jí)：輕→中度心力衰竭，心尖部舒張期奔馬律（第三心音）、肺野50%以下濕性羅音。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭，肺野50%以上濕性羅音或出現(xiàn)肺水腫。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克。心力衰竭2

改良Forrester分型（根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果分型）：

Ⅰ型：PCWP≤2.4Kpa(18mmHg)，CI≥2.2L/min·m2，臨床無(wú)肺淤血及周圍組織灌注不足。Ⅱ型：PCWP＞2.4Kpa(18mmHg)，CI≥2.2L/min·m2，臨床有肺淤血及周圍組織灌注不足。Ⅲ型：PCWP≤2.4Kpa(18mmHg)，CI＜2.2L/min·m2，臨床無(wú)肺淤血，有低血壓及周圍組織灌注不足。ⅢA：右室舒張末壓（右房壓）＜0.66Kpa(5mmHg)為絕對(duì)或相對(duì)血容量不足。ⅢB：右室舒張末壓（右房壓）＞1.33Kpa(10mmHg)為右室梗死。

心力衰竭2慢性充血性心力衰竭(Croniccongestiveheartfailure)流行病學(xué)：臨床表現(xiàn)：（癥狀和體征）

癥狀：

一、左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血心排血量降低的綜合征

㈠、肺循環(huán)淤血為主的癥狀：主要為呼吸困難，按其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘、急性肺水腫。心力衰竭2⒈呼吸困難：

勞力性呼吸困難：

端坐呼吸：

陣發(fā)性夜間呼吸困難：。

心源性哮喘：

急性肺水腫：心力衰竭2臨床表現(xiàn)左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰心力衰竭2臨床表現(xiàn)左心

體征：心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音心力衰竭2⒉咳嗽、咳痰、咳血：咳嗽、咳痰是肺泡、支氣管粘膜淤血所致。開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色、漿液性、泡沫狀痰為其特點(diǎn)。有時(shí)痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性肺淤血肺靜脈壓增高→肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)枝，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咳血。㈡、心排血量降低為主的癥狀：（CO↓→組織血液灌注不足）疲乏無(wú)力：骨骼肌血液灌注不足頭昏失眠：腦血液灌注不足蒼白：皮膚血管收縮少尿、腎功能損害：長(zhǎng)期慢性腎血流減少→少尿、Cre、BUN↑。心悸：CO↓→反射性交感神經(jīng)激活→HR↑心動(dòng)過速。血壓↓：CO↓↓或急劇↓而外周血管又無(wú)代償性收縮或心源性休克。脈壓↓：慢性心衰時(shí)，CO↓常伴外周小動(dòng)脈阻力↑→SBP↓,DBP↑→脈壓↓。心力衰竭2體征：⒈動(dòng)脈血壓一般正常，但脈壓↓。⒉肺部濕性羅音：由于PCWP↑→液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)肺部濕性羅音。多為雙側(cè)。隨著病情的發(fā)展，肺部濕性羅音可從局限肺底→全肺；如患者取側(cè)位，則下垂的一側(cè)羅音較多。若為單側(cè)，多為右側(cè)；若為左側(cè)，應(yīng)考濾肺栓塞的可能。伴支氣管痙攣時(shí)，可有哮鳴音或干性羅音。⒊心臟體征：①、心臟增大；②、原有心臟病的體征；③、P2↑、心尖部舒張期奔馬律。二、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的綜合征，靜脈過度充盈、壓力↑、各臟器淤血水腫。㈠、癥狀：⒈消化道癥狀：胃腸道、肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。⒉腎淤血→少尿、夜尿↑及腎功能損害。心力衰竭2

⒊勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在；單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有呼吸困難。㈡、體征：⑴、水腫：由于鈉、水潴留，靜脈淤血而毛細(xì)血管壓增高所致。鈉、水潴留、靜脈淤血決定于水腫的程度；毛細(xì)血管壓增高決定于水腫的部位。其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可凹性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于全心衰，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)多見（因?yàn)橛曳戊o脈壓＞左肺靜脈壓；右肺容量＞左肺；右肺表面濾出面積＞左肺；膈下肝淤血有關(guān)）。若為左側(cè)，提示肺栓塞。心衰好轉(zhuǎn)多吸收，葉間積液可持續(xù)存在。⑵、頸靜脈征：坐位、半坐位時(shí)，頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸返流征（+），壓迫肝和上腹部，靜脈回流↑所致。更具特征性。心力衰竭2⑶、肝大：肝因淤血腫大伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致肝細(xì)胞缺氧壞死、心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、大量腹水。⑷、心臟體征：右心衰時(shí)可因顯著右心增大→TI，三尖瓣區(qū)可聞及BSM，吸氣時(shí)↑；L3－4右心舒張期奔馬律。三、全心衰：

左、右心衰均存在。右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)，右心排血量減少，因此，陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕，左心衰的表現(xiàn)主要為CO↓的癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查⒈心影大小及外形⒉肺淤血的程度：早期肺靜脈壓↑，肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多，與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺；肺動(dòng)脈壓增高→右下肺動(dòng)脈增寬；間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線（肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)）；急性肺泡性肺水腫，肺門成蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。心力衰竭2臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征心力衰竭2臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰心力衰竭2二、鑒別診斷⒈支氣管哮喘：夜間呼吸困難，不一定強(qiáng)迫坐起，咳痰后可緩解；多見于青少年、有過敏史。⒉心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻，同樣可以引起肝大、下肢水腫等，UCG可明確診斷。⒊肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰鑒別：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。心力衰竭2治療

隨著對(duì)充血性心力衰竭的病理生理、生化、分子生物學(xué)深入了解，導(dǎo)致心衰治療決策的改變。

第一階段（1948～1968）：強(qiáng)心、利尿；強(qiáng)心甙正性肌力藥物、Af時(shí)減慢心室率、利尿劑降低前負(fù)荷。第二階段（1968～1978）：血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，降低后負(fù)荷增加CO，提高存活率，但在慢性長(zhǎng)期心衰治療中并未證實(shí)有效，且可增加并發(fā)癥和死亡率，與其激活神經(jīng)內(nèi)分泌活性有關(guān)，特別是RAS。心力衰竭2

第三階段（1978～1988）：非洋地黃類正性肌力藥物、?受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑、腺苷磷酸環(huán)化酶激活劑。第四階段（1988以后）：維護(hù)衰竭的心臟，ACEI、?受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)、RAS活性、提高存活率。第五階段：糾正心肌的異常，修飾衰竭心肌基因表達(dá)是未來心衰治療的方向。心力衰竭2CHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡心力衰竭2治療CHF治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率心力衰竭2三套車負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＝加速（擴(kuò)血管藥物）心力衰竭2心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動(dòng)力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化心力衰竭2一、治療原則和目的：近期目標(biāo)：通過減輕心臟工作負(fù)荷，調(diào)整控制心臟做功的因素，迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，提高心搏量，減輕體、肺循環(huán)淤血。目前主要藥物治療使用正性收縮能藥物，增加心肌收縮力，提高心搏量；利尿劑，排出體內(nèi)過多的水，鈉，同時(shí)減輕體、肺循環(huán)淤血；血管擴(kuò)張劑，減輕心臟前、后負(fù)荷，提高左心搏出量，減輕肺淤血，改善臨床癥狀。心力衰竭2遠(yuǎn)期目標(biāo)：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，抑制過度的神經(jīng)內(nèi)分泌因素的激活，減輕心臟重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率，提高患者的生存率。應(yīng)采取綜合治療措施，包括病因治療、調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制、減少其負(fù)面效應(yīng),如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活。心力衰竭2二、治療方法：㈠病因治療⒈基本病因治療：控制高血壓；藥物、介入、手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；慢性心臟瓣膜?。瓝Q瓣、先天性畸形的糾治手術(shù)；治療甲亢等。

⒉消除誘因：抗感染；糾正水、電解質(zhì)平衡；治療心房纖顫的快心室率；誘發(fā)心力衰竭的貧血、甲亢等。心力衰竭2㈡、減輕心臟負(fù)荷

⒈休息：可使全身肌肉、器官需要的血流量↓，腎臟的血流量↑，有利于水、鈉的排出，消除水腫；休息可使HR↓，冠脈血流量↑，有利于心功能的改善。心功能Ⅱ級(jí)：限制強(qiáng)體力活動(dòng)心功能Ⅲ級(jí)：日常生活可自理心功能Ⅳ級(jí)：完全臥床。但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞同時(shí)也使消化功能減退，肌肉萎縮，應(yīng)幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。心力衰竭2⒉控制鈉鹽的攝入：心力衰竭的患者血容量增加、體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽的攝入，有利于消除水腫。但強(qiáng)效排鈉利尿而過分限鹽，會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥。正常成年人：10g（中號(hào)牙膏蓋裝平食鹽約1g）心功能Ⅱ級(jí)：2g（Nacl5g）心功能Ⅲ級(jí)：1g（Nacl2.5g）心功能Ⅳ級(jí)：＜0.4g（Nacl1g）水分：限鈉一般可不限水，1.5～2L/日，夏天2～3L/日。重度心力衰竭的患者要限水，尤其稀釋性低鈉，要限水。心力衰竭2⒊利尿劑的應(yīng)用

急性左心衰多選用快速、強(qiáng)效利尿劑靜脈注射；

慢性充血性心衰多選用噻嗪類利尿劑口服治療，并常會(huì)用留鉀利尿劑以降低血鉀和提高利尿效果；頑固性心衰水腫常合并使用作用于不同部位的利尿劑，并以大劑量、低頻度給藥方法，較小劑量多次給藥更有效且不易產(chǎn)生耐藥。長(zhǎng)期使用利尿劑治療慢性充血性心衰以間歇給藥為宜以減少抗利尿反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂。心力衰竭2

利尿劑的種類很多，按其作用部位不同可分為4類：Ⅰ近曲小管（碳酸酐酶抑制劑）Ⅱ髓質(zhì)稀釋段（髓袢性利尿劑）Ⅲ皮質(zhì)稀釋段（噻嗪類利尿劑）Ⅳ遠(yuǎn)曲小管和集合管（保鉀利尿劑）

⑴、主要作用于遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)稀釋段的利尿劑：抑制該段腎小管對(duì)氯化物、鈉及水的重吸收從而促進(jìn)腎、腦對(duì)氯化鈉的重吸收。此類藥物包括噻嗪類及類似噻嗪類，屬中等強(qiáng)度利尿劑。

氫氯噻嗪（hydrochlothiazide，HCT，雙氫克尿噻）輕度心衰可選用，25-50mg/d，最大劑量75～100mg/d可單用或與其他作用于不同部位的利尿劑合用，大劑量時(shí)需要補(bǔ)鉀。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄引起高尿酸血癥、干擾糖及膽固醇代謝。心力衰竭2

B.主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部的利尿劑，屬?gòu)?qiáng)利尿劑

呋噻米（furosemide，速尿）該藥抑制了亨利氏袢升支及遠(yuǎn)曲小管鈉、氯的重吸收，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排出。（排氯大于排鈉）。擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管增加腎血流，腎衰時(shí)亦有作用，適用于噻嗪類無(wú)效的病例。其利尿作用迅速而強(qiáng)，相對(duì)短暫，自胃腸道吸收，但不完全，。低血鉀是這類利尿劑的副作用，必須注意補(bǔ)鉀。心力衰竭2C.主要作用于遠(yuǎn)曲小管末端及集合管皮質(zhì)部的利尿劑。本類藥屬潴鉀利尿劑，低效利尿劑。本類藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)其利尿降壓作用弱而慢，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑合用，能顯著增強(qiáng)各自的利尿作用，減輕不良反應(yīng)。

氨苯蝶啶（triamterene）：心力衰竭2抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉、氯排泄而利尿，對(duì)鉀離子有潴留作用氨體舒通（antisterone）：

與醛固酮有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，兩者在遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段起競(jìng)爭(zhēng)作用，從而干擾醛固酮鈉重吸收的促進(jìn)作用，促進(jìn)鈉和氯的排出而產(chǎn)生利尿，Na+-K+交換機(jī)制受抑制，鉀的排出減少，故為潴鉀利尿劑?？诜?天左右起作用，3-4天呈現(xiàn)最大利尿效果，停藥后仍可持續(xù)5-6天。主要在肝臟內(nèi)滅活。每日40-120mg,分1-2次口服。阿米洛利(amiloride)作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng)而保鉀作用較弱，一般與排鉀利尿劑合用，用于輕度心衰，5～10mg每日2次。心力衰竭2⒋血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用通過選擇性擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈（阻力血管）減低心臟后負(fù)荷，提高心搏出量，同時(shí)使左室充盈壓和肺毛壓降低；擴(kuò)張小靜脈（容量血管）減輕心臟前負(fù)荷使左室充盈壓和肺毛壓下降改善肺淤血，聯(lián)合使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑即可提高心臟搏出量改善周圍組織血液灌注又減輕了肺淤血。血管擴(kuò)張劑通過減低室壁張力，降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。使用小靜脈擴(kuò)張劑時(shí)需避免心室充盈壓過度下降引起的心率加快和動(dòng)脈血壓下降；使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)避免血壓過度下降的不利影響。一般心功能愈差，血管擴(kuò)張劑的有利血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)愈明顯，即心輸出量明顯增加，左室充盈壓明顯下降而不伴血壓明顯減低和心率增快。因BP=CO×SVR，當(dāng)CO增加和SVR降低相等時(shí)，血壓可無(wú)變化。用藥后若出現(xiàn)血壓下降則應(yīng)減少藥量或停藥。心力衰竭2

血管擴(kuò)張劑效應(yīng)取決于劑量，小劑量時(shí)CO↑，PCWP↓，BP無(wú)變化；給藥劑量增加或速度加快，CO進(jìn)一步增加，PCWP進(jìn)一步下降，血壓開始下降；大劑量時(shí)三者均可降低。臨床使用時(shí)應(yīng)使PCWP保持在15-18mmHg，SBP>100mmHg。

常用血管擴(kuò)張劑按主要作用部位可分為三類（1）靜脈擴(kuò)張為主，（2）動(dòng)脈擴(kuò)張為主，（3）小動(dòng)脈小靜脈均擴(kuò)張。心力衰竭2藥效學(xué)效應(yīng)如圖

svA+VA

正常

V

心衰

LVFP

A=小動(dòng)脈擴(kuò)張劑

V=小靜脈擴(kuò)張劑

A+V=動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑心衰者使用血管擴(kuò)張劑藥效表現(xiàn)如圖示。作用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑主要提高心搏出量，箭頭指向上方伴輕度向左。作用小靜脈擴(kuò)張劑主要降低左室充盈壓箭頭指向左方。作用動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，同時(shí)提高心搏出量和降低左室充盈壓，箭頭指向上方和左方。心力衰竭2血管擴(kuò)張劑的種類和作用部位類型藥物作用部位阻力血管（小動(dòng)脈）容量血管（小靜脈）直接血管擴(kuò)張劑硝酸甘油++++硝酸異山梨醇++++肼苯達(dá)嗪+++

硝普鈉++++++α受體阻滯劑酚妥拉明++++哌唑嗪、壓寧啶+++ACEI卡托普利++++依那普+++++鈣離子拮抗劑硝苯地平++++氨氯地平++++心力衰竭2

血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用：

心衰以肺淤血為主時(shí)，首選以靜脈擴(kuò)張為主的藥物；以低排出量為主時(shí)首選以小動(dòng)脈擴(kuò)張為主的藥物，二者兼有時(shí)首選動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張劑或聯(lián)合使用小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張劑。靜脈注射血管擴(kuò)張劑主要用于治療急性心衰和血流動(dòng)力學(xué)急性惡化的患者；長(zhǎng)期使用治療慢性心衰，除ACEI及AⅡ-A外，其他類型的藥物均可激活RAS致體液潴留產(chǎn)生不同程度的耐藥反應(yīng)，有的藥物還可致低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，預(yù)防血壓急劇下降和心率加快。心力衰竭2㈢、增加心排血量

⒈強(qiáng)心甙類

強(qiáng)心甙系由特異苷元和糖結(jié)合而成的苷類藥物。強(qiáng)心甙種類很多，臨床常用的有地高辛、洋地黃毒甙、去乙酰毛花甙（西地蘭）和毒毛旋花子甙K。洋地黃類用于治療心衰已有200年的歷史近20年才有較大系列前瞻性、對(duì)照的臨床試驗(yàn)報(bào)告。與對(duì)照組比較地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，增加心排血量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但觀察終期生存率二組間無(wú)差異。心力衰竭2⑴、藥理作用①正性肌力作用：治療劑量時(shí)具有正性肌力作用，本品選擇性地與心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+-Ca2+交換趨于活躍，使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多；肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲(chǔ)量亦增多，心肌興奮時(shí)，有較多的Ca2+釋放；心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動(dòng)心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。②負(fù)性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率、延緩房室傳導(dǎo)。此外，小劑量時(shí)提高竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，可增強(qiáng)其減慢心率作用。由于其負(fù)性頻率作用，使舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于增加心肌血供；大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。③心臟電生理作用：通過對(duì)心肌電活動(dòng)的直接作用和對(duì)迷走神經(jīng)的直接作用，降低竇房結(jié)自律性；提高浦肯野氏纖維自律性；減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)其有效不應(yīng)期，導(dǎo)致房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)增加，可減慢心房纖顫或心房撲動(dòng)的心室率；由于本藥縮短心房有效不應(yīng)期，當(dāng)用于房性心動(dòng)過速和房撲時(shí)，可能導(dǎo)致心房率的加速和心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫；縮短浦肯野氏纖維有效不應(yīng)期。心力衰竭2④強(qiáng)心甙的心外作用：中毒量的強(qiáng)心甙可致中樞神經(jīng)興奮，頭痛、頭暈、疲倦和嗜睡，有時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)痛，面部下1/3區(qū)痛，表現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛。因興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而致嘔吐，嚴(yán)重者甚至引發(fā)行為異常和精神癥狀，尤其易發(fā)生于動(dòng)脈硬化癥的老人，如定向困難、失語(yǔ)、幻覺和譫妄等。由于強(qiáng)心甙影響視神經(jīng)功能，甚至引發(fā)球后視神經(jīng)炎而發(fā)生視神經(jīng)障礙，如視力模糊、復(fù)視及色視（黃視或綠視癥）。中毒量強(qiáng)心甙對(duì)中樞交感神經(jīng)的興奮致使交感神經(jīng)張力過高，是強(qiáng)心甙誘發(fā)心律失常的神經(jīng)性因素。強(qiáng)心甙對(duì)人的動(dòng)脈和靜脈有直接收縮作用是強(qiáng)心甙對(duì)血管的直接作用。⑤地高辛治療濃度為0.5～2.5ng/ml；交叉濃度為2～3ng/ml；中毒濃度為＞3ng/ml。⑥中毒濃度強(qiáng)心甙的電生理影響是由于強(qiáng)心甙明顯抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶，使〔Na+〕i積聚增高，〔K+〕i明顯降低，致使心肌細(xì)胞膜最大舒張電位降低，自律性增高，心肌、浦氏纖維興奮下降，房室結(jié)、浦氏纖維以及心肌傳導(dǎo)速度延緩，呈現(xiàn)不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。中毒量強(qiáng)心甙還可使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度過高，Ca2+呈超負(fù)荷狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+貯庫(kù)振蕩性地釋出和再攝取Ca2+，同時(shí)細(xì)胞膜對(duì)Na+通透性增高，激發(fā)短暫的內(nèi)向電流，心肌細(xì)胞膜出現(xiàn)遲后去極化，引起心肌觸發(fā)活動(dòng)，這是中毒量強(qiáng)心甙誘發(fā)心律失常的機(jī)制之一。心力衰竭2⑵、適應(yīng)癥①用于急性和慢性心功能不全。對(duì)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的心功能不全療效良好,尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心肌外機(jī)械因素所致心功能不全療效差；對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差；②用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。強(qiáng)心甙的分類及作用時(shí)間比較類別藥物給藥途徑顯效時(shí)間達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間效應(yīng)消失時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）（日）慢效洋地黃毒甙口服46-1214-21（0.1mg/片）中效地高辛口服1-24-63-6（0.25mg/片）速效西地蘭靜脈注射10-30分1-23-6毒毛K靜脈注射5-10分0.5-23心力衰竭2⑶、不良反應(yīng)：（1）常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無(wú)力、軟弱。（2）少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂。（3）罕見的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛及皮疹、尋麻疹（過敏反應(yīng)）。（4）在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，心律失常最重要，最常見者為室性早搏，約占心臟反應(yīng)的33%。其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速、竇性停搏、心室顫動(dòng)等。兒童中心律失常比其他反應(yīng)多見，但室性心律失常比成人少見。新生兒可有P－R間期延長(zhǎng)。心力衰竭2⑷、洋地黃類過量及毒性反應(yīng)的處理

輕度中毒者，停用本品及利尿劑治療，如有低鉀血癥而腎功能尚好，可以給鉀鹽。

心律失常者可用：①氯化鉀靜脈滴注，對(duì)消除異位心律往往有效。②苯妥英納，該藥能與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)奪Na－K－ATP酶，因而有解毒效應(yīng)。成人用100－200mg加注射用水20ml緩慢注射；如情況不緊急，也可口服，每次0.1mg，每日3－4次。

心力衰竭2⑷、洋地黃類過量及毒性反應(yīng)的處理

（心律失常）③利多卡因，對(duì)消除室性心律失常有效。成人用50－100mg加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。④阿托品，對(duì)緩慢性心律失常者可用。成人用0.5～2mg皮下或靜脈注射⑤心動(dòng)過緩或完全性房室傳導(dǎo)阻滯有發(fā)生阿斯綜合癥的可能時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器；異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心率。心力衰竭2⑷、洋地黃類過量及毒性反應(yīng)的處理

（心律失常）⑥依地酸鈣納(CalciumDisodiumEdetate)，以其與鈣螯合的作用，也可用于治療洋地黃所致的心律失常。⑦對(duì)可能有生命危險(xiǎn)的洋地黃中毒可經(jīng)膜濾器靜脈給與地高辛免疫Fab片段，每40mg地高辛免疫Fab片段，大約結(jié)合0.6mg地高辛或洋地黃毒甙。心力衰竭2⒉非洋地黃類正性肌力藥

主要為環(huán)核苷酸（CAMP）依賴性正性收縮藥物，可分為β受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺；多巴胺）磷酸二酯酶抑制劑心力衰竭2β受體激動(dòng)劑β受體激動(dòng)劑主要有多巴酚丁胺和多巴胺，二者的正性肌力作用強(qiáng)度相近，均為強(qiáng)效、速效藥物。適于短期靜脈注射治療急性心功能衰竭和慢性充血性心衰急性血流動(dòng)力學(xué)惡化者。長(zhǎng)期使用β受體激動(dòng)劑療效難以維持，癥狀及運(yùn)動(dòng)耐受亦無(wú)改善，且用于長(zhǎng)期心肌細(xì)胞鈣質(zhì)負(fù)荷過重，產(chǎn)生心肌毒性作用，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后不利。故不適宜長(zhǎng)期治療慢性充血性心衰。心力衰竭2多巴酚丁胺多巴酚丁胺與心肌細(xì)胞膜β受體結(jié)合，催化ATP生成CAMP，促進(jìn)Ca2+經(jīng)L型鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，提高心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，增加心肌收縮力。多巴酚丁胺是異丙腎上腺素衍生物，為人工合成的兒茶酚胺類藥物，興奮β1受體作用強(qiáng)，同時(shí)有較弱的β2和α受體興奮作用，其正性肌力作用大于正性頻率作用，并具有周圍血管和肺血管的擴(kuò)張作用。心力衰竭2多巴酚丁胺小劑量2.5-10ug/(kg.min)可提高心衰患者心肌收縮力，增加心輸出量伴左室充盈壓和肺毛壓和周圍血管阻力的降低，使擴(kuò)大的心腔縮小，室壁張力下降，強(qiáng)心同時(shí)不伴心肌耗氧增加；大劑量>15-20ug/(kg.min)可使心率加快。本藥僅供靜脈注射，經(jīng)肝代謝，消除半衰期2-3分鐘。靜脈輸注以2.5-5ug/(kg.min)為宜，輸注過快或劑量過大，可使部分患者血壓升高、心率加快及出現(xiàn)室性早搏，對(duì)原有高血壓和嚴(yán)重低血壓者慎用。持續(xù)靜滴>72小時(shí)易產(chǎn)生耐藥。適應(yīng)證為各種原因的急性心衰，也可用于急性心梗泵衰竭和急性肺心病肺動(dòng)脈高壓者。心力衰竭2多巴胺（dopamine）：系去甲腎上腺素體內(nèi)生物化學(xué)合成的前體，具有興奮a，?受體及多巴胺受體的作用。低濃度（1-2ug/kg/min）選擇性興奮多巴胺1（D1）受體，主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流加速，腎小球?yàn)V過率增加，產(chǎn)生一定利尿效應(yīng)；中等濃度（2-10ug/kg/min）進(jìn)而興奮?1受體，增加心機(jī)收縮力和心輸出量，并降低外周血管阻力，然左室充盈壓和心率并不受影響。心力衰竭2多巴胺（dopamine）：高濃度（>10ug/kg/min）則興奮a受體在提高心輸出量同時(shí)，引起動(dòng)、靜脈收縮，外周血管阻力增高，靜脈回流量增加，左室充盈壓上升伴心率加快。給藥速度增至20ug/kg/min，且長(zhǎng)時(shí)間靜注，可因外周血管強(qiáng)烈收縮而致肢端壞疽。本品經(jīng)尿排泄，清除半衰期僅3-5分鐘。主要用于頑固性心力衰竭和發(fā)生于心臟手術(shù)時(shí)及術(shù)后的急性心力衰竭。心力衰竭2多巴酚丁胺增加心率和周圍血管收縮作用均較弱，治療心衰優(yōu)于多巴胺。心力衰竭2磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）:系雙吡啶類藥物，是化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用異于強(qiáng)心甙和兒茶酚胺類的正性肌力藥物。常用制劑有氨力農(nóng)（Amrinone）和米力農(nóng)（Milrinone）。心力衰竭2磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）:藥理作用：可能是抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上CAMP-PDE使CAMP降解減少，心肌內(nèi)CAMP增加，心肌細(xì)胞對(duì)鈣離子的攝取及Ca++進(jìn)入收縮蛋白的速率提高而產(chǎn)生正性肌力作用。血管平滑肌內(nèi)cAMP增加細(xì)胞膜Na+--K+ATP酶活性增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)Na+-Ca+交換，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca+水平，產(chǎn)生外周血管擴(kuò)張。心力衰竭2

本類藥屬?gòu)?qiáng)效、速效強(qiáng)心藥，同時(shí)兼具周圍血管和肺血管擴(kuò)張作用，適于短期靜脈注射治療急性心衰和慢性充血性心衰急性發(fā)作。由于本類藥物有輕度促房室傳導(dǎo)作用。可使房顫者心室率增快。治療效應(yīng)是提高心輸出量，降低心室充盈壓，一般不伴明顯的心率加快和動(dòng)脈血壓下降。血管擴(kuò)張作用有助于改善心室功能、降低心肌耗氧改善臨床癥狀。長(zhǎng)期口服療效欠佳，不良反應(yīng)增大，PROMISE實(shí)驗(yàn)顯示口服米力農(nóng)使心衰者死亡率增加。心衰伴房顫時(shí)宜先予洋地黃減慢心室率再予PDEI。本類藥長(zhǎng)期使用可能引起血小板減少和胃腸反應(yīng)，用量過大可致心率加快、血壓下降和室性心律失常，僅適于短期靜脈注射治療急性心衰。氨力農(nóng)靜脈注射負(fù)荷量0.75mg/kg，2-3分鐘內(nèi)注入，后靜點(diǎn)維持5-10ug/(kg.min)，每日總量不宜>10mg/kg，療程以7-10天為宜，口服制劑已基本停用。心力衰竭2㈣、抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用

⒈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI的作用機(jī)理大致可分為三部分：A.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)B.作用于激肽酶-激肽系統(tǒng)C.抗氧化和抗自由基損傷作用，心力衰竭2A.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS）減少AngⅡ的生成：（1）使血管舒張，對(duì)動(dòng)、靜脈均有舒張作用，降低心臟的前后負(fù)荷，故能降低全身的外周血管阻力，降低血壓。舒張大的心腦血管，增加血管順應(yīng)性，降低心腦血管阻力，增加心腦血流量。擴(kuò)張腎臟的出球小動(dòng)脈，降低腎小球?yàn)V過壓，增加腎血流量，阻止腎功能的惡化，減輕蛋白尿，不影響或可稍增加腎小球的濾過率；（2）抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；（3）減少醛固酮和內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)的生成或釋放，促進(jìn)鈉和水的排出；（4）減弱或可逆轉(zhuǎn)對(duì)心血管的促肥大和增生作用。以上均有利于緩解心力衰竭、改善心室和心血管的重構(gòu)，從而對(duì)血管、心、腦及腎臟均有保護(hù)作用。B.作用于激肽酶-激肽系統(tǒng)（Kallikrein-Kininsystem,KKS）阻止緩激肽的降解，從而增強(qiáng)緩激肽的作用。（血管擴(kuò)張作用）C.抗氧化和抗自由基損傷作用，從而對(duì)抗自由基對(duì)心臟和血管的損傷作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)，可將ACEI分為三類：（1）含巰基化合物；（2）含雙羧基化合物；（3）含次磷酸基化合物。各種ACEI具有共同的基本作用，即與ACE活性部位的Zn2+結(jié)合，使酶失活。一般而言，含羧基和次磷酸基的ACEI比含巰基者與酶的結(jié)合更牢固，故作用較強(qiáng)較持久

心力衰竭2臨床應(yīng)用的ACEI分類表（表2）名稱化學(xué)基前藥F(%)Tmax(h)T1/2

清除途徑臨床常用劑量含巰基類卡托普利-SH-空腹7512腎初始：12.5-25mg,餐后30-40極量：150mg/d含羧基類依那普利-COOR+601前體1.3腎2.5-40mg/d依那普利酸11培多普利-COOR+65-9511.5-3腎2-8mg/d西拉普利+3-4(活性物)Ⅰ相1.5腎1-5mg/dⅡ相50含次磷酸基類福辛普利-POOR+311.5肝、腎5-80mg/d⒉抗醛固酮制劑的應(yīng)用螺內(nèi)酯20mg/天，利于緩解心力衰竭、抑制心室和心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。心力衰竭2心力衰竭2心力衰竭2ELITEII:PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復(fù)蘇存活概率0100200400300500600700Follow-up(days)p=0.16p=0.08p=0.18卡托普利氯沙坦1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.201.00.80.60.40.20試驗(yàn)?zāi)康?

氯沙坦優(yōu)于卡托普利主要終點(diǎn):

所有原因死亡率次要終點(diǎn):

猝死;所有原因和因CHF住院率隨機(jī)分組: 3152例ACE-I受益患者

>65歲,NYHAII-IV,EF<40% 氯沙坦;50mgqd(n=1578)

卡托普利;50mgtid(n=1574)隨訪:

直到510例死亡氯沙坦在降低總死亡率或心源性猝死方面的療效相同于卡托普利心力衰竭2

研究回顧5010例患者

18歲;EF<40%;NYHAII–IV利尿劑(85%),地高辛(67%),-阻滯劑(35%)

ACE抑制劑(93%)纈沙坦

40mgbid調(diào)整至

160mgbid隨機(jī)分組接受基礎(chǔ)治療安慰劑心力衰竭2代文

降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無(wú)事件概率

(%)13.2%

危險(xiǎn)降低**心力衰竭2代文降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無(wú)事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185安慰劑n=18144%

危險(xiǎn)降低**心力衰竭250100036912151821242730生存率(%)60708090隨機(jī)分組后(月)**P=0.017代