醫(yī)療保險(xiǎn)資料及相關(guān)協(xié)議管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)資料及相關(guān)協(xié)議管理制度一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資料及相關(guān)協(xié)議的管理，規(guī)范流程，保障醫(yī)患權(quán)益，訂立本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室、醫(yī)護(hù)人員以及與醫(yī)院相關(guān)的保險(xiǎn)公司、社保機(jī)構(gòu)等。三、重要內(nèi)容1.醫(yī)療保險(xiǎn)資料管理（1）醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)資料管理系統(tǒng)，對(duì)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、安全的記錄和保管。（2）患者的醫(yī)療保險(xiǎn)信息包含但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)保卡號(hào)、險(xiǎn)種類別、參保人基本信息、險(xiǎn)種說明、費(fèi)用結(jié)算方式等。醫(yī)院需要嚴(yán)格依照患者供應(yīng)或者保險(xiǎn)公司授權(quán)的信息進(jìn)行記錄。（3）醫(yī)院工作人員在處理患者醫(yī)療保險(xiǎn)信息時(shí)，應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁泄露、竄改、造假。（4）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資料的備份和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。2.醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理（1）醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)公司建立協(xié)議，并訂立相關(guān)的協(xié)議管理制度，明確雙方的權(quán)責(zé)。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議應(yīng)明確商定醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、價(jià)格、結(jié)算方式等內(nèi)容。（3）醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的商定供應(yīng)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并確保服務(wù)的質(zhì)量和安全。（4）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保與保險(xiǎn)公司的合作關(guān)系穩(wěn)定。3.醫(yī)保待遇結(jié)算管理（1）醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保政策和規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算患者的醫(yī)保費(fèi)用。（2）醫(yī)院在結(jié)算過程中，應(yīng)核對(duì)患者的醫(yī)保資料，確保準(zhǔn)確無誤。（3）如發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)保資料有誤，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)通知患者及保險(xiǎn)公司，并幫助患者進(jìn)行資料修改。（4）醫(yī)院應(yīng)確保醫(yī)保待遇結(jié)算的合法性和規(guī)范性，杜絕虛假報(bào)銷和騙取醫(yī)保資金的行為。4.保險(xiǎn)理賠管理（1）醫(yī)院應(yīng)在患者治療完成后，幫助患者辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)。（2）醫(yī)院應(yīng)及時(shí)供應(yīng)患者的相關(guān)醫(yī)療資料和證明，搭配保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠審核。（3）醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督保險(xiǎn)公司依照合同商定，及時(shí)、準(zhǔn)確地向患者進(jìn)行理賠結(jié)算。（4）如發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司未按合同商定進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院應(yīng)樂觀與保險(xiǎn)公司溝通，協(xié)調(diào)解決糾紛。四、責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)院責(zé)任（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全相關(guān)管理制度，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，確保全體員工熟知并嚴(yán)格遵守本制度。（2）醫(yī)院要定期開展對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資料和協(xié)議的檢查和審計(jì)，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。（3）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違反制度規(guī)定的行為及時(shí)進(jìn)行處理。2.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求操作，確?；颊叩尼t(yī)療保險(xiǎn)資料準(zhǔn)確無誤。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者解釋醫(yī)保政策和資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)禁索取或接受患者、保險(xiǎn)公司及其他相關(guān)方的回扣、紅包等不正當(dāng)利益。3.患者權(quán)益和義務(wù)（1）患者有權(quán)了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)拒絕不必需的檢查和治療。（2）患者應(yīng)供應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)資料，并搭配醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算和理賠手續(xù)辦理。（3）患者應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，敬重醫(yī)務(wù)人員的工作，不干擾醫(yī)療秩序和正常工作。五、違紀(jì)與處分（1）對(duì)于違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，假如構(gòu)成犯罪，將依法追究刑事責(zé)任。（2）對(duì)于違反本制度的患者，醫(yī)院將依據(jù)情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施，包含但不限于予以口頭警告、書面警告、