血液凈化與腎臟替代治療

關(guān)于血液凈化與腎臟替代治療血液凈化與腎臟替代治療利用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，異常血漿成分及蓄積在體內(nèi)的藥物及毒物，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)，統(tǒng)稱(chēng)為血液凈化或腎臟替代治療第2頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化種類(lèi)根據(jù)血液凈化方式不同：血液濾過(guò)、血液透析、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析根據(jù)血液凈化的時(shí)間不同：

間斷血液凈化和連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）第3頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化用途急性腎衰竭合并心血管功能不全腦水腫高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重的全身水腫重癥感染ARDS急性重癥胰腺炎第4頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRTContinuousRenalReplacementTherapy：連續(xù)性腎臟替代治療，以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第5頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月彌散與對(duì)流溶質(zhì)傳遞基本方式，彌散及對(duì)流彌散：彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。對(duì)流：對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。第6頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月彌散對(duì)流吸附彌散對(duì)流吸附500500050000第7頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第8頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第9頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第10頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第11頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRT的基礎(chǔ)分類(lèi)SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)第12頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRT的分類(lèi)比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)第13頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)機(jī)制：對(duì)流、彌散目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液第14頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）血液濾過(guò)的基本原理及實(shí)施模擬正常腎小球的濾過(guò)作用原理，以對(duì)流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。血循環(huán)用或不用血泵，將血液通過(guò)高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓驅(qū)使下，水分經(jīng)濾過(guò)膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過(guò)透析膜，再通過(guò)輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液以防容量缺失，達(dá)到血液凈化目的第15頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液濾過(guò)適應(yīng)癥1.高血容量性心功能不全、急性肺水腫；2.嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：3.藥物中毒；4.急慢性腎衰竭有以下情況時(shí)：低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；全靜脈營(yíng)養(yǎng)；MODS；5.尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變；6.肝性腦病、肝腎綜合征7.感染性休克8.急性呼吸窘迫綜合征9.多器官功能衰竭第16頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液濾過(guò)并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫；穿刺引起氣胸、血?dú)庑?、；?dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管異位；2.濾過(guò)器及管道并發(fā)癥

：濾器內(nèi)漏血，濾器與管道內(nèi)血栓堵塞；管路破裂；3.抗凝相關(guān)并發(fā)癥：肝素用量過(guò)大引起全身多個(gè)部位出血；濾器內(nèi)凝血；血小板降低4.全身并發(fā)癥：超濾液過(guò)多，置換液補(bǔ)充不足，低血壓；酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂；長(zhǎng)期濾過(guò)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；第17頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRT與血液透析、腹膜透析的比較血液透析腹膜透析CRRT血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營(yíng)養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除溶質(zhì)清除率

小分子（分子量<500)

大分子（分子量>500)血管通路的并發(fā)癥對(duì)抗凝的需要復(fù)雜性－＋＋＋＋－－＋＋－＋＋＋＋＋+++－++++－+＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第18頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月置換液血液濾過(guò)濾液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾濾為10-20ml/分時(shí)，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似液體，稱(chēng)為“置換液”；置換液量=同期超濾液量－補(bǔ)液量＋其他途徑的液體丟失量（尿、引流、皮膚蒸發(fā)、呼吸）；第19頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月置換液配方應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類(lèi)成分濃度pH值滲透壓第20頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRT置換液配制原則無(wú)致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方；HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。第21頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月碳酸氫鹽配方根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整糖尿病減少葡萄糖用量。碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)使用，以避免與鈣、鎂形成沉淀

NS2000mL

GS(5%)500mL復(fù)方氯化鈉500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)2.4mL

葡萄糖酸鈣(10%)20mL

KCl(10%)8mL胰島素8U第22頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月過(guò)濾器前和過(guò)濾器后稀釋(post-pre-dilution)

前稀釋

在過(guò)濾器前稀釋減少過(guò)濾器凝血延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命降低有效清除率（多達(dá)15%）需要更多的置換液后稀釋

不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄市枰闹脫Q液較少抗凝劑的需要量增加第23頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月連續(xù)性腎臟替代抗凝方法1.全身肝素抗凝：CRRT最常用抗凝方法,首劑20U/kg，維持量5至15U/kg，優(yōu)點(diǎn)過(guò)量可用魚(yú)精蛋白中和；出血發(fā)生率高，血小板減少；2.局部肝素抗凝：濾器動(dòng)脈端輸入肝素，靜脈端魚(yú)精蛋白，保證濾器APTT130秒；3.低分子肝素：抗Xa因子，首劑15至20U/kg，7.5至10U/kg。出血危險(xiǎn)小，但無(wú)法用魚(yú)精蛋白中和，監(jiān)測(cè)手段復(fù)雜。4.無(wú)肝素：含肝素5000U/L生理鹽水沖洗濾器，血流量200至300ml/分，100至200NS/15至30分沖洗濾器。5.前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，監(jiān)測(cè)ADP刺激性血小板實(shí)驗(yàn)；缺點(diǎn)停用后2小時(shí)仍有抗血小板活性，劑量依賴(lài)性低血壓發(fā)生率；6.局部枸櫞酸抗凝：鈣離子結(jié)合劑，濾器動(dòng)脈端輸入枸櫞酸，靜脈端氯化鈣中和，4%枸櫞酸鈉170ml/小時(shí)，監(jiān)測(cè)APTT，代謝性堿中毒發(fā)生率高，需監(jiān)測(cè)游離鈣、血?dú)?。?4頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素抗凝方法及注意事項(xiàng)1.常規(guī)肝素抗凝：首劑1000至3000U或20U/kg，5至15U/kg維持，監(jiān)測(cè)APTT/4h，APTT延長(zhǎng)達(dá)到正常值2倍。2.存在潛在出血抗凝：首劑15至25U/kg，10U/kg維持，APTT比正常值延長(zhǎng)15秒；3.出血傾向明顯患者抗凝：首劑5至10U/kg，5-10U/kg維持，APTT達(dá)正常值；4.凝血功能異常：血小板小于100*109/L，且APTT延長(zhǎng)，可用前稀釋法，不必應(yīng)用肝素。常見(jiàn)并發(fā)癥：出血發(fā)生率5至30%不等。肝素引起血小板減少。第25頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：APTT、外周血小板計(jì)數(shù)、活化凝血時(shí)間濾器凝血征象的判斷：濾液尿素值/血尿素值<0.7（正常1.0），表示濾液與血液溶質(zhì)不完全平衡，提示濾器內(nèi)凝血；最大超濾<100ml/小時(shí)；濾器前壓力過(guò)高，引起管道搏動(dòng)。第26頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月液體平衡的管理液體平衡的計(jì)算：

每小時(shí)的液體平衡=同期入量-同期出量液體平衡=(置換液+靜脈輸液）-（超濾液+其他出量）第27頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟替代治療充分性1.透析前后的血漿尿素氮比值（R），R=透析后血尿素氮/透析前血尿素氮；2.尿素下降比值（URR），URR=1-R；3.尿素清除指數(shù)（KT/V）,K為尿素清除率、T為透析時(shí)間、V是尿素的分布容積。KT/V=1.18*[-In(R)]；KT/V<0.8(R>0.5)，患者并發(fā)癥多，病死率高；KT/V=1.2-1.3,透析充分第28頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟替代治療終止時(shí)間尿量增加；代謝紊亂糾正；容量負(fù)荷過(guò)多改善；尿素氮或血肌酐水平下降；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；第29頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）血液透析基本原理及實(shí)施以彌散原理為基礎(chǔ)，將患者血液通過(guò)半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過(guò)半透膜分子做跨膜運(yùn)動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，血液中代謝產(chǎn)物，尿素、肌酐小分子物質(zhì)彌散入透析液中，碳酸氫鹽彌散入血液中，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充所需物質(zhì)。第30頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析VS血液濾過(guò)第31頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析指征臨床癥狀：1.無(wú)尿2天或少尿3天；2.每日體重增加2.0kg以上；3.浮腫、肺水腫、胸水；4.惡心、嘔吐；5.出血傾向；6.有神經(jīng)、精神癥狀；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：1.血清肌酐＞8mg/dl;2.血清尿素氮＞80mg/dl；3.血清鉀大于6.0mmo/L；4.血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞30mg/dl，血清鉀每日上升＞1.0mmol/L。第32頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透相對(duì)禁忌癥1.休克及低血壓；2.嚴(yán)重出血傾向；3.心功能不全及嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)；4.惡性腫瘤晚期；5.腦血管意外；6.未控制的嚴(yán)重糖尿病；7.精神失常、不合作患者第33頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月首次使用綜合征

A型（過(guò)敏型）B型（非特異型）發(fā)生率5/10萬(wàn)透析次

3—5/100透析次發(fā)病時(shí)透析開(kāi)始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)透析開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)原因2/3患者血清IgG抗體滴度增高、補(bǔ)體活化不明表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、熱感、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。胸痛、背痛。處理暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素或抗組織胺或激素。繼續(xù)透析，無(wú)特殊處理。預(yù)防用r-射線消毒的透析器，適當(dāng)沖洗復(fù)用透析器第34頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月失衡綜合征透析中、后期結(jié)束不久發(fā)生與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的癥候群；惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙、昏迷；血中尿素氮比腦脊液中下降過(guò)快，產(chǎn)生滲透壓差，水分進(jìn)入腦細(xì)胞出現(xiàn)腦水腫。1.血漿尿素氮不超過(guò)23.6mmol/L開(kāi)始透析；2.采用低效透析器，時(shí)間＜3小時(shí)，逐漸過(guò)渡；3.提高透析液中鈉濃度，靜脈甘露醇及50%葡萄糖；4.已經(jīng)發(fā)生時(shí)，輕者縮短透析時(shí)間，給予高張溶液，鎮(zhèn)靜劑，，重者立即停止透析，靜滴甘露醇、地西泮；第35頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）腹膜透析

定義：腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，使血液中的廢物和毒素?cái)U(kuò)散到透析液中而排出體外的透析方法。

原理：利用腹膜作為半透膜反復(fù)向腹腔灌入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿和腹腔內(nèi)透析液中溶質(zhì)濃度和滲透梯度不同，通過(guò)彌散和滲透原理，使機(jī)體中的代謝廢物和潴留過(guò)多的水分隨廢舊透析液排出體外，同時(shí)由新鮮透析液補(bǔ)充必要的物質(zhì)，達(dá)到清除體內(nèi)毒素、脫水，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。第36頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜透析適應(yīng)癥

大于65歲的老年人；原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定者；糖尿病患者；有明顯出血傾向者；反復(fù)血管造瘺失敗患者；兒童

第37頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜透析禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：1）腹腔感染或腫瘤等所致腹腔廣泛黏連或纖維化；2）腹壁廣泛感染、嚴(yán)重?zé)齻蚱つw??；相對(duì)禁忌癥：1）腹部手術(shù)后3天內(nèi)，腹腔留置引流管；2）腹腔局限性炎性病灶；3）腹腔內(nèi)容嚴(yán)重減少；4）嚴(yán)重呼吸功能不全；5）精神病患者或不合作者；6）長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者；7）疝氣，腰間盤(pán)突出第38頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜透析充分性標(biāo)準(zhǔn)除小分子溶質(zhì)的清除外，還應(yīng)達(dá)到較大分子的清除；達(dá)到足夠的超濾，維持水電解質(zhì)平衡；糾正代謝性酸中毒；控制鈣、磷代謝的平衡及維持甲狀旁腺素正常水平；理想的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及抗感染能力；理想的血壓、血脂控制及控制心血管疾病的發(fā)生；改善貧血達(dá)理想水平；第39頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月腹膜透析并發(fā)癥插管合并癥腹膜炎；營(yíng)養(yǎng)缺失綜合征；水、電解質(zhì)紊亂；高血糖、高脂血癥與肥胖；肺部感染；腹痛腹脹；其他：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸困難等迷走神經(jīng)反射第40頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）血液灌流將患者血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用灌流器清除外源性及內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物，達(dá)到凈化血液目的。適應(yīng)癥：急性藥物、毒物中毒，肝性腦病，感染性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甲狀腺危象。第41頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液灌流器HA130型：維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥、各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭。HA230型：推薦用于救治各種藥物和毒物中毒。HA280型：某些重癥免疫相關(guān)的皮膚病、風(fēng)濕類(lèi)疾病以及一些兒科疾病。HA330型：膿毒癥、SIRS、MODS和急性胰腺炎。HA330-Ⅱ型：急慢性肝功能衰竭、頑固性膽汁淤積綜合征、肝性腦病、藥物性肝炎、高膽紅素血癥等。第42頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液灌流模式圖第43頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月藥物中毒時(shí)血液灌流指征1.血藥濃度已達(dá)或超過(guò)致死劑量；2.藥物及毒物有繼續(xù)吸收可能；3.嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸衰竭，心力衰竭，低血壓；4.伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全導(dǎo)致藥物排泄功能降低；5.能夠產(chǎn)生代謝障礙和（或）延遲效應(yīng)的毒物中毒（甲醇、百草枯）。第44頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月血液灌流的時(shí)機(jī)和時(shí)間藥物及毒物中毒3小時(shí)內(nèi)血液灌流效果最佳；12小時(shí)后再行治療效果較差；血液灌流每次2至3小時(shí)，吸附劑飽和，需更換灌流器；反跳現(xiàn)象：脂溶性藥物（巴比妥）毒物分布于脂肪，脂肪組織中藥物、毒物不斷釋放入血，必要時(shí)連續(xù)灌流2至3次或連用