腹痛的診斷及鑒別診斷

關于腹痛的診斷及鑒別診斷

腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛，可分為急性和慢性。腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛，包括了內、外、婦、產、兒等多門學科，臨床鑒別診斷困難、復雜，極易誤診，延誤治療。因而，對腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月

一、病因腹腔內臟器疾病

器質性病變：炎癥、潰瘍、占位、穿孔、梗阻、扭轉、破裂、出血腹腔外臟器疾病：肺、胸膜、心臟功能性失調：痙攣、麻痹、神經功能紊亂及功能暫時性失調第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（1）腹腔臟器的炎癥：胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。（2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。

1、腹腔內臟器疾病引起的腹痛：第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（4）腹腔臟器阻塞或扭轉：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、胃扭轉、大網膜扭轉。

（5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。（6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。（7）腹腔臟器其他疾?。何笖U張、胃痙攣、腸痙攣、痛經、腸易激綜合癥、胃神經官能癥。第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（1）胸部疾?。盒呐K——心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。（2）中毒及代謝障礙疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。

2、腹腔外臟器疾病引起的腹痛：第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（3）變態(tài)反應及結締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風濕熱、結締組織?。?）神經原性與神經官能性腹痛：腹性癲癇、神經官能性腹痛。第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月

二、診斷思路（一）病史收集

（二）體格檢查（三）實驗室和器械檢查（四）腹痛的分科第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月（一）病史收集：病史的收集在診斷中占有相當重要的地位，是診斷腹痛的重要手段。

1、腹痛的定位

2、腹痛的性質

3、腹痛的程度

4、腹痛的放射

5、腹痛的伴隨癥狀

6、其他情況

第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月1、腹痛的定位：

是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉移部位、腹痛的擴散，以及牽涉痛的部位。

腹部分區(qū)：4區(qū)和9區(qū)

4區(qū)法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹

9區(qū)法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、臍周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定

第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月表腹痛部位與疾病的關系腹痛的部位

腹內病變

腹外病變右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝膿腫穿破、肝臟海綿狀血管瘤破裂膽囊與膽管：膽囊炎與膽管炎、膽石絞痛、膽道蛔蟲病、膽囊扭轉、膽囊穿破結腸肝曲：結腸癌梗阻、結腸息肉右膈胸膜炎、右側肺炎、膈上或下膿腫、右肋間神經痛、上中腹及臍部胃十二指腸：胃腸炎、胃粘膜脫垂癥、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃癌、胃潴留、胃扭轉胰腺：胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血性壞死腸炎、腸系膜：腸系膜動脈梗阻、急性腸系膜淋巴結炎、腸系膜靜脈血栓形成腹主動脈與門靜脈：腹主動脈瘤、夾層主動脈瘤、門靜脈或肝靜脈血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭轉結腸脾曲：結腸癌梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經痛第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月腰腹部腎：腎結石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結石右下腹部闌尾：急性闌尾炎回腸：急性腸炎、回腸遠端憩室炎、右側鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢、輸卵管：右側卵巢囊腫扭轉、右側卵巢破裂、右側輸卵管炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉、痛經左下腹結腸：乙狀結腸憩室炎左側鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側卵巢囊腫扭轉、左側卵巢囊腫破裂、左側輸卵管炎彌漫性或部位不定腹膜：原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：腸穿孔、機械性腸梗阻、缺血性結腸炎大網膜：大網膜扭轉慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高脂血癥、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、腹型風濕病、結締組織疾病、低鈣血癥、低鈉血癥、腹型癲癇、神經官能性腹痛第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。2、腹痛的性質：第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。3、腹痛的程度：第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月

腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥——放射右腎或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路結石——下腹部及會陰部放射。4、腹痛的放射：第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月5、腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。

第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月（4）膿血便：菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腹腔內大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結石或感染。（6）休克：急性內出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞。第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月6、既往史、月經史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關系第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月1、腹部檢查（1）視診：應觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內臟出血；上腹脹滿——急性胃擴張；腸型和蠕動波——腸梗阻。（二）體格檢查第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（2）觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度，是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。

第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月

（3）叩診：移動性濁音——內臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進——腸道炎癥；氣過水聲——機械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴張。第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。

3、胸部檢查：心肺的體格檢查。

4、直腸指檢：對診斷盆腔內炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月

三、臨床常見急腹癥的鑒別診斷第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月

1、急性胃腸炎：有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。

2、胃痙攣：進食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌緊張。

第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月3、胃、十二腸潰瘍及穿孔：腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗陽性，胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月

4、急性膽道疾?。?/p>

包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升?；撔阅懝苎住目剖先?lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉外科手術治療。

第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月5、急性胰腺炎：

有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹、腸鳴音減弱，血尿淀粉酶升高。第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月6、急性闌尾炎：是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點由內臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉移性腹痛。癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛——惡心、嘔吐——腹痛轉移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛——體溫升高——白細胞增高與核左移動現(xiàn)象。體檢：右下腹麥氏點固定壓痛，反跳痛、肌緊張。深部闌尾可壓迫右側輸尿管，導致尿常規(guī)異常。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月

7、泌尿系統(tǒng)結石：多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至會陰，腎區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。

8、急性腸梗阻：痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月

9、腹腔臟器破裂：常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實。急診手術。

第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月10、腹膜炎：根據部位分局限性、彌漫性，根據病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月

11、急性心肌梗塞：多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學可確診。

12、肺炎、胸膜炎：下葉肺炎、胸