醫(yī)療保證書范文格式

醫(yī)療保證書范文格式合同編號：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為確保甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本醫(yī)療保證書，以共同遵守。第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（一）診療服務(wù)：包括但不限于掛號、會診、檢查、治療、手術(shù)等。（二）住院服務(wù)：包括但不限于病床、護(hù)理、膳食、診療、手術(shù)等。（三）藥品供應(yīng)：包括但不限于藥品購買、配送、用藥指導(dǎo)等。（四）健康咨詢：包括但不限于疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)、心理健康等。第二條甲方義務(wù)（一）甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情，提供合理的醫(yī)療服務(wù)。（二）甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，確保乙方在治療期間的人身安全。（三）甲方應(yīng)對乙方的個人信息和病情保密，不得泄露給無關(guān)第三方。（四）甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重乙方的意愿和選擇，如需進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查等，應(yīng)征得乙方或其法定代理人的同意。第三條乙方義務(wù)（一）乙方應(yīng)如實陳述自己的病情和病史，以便甲方提供正確的醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方的診療工作。（三）乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療費用，如有欠費，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（四）乙方應(yīng)按照甲方的建議，進(jìn)行治療和康復(fù)。第四條醫(yī)療費用（一）乙方的醫(yī)療費用按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）乙方如需使用自費藥品或特殊檢查、治療等，應(yīng)事先征得甲方的同意。（三）乙方在治療期間產(chǎn)生的費用，包括但不限于診療費、藥品費、住院費等，由乙方承擔(dān)。（四）乙方在治療期間，如有特殊情況需要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科，應(yīng)提前通知甲方，并結(jié)清甲方費用。第五條違約責(zé)任（一）如甲方未按照本保證書約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。（二）如乙方未按照本保證書約定支付醫(yī)療費用，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，支付甲方因此遭受的損失。（三）如甲方泄露乙方個人信息和病情，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（四）如甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭議解決如甲乙雙方在履行本保證書過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定（一）本保證書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。（二）本保證書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。（三）本保證書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明2.乙方身份證明3.醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)療服務(wù)流程說明5.藥品目錄6.診療項目目錄7.乙方病情診斷書8.醫(yī)療同意書9.醫(yī)療服務(wù)合同補充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照本保證書約定提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。2.乙方未按照本保證書約定支付醫(yī)療費用，視為違約。3.甲方泄露乙方個人信息和病情，視為違約。4.甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的病情和需求，提供的診療、住院、藥品供應(yīng)、健康咨詢等服務(wù)。2.醫(yī)療費用：乙方在治療期間產(chǎn)生的費用，包括診療費、藥品費、住院費等。3.醫(yī)療規(guī)范：指國家有關(guān)部門制定的醫(yī)療行為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。4.法定代理人：指未成年人的父母或者其他法定監(jiān)護(hù)人。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)：乙方應(yīng)及時與甲方溝通，要求甲方履行合同義務(wù)。如甲方仍不履行，乙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.乙方未按照約定支付醫(yī)療費用：甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付欠款。如乙方仍不支付，甲方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.甲方泄露乙方個人信息和病情：甲方應(yīng)立即采取措施停止泄露，并向乙方道歉。如因此造成乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害：甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，包括但不限于賠償乙方損失、支付醫(yī)療費用等。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為乙方提供診療服務(wù)