品管圈對(duì)精神科降低沖動(dòng)干預(yù)受傷率的影響

品管圈對(duì)精神科降低沖動(dòng)干預(yù)受傷率的影響

摘要：目的探討品管圈在精神科降低沖動(dòng)干預(yù)中人員受傷率的影響。方法將科內(nèi)2017年1月~2017年3月的沖動(dòng)干預(yù)中人員受傷的資料整理收集，按品管圈程序分析原因，找出對(duì)策，開(kāi)展實(shí)施和效果確認(rèn)。結(jié)果開(kāi)展品管圈活動(dòng)后人員受傷率明顯低于活動(dòng)前，護(hù)士的沖動(dòng)干預(yù)能力、團(tuán)隊(duì)精神和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等綜合能力顯著提升。結(jié)論品管圈活動(dòng)在精神科降低沖動(dòng)干預(yù)中人員受傷率的影響效果顯著。關(guān)鍵詞：品管圈；精神科；沖動(dòng)干預(yù)；人員受傷率品管圈(qｕalｉｔycoｎｔrolcｉrcle，QCC)是由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)集思廣益，全體合作，按照一定的活動(dòng)程序，科學(xué)地運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升到質(zhì)量改進(jìn)的管理途徑[1]。品管圈活動(dòng)在臨床護(hù)理工作中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，是近年來(lái)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法，并收到了良好效果[2]。精神科住院患者是一個(gè)特殊群體，因認(rèn)知缺陷導(dǎo)致心理社會(huì)功能嚴(yán)重受損，人際交往，自我照料能力，日常生活技能等均降低[3-4]，其情感、思維、意志及行為受幻覺(jué)妄想支配，容易發(fā)生自傷、自殺、傷人、毀物、外走等行為，表現(xiàn)極度偏執(zhí)、違拗，活動(dòng)日夜顛倒等情況，為保障患者安全和醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員及家屬要及時(shí)干預(yù)，進(jìn)行勸解、安慰、情緒降溫，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性約束措施。但在實(shí)施過(guò)程中人員受傷時(shí)有發(fā)生，加重了醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理和家屬對(duì)保護(hù)性約束等醫(yī)療手段和方法的排斥和不理解，也對(duì)患者的身心造成了損傷。對(duì)此，我科護(hù)理單元2017年3月至11月開(kāi)展了以降低精神科沖動(dòng)干預(yù)中人員受傷率為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體做法和體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法

一般資料品管圈的成立：2017年3月在護(hù)理部的倡導(dǎo)下成立“平安圈”品管圈，代表著在住院期間整個(gè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系中所有人員都安全平安，包括醫(yī)護(hù)人員，家屬、患者以及其他參與和在場(chǎng)的人員，希望每一個(gè)精神疾病患者在我們的守護(hù)下平安度過(guò)暴力沖動(dòng)危險(xiǎn)期并能早日恢復(fù)健康。小組成員共7人，本科學(xué)歷3人，大專4人；主管護(hù)師3人，護(hù)師1人，護(hù)士3人；平均年齡30歲。人員組成：由3名輔導(dǎo)員，1名圈長(zhǎng)和6名圈員組成，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)指導(dǎo)活動(dòng)開(kāi)展及協(xié)助解決小組困惑的問(wèn)題，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，圈員負(fù)責(zé)組織成員活動(dòng)、數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)、采集相片、圖片制作等具體任務(wù)的執(zhí)行。1.2活動(dòng)程序擬定活動(dòng)計(jì)劃、確定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、掌握改善主題的重點(diǎn)、制定目標(biāo)、提出對(duì)策、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、效果維持、活動(dòng)總結(jié)與發(fā)布。2方法2.1確定主題與計(jì)劃擬定召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，圈員針對(duì)本科存在的問(wèn)題，提出5個(gè)待選主題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，圈員根據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面，按照5分、3分、1分進(jìn)行評(píng)分，選出本次活動(dòng)主題為“降低精神科沖動(dòng)干預(yù)中人員的受傷率”。確定主題后，圈員根據(jù)品管圈步驟及實(shí)際工作需要擬定活動(dòng)計(jì)劃。2.2現(xiàn)狀把握及目標(biāo)設(shè)定調(diào)查2017年1月--2017年3月人員受傷的原因及次數(shù)繪制了柏拉圖(見(jiàn)圖1)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)措施實(shí)施不當(dāng)、評(píng)估患者不全面不準(zhǔn)確、家屬不配合等原因運(yùn)用因果分析圖分析受傷的原因，從“人”、“物”、“方法”、“其他”4方面找出主要的、必須先解決的原因。經(jīng)過(guò)小組成員討論，在“人”方面主要因素為人員和培訓(xùn)不足，崗位職責(zé)落實(shí)不到位；“物”方面主要因素為約束工具和病床不符合要求；“方法”方面主要因素為安全制度落實(shí)不到位、操作不熟練、配合差和干預(yù)手段單一；“其他”方面主要因素為病區(qū)其余病人和家屬的干擾，環(huán)境布局不合理和空間小。繪制出魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖2)。因此本次品管圈活動(dòng)的重點(diǎn)圍繞這4個(gè)方面進(jìn)行，并讓圈員按照圈能力及可行性設(shè)定本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)。通過(guò)公式計(jì)算目標(biāo)值:目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)，確定改善后人員受傷率下降69%。圖12017年1月-2017年3月人員受傷柏拉圖圖2魚(yú)骨圖2.3對(duì)策擬定與實(shí)施根據(jù)5WlＨ原則(wｈaｔ一什么、wｈere一在哪里、wｈy一為什么、wｈeｎ一什么時(shí)候、wｈo一誰(shuí)、ｈow一怎么做)，將關(guān)聯(lián)圖中所有原因羅列出來(lái)，圈員對(duì)其可行性、效果性、自主性進(jìn)行5分、3分、1分評(píng)分，找出最迫切需要解決的問(wèn)題點(diǎn)，即醫(yī)護(hù)之間配合差、處理不果斷、約束帶不規(guī)范、家屬安全意識(shí)淡薄和安全檢查制度不到位。根據(jù)5個(gè)問(wèn)題點(diǎn)逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA計(jì)劃。2.3.1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)是防暴演練和各種風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的應(yīng)急處理。要求科室人員人人掌握防暴技能并考核合格，在此基礎(chǔ)上通過(guò)情景模擬演練明確職責(zé)，每次資質(zhì)最高的醫(yī)生為命令下達(dá)者，醫(yī)護(hù)之間既密切配合又互不干擾，各盡其責(zé)。一月兩次護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生座談，定期交流，加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。加排二線值班人員并與保衛(wèi)科溝通協(xié)調(diào)，發(fā)生沖動(dòng)暴力行為時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。2.3.2完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估盡早取得保護(hù)性約束單家屬的簽字。精神科患者都有明顯或潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)，我科積極完善了各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及監(jiān)護(hù)記錄單，包括自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；沖動(dòng)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；外走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。新入院患者要求2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，其余患者也按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)打分，根據(jù)分值采取相應(yīng)措施和確定評(píng)估間隔時(shí)間，在日志板上做好標(biāo)識(shí)，認(rèn)真交接班。此次活動(dòng)以前，需要給予保護(hù)性約束的患者在當(dāng)時(shí)才找家屬談話簽字，經(jīng)由家屬同意后才能實(shí)施，由于患者行為突變且快速移動(dòng)的特點(diǎn)，往往造成局面失控，人員和財(cái)產(chǎn)的雙損傷，在此我們與科主任及醫(yī)生積極溝通協(xié)調(diào)，就保護(hù)性約束同意書(shū)在患者入院時(shí)即刻告知家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽字，以便發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)快速、果斷地實(shí)施措施以降低受傷率。2.3.3制作合適、規(guī)范的約束工具活動(dòng)前的約束帶有長(zhǎng)短、寬窄、材質(zhì)和約束損傷等缺陷，此次我科根據(jù)病床特點(diǎn)、約束的不同部位和圈成員的經(jīng)驗(yàn)重新畫(huà)圖定制了一批新的約束帶，并按部位不同顏色不同和拿取方便程度上做了改善。2.3.4修改和完善護(hù)理文書(shū)制定具有?？铺厣慕】到逃龁?、入院評(píng)估表和交班報(bào)告。在醫(yī)院原有表格的基礎(chǔ)上刪除與本科無(wú)關(guān)的項(xiàng)目，增加凸顯精神科特點(diǎn)的內(nèi)容，如在入院評(píng)估表上增加有無(wú)自知力和定向力缺失；健康教育單上設(shè)置安全檢查、保護(hù)性約束、服藥、飲食、工娛治療相關(guān)知識(shí)和家庭康復(fù)等項(xiàng)目；交班報(bào)告在原有項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增設(shè)了“三防”項(xiàng)目及預(yù)防的措施等，使上班人員心中有數(shù)，做到重點(diǎn)防護(hù)。責(zé)任護(hù)士給患者及家屬進(jìn)行階段性宣教，每次宣教新內(nèi)容時(shí)尋問(wèn)上次宣教的內(nèi)容是否掌握，循序漸進(jìn)反復(fù)多次的宣教，直至家屬樹(shù)立警覺(jué)與安全意識(shí)，完全理解并配合治療和護(hù)理工作。知曉率由考核組長(zhǎng)檢查，考核結(jié)果記錄在科室一級(jí)質(zhì)控本上。2.3.5嚴(yán)格執(zhí)行安檢工作制度認(rèn)真落實(shí)患者入院時(shí)，外出檢查、工娛治療、回家返院以及探視前后危險(xiǎn)物品的檢查制度，每日A班護(hù)士在中午掃完床后集中對(duì)病房、床單元、衣柜進(jìn)行摸排大檢查，確保病區(qū)用物及環(huán)境的安全。值得注意的是對(duì)影像片子及塑料袋也應(yīng)妥善保管和處理?？己私M長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即糾正并督促整改。3效果確認(rèn)3.1有形成果3.1.1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)2017年8月~2017年10月的沖動(dòng)干預(yù)受傷人次，共受傷3人次，按照品管圈方法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后數(shù)據(jù)一改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值一改善前數(shù)據(jù)）×100%＝130%。說(shuō)明此次品管圈活動(dòng)所采取的措施有效，精神科沖動(dòng)干預(yù)中人員的受傷率降低到目標(biāo)值以下。3.1.2數(shù)據(jù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，活動(dòng)前受傷，活動(dòng)后為5.4%，缺陷率明顯降低（P<0.05）。3.1.3品管圈實(shí)施前后人員受傷例數(shù)比較表時(shí)間調(diào)查例數(shù)受傷例數(shù)受傷率實(shí)施前302480%實(shí)施后30310%注：P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3.2無(wú)形成果全體圈員解決問(wèn)題的能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、工作環(huán)境和人員之間的配合程度、責(zé)任心、自信心、責(zé)任與榮譽(yù)、個(gè)人潛力以及管理工具用法的能力有了明顯提高。（見(jiàn)圖3）。圖3雷達(dá)圖4結(jié)論4.1新的管理模式探索沖動(dòng)暴力行為是精神科最為常見(jiàn)的急危事件，具有嚴(yán)重破壞性和攻擊性[4]。ＱＣＣ活動(dòng)在降低精神科沖動(dòng)干預(yù)人員受傷率中取得了階段性的成果,是全體圈員對(duì)新的管理模式探索[5]。4.2團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)我們的“平安圈”活動(dòng)歷時(shí)8個(gè)月，匯集了全體圈員的智慧與力量。在問(wèn)題的矛盾點(diǎn)上反復(fù)推敲，多次討論，確定重點(diǎn)，逐步完成，各圈員集思廣益，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，分工明確，提高了工作責(zé)任心，同時(shí)也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，激發(fā)了圈員的創(chuàng)新力與積極性。圈員在活動(dòng)中對(duì)品管圈活動(dòng)有了更深刻的認(rèn)識(shí)，也會(huì)在今后的工作中靈活運(yùn)用魚(yú)骨圖、分析圖等對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，從而在護(hù)理工作中取得更大的突破。4.3活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)積累本圈是科室的首圈品管活動(dòng)，參與的護(hù)士對(duì)于品管圈的認(rèn)識(shí)還處于探索階段。雖然在前期進(jìn)行了品管知識(shí)的培訓(xùn)，之后多次邀請(qǐng)輔導(dǎo)員現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，但是在實(shí)際操作中還是遇到了很多困惑，導(dǎo)致計(jì)劃一再延后并整體超時(shí)，但適時(shí)的團(tuán)隊(duì)討論和輔導(dǎo)老師的介入是保證這次活動(dòng)成功的關(guān)鍵。此外，在整個(gè)品管圈活動(dòng)的過(guò)程中，醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的重視也對(duì)活動(dòng)的成功起了決定性的作用，今后將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)開(kāi)展其他一些實(shí)用性的品管圈活動(dòng)，解決護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。參考文獻(xiàn)［1]張幸國(guó)，王臨潤(rùn)，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)［Ｍ].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.４.［2]李琳鳳，張毅，呂海瑛.品管圈在我國(guó)護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J].護(hù)理管理雜志，2013年11月第13卷11期，800頁(yè).