酸堿平衡紊亂病理學(xué)基礎(chǔ)

第9章

酸堿平衡紊亂

王建中《病理學(xué)基礎(chǔ)》第3版1科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

內(nèi)容1234酸堿的來源及調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂的分類

反映酸堿平衡的常用指標(biāo)

單純性酸堿平衡紊亂5混合性酸堿平衡紊亂6防治與護(hù)理原則2科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一、酸堿的來源及調(diào)節(jié)

(一).來源

代謝食物酸揮發(fā)酸固定酸酸揮發(fā)酸固定酸3科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(一).來源代謝食物堿有機酸鹽氨4科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(二).酸堿的調(diào)節(jié)(1)血液緩沖H2CO3HCO3－pH

∝HPr

Pr－H2PO

4HPO42-－含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。特點5科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

血液pH值的確定[H2CO3][HCO3]－pH=pKa+log=6.1+log24

1.2

(mmol/L)=6.1+log20

1=6.1+1.3

=

7.46科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(二).酸堿的調(diào)節(jié)K+、Na+2H+(2)細(xì)胞緩沖RBC肌細(xì)胞7科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

2.酸堿的調(diào)節(jié)(3)肺緩沖H2CO3

H2O

+

CO2特點作用較快；代償能力強；只對揮發(fā)性酸有效。呼吸排出8科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(二).酸堿的調(diào)節(jié)(4)腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點作用慢、強、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。9科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腎調(diào)節(jié)途徑一：重吸收尿中NaHCO3K+K+Na+

Na+HCO3－H+HCO3－Na+HCO3－H2OH+OH－CO2HCO3－CAH2CO3H2OCO2CA

-----近端腎單位10科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腎調(diào)節(jié)-------近端腎單位途徑二：酸化尿液，重吸收NaHCO3K+K+Na+Na+HCO3－CO2HCO3－CAH2OH+OH－H+H2PO4－HPO4－2Na+2

HPO4－211科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腎調(diào)節(jié)-------近端腎單位途徑三：排NH4+,重吸收尿中NaHCO3K+K+Na+Na+HCO3－CO2HCO3－NH4+glutamineH2OH+OH－NH3Na+H+NH4+Na+

12科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

腎調(diào)節(jié)------遠(yuǎn)端腎單位HCO3-H2CO3H2O+CO2Cl-H+H+H+-ATP酶H2OOH-+CO2HCO3-CA集合管上皮細(xì)胞

管周毛細(xì)血管13科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社二、酸堿平衡紊亂的類型(一).單純性病因原發(fā)改變H2CO3(1)HCO3-

(20)pH∝呼吸性(酸或堿)代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性(堿或酸)呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒14科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

酸堿平衡紊亂的類型(一).單純性1.代謝性酸中毒2.代謝性堿中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性堿中毒代償性失代償性(二).混合性15科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社三、反映酸堿平衡的常用指標(biāo)1.pH值2.PaCO23.SB與AB4.BB5.BE6.AG16科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.

pH值動脈血正常值

常用指標(biāo)7.35～7.45意義:<7.35

酸中毒>7.45

堿中毒代償性混合性正常狀態(tài)正常17科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.PaCO2常用指標(biāo)

物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kPa)意義反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性繼發(fā)性呼酸代償后代堿<33mmHg:

CO2不足

原發(fā)性繼發(fā)性呼堿代償后代酸18科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

3.SB(standardbicarbonate)

AB(actualbicarbonate)

常用指標(biāo)SB

:標(biāo)準(zhǔn)條件下動脈血漿

HCO3-AB

:實際情況下動脈血漿

[HCO3-

]

SB

:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB

:未排除PCO2因素，受呼吸、代謝影響AB－SB

:反映呼吸因素影響正常人AB=SB19科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

4.SB與AB

正常值24mmol/L（22～27）意義AB=SBAB>SBAB<SBPaCO2正常PaCO2增高PaCO2減少20科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

5.BB和BE4.緩沖堿

(bufferbase)反映代謝性因素，為血液中總緩沖堿5.堿剩余/堿缺失

(baseexcess)反映代謝性因素，正值常表示代堿或呼酸；負(fù)值表示代酸或呼堿。正常值為0±3mmol/L21科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

6.AG(aniongap)UCUANa+

Cl

－HCO3－

可測定的陽離子可測定的陰離子未測定的陽離子未測定的陰離子AG=UA-UC22科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社６.AG(aniongap)UCNa+

C

l－AG可測定的陽離子未測定的陽離子可測定的陰離子未測定的陰離子UAHCO3－UCUANa+

Cl

－HCO3－

UA23科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社6.AG(aniongap)正常值12mmol/L意義AG↑—

固定酸

↑

代謝性酸中毒Cl－HCO3－Na+AG24科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社四、酸堿平衡紊亂(一).單純性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒(二).混合性酸堿平衡紊亂25科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社案例9-1

某男性，54歲。糖尿病史16年，因頭痛、嗜睡、神態(tài)淡漠而入院。查體：血壓92/60mmHg，脈搏101次/min，呼吸28次/min。實驗室檢查：空腹血糖16.8mmol/LK+5.0mmol/L、Na+132mmol/L、Cl-98mmol/L；pH7.140、PCO230mmHg、HCO3-10.0mmol/L；尿：酮體（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性。呼氣中有爛蘋果味。臨床診斷：糖尿病酮中毒問題：1.本例屬于什么類型酸堿平衡紊亂？依據(jù)是什么。2.酮癥酸中毒最突出癥狀是什么？

3.如本病例使用胰島素治療糖尿病時，最常見不良反應(yīng)是什么？一旦發(fā)生，如何處理？26科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1、代謝性酸中毒特征血漿[HCO3]原發(fā)性減少－㈠原因與機制AGNa+

Cl－HCO3－

AG

↑

AG正常27科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（1）.AG增高型代謝性酸中毒血固定酸↑

→消耗HCO3－（1）固定酸產(chǎn)生↑1）乳酸↑：如休克、心衰等導(dǎo)致缺氧2）酮體↑：如糖尿病酮中毒3）酸性藥物攝入過多（2）固定酸排出

↓急、慢性腎衰竭導(dǎo)致少尿或無尿特點：AG↑、Cl-正常28科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（2）.AG正常型代謝性酸中毒1.消化道丟失堿如腹瀉、腸瘺等

2.輕度或中度腎功能不全使HCO3-重吸收減少3.碳酸酐酶抑制劑使用特點：HCO3－丟失，血氯升高，AG正常4.含氯酸性藥物使用過多29科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.機體主要變化⑴緩沖：

H++HCO3-↓

→

H2CO3→CO2+H2O⑵呼吸代償：呼吸中樞興奮,呼吸↑，CO2排出↑,繼發(fā)性PaCO2↓⑶腎代償：泌H+、NH3作用加強，腎小管重吸收

HCO3-↑30科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.指標(biāo)變化⑴pH值: 代償時pH值保持不變，失代償時pH值↓⑵原發(fā)性HCO3-↓:AB↓、SB↓BB↓、BE＜Ｏ⑶繼發(fā)性PaCO2↓（血Ｋ＋↑）31科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社案例9-2

男性，65歲，因呼吸困難而入院。病人有35年抽煙史，慢性支氣管炎25年，近5年病情逐漸加劇。實驗室檢驗結(jié)果為：pH7.24、PCO266mmHg、PO245mmHg，HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L，血乳酸6.5mmol/L(正常值2.0mmol/L)。腎功能正常。臨床診斷：慢性阻塞性肺氣腫（呼吸性酸中毒伴有代謝性酸中毒）問題：1.本病例呼吸性酸中毒原因？為何伴有代謝性酸中毒？2.本病例AG18mmol／L說明什么？3.本病例主要護(hù)理原則？32科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

二、呼吸性酸中毒特征㈠原因與機制肺通氣↓CO2滯留呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹胸廓與肺病變呼吸道阻塞血漿中H2CO3濃度原發(fā)性增高33科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社㈡機體的代償調(diào)節(jié)

細(xì)胞內(nèi)緩沖——急性呼酸CO2H2CO3

HCO3－

H+HCO3－Cl－Cl－H2OH2CO3H+K+K+HHbHPrCO234科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

細(xì)胞內(nèi)緩沖—急性呼酸主要代償方式代償有限,常為失代償性

腎臟調(diào)節(jié)—慢性呼酸主要代償方式代償強,常為代償性

機體的代償調(diào)節(jié)35科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

(三)指標(biāo)變化⑴pH值：急性期↓慢性期失代償↓(代償時正常)⑵原發(fā)性PaCO2↑⑶繼發(fā)性HCO3-↑

急性：輕度↑慢性：↑↑

AB↑↑、SB↑（AB＞SB）

BB↑、ＢＥ＞Ｏ36科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(四)酸中毒對機體的影響1.心血管系統(tǒng)

心律失常代酸高鉀血癥心律失常

心肌收縮力↓H+阻斷Ad的作用心縮力↓抑制興奮收縮偶聯(lián)37科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

酸中毒對機體的影響

血壓輕度↓毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺反應(yīng)性↓代酸血管擴張38科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

酸中毒對機體的影響2.CNS系統(tǒng)抑制生物氧化酶活性↓→ATP↓谷氨酸脫羧酶活性↑→g-GABA↑谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶39科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

酸中毒對機體的影響呼酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響更明顯CO2麻醉

CO2

直接擴張腦血管

腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重HCO3－CO2CO2pH↓40科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

三、代謝性堿中毒特征血漿[HCO3－]原發(fā)性增高(一).原因與機制1.H+丟失過多胃酸丟失丟失鉀離子丟失氯離子1)嘔吐血液中HCO3-增高41科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

原因與機制(代堿)2.低氯性堿中毒，利尿劑使用2)經(jīng)腎丟失H+，鹽皮質(zhì)激素分泌過多3.堿性物質(zhì)使用，如輸庫存血、服用碳酸氫鈉4.

低鉀導(dǎo)致堿中毒42科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.機體代償調(diào)節(jié)

⑴血漿對堿中毒緩沖作用較弱大多數(shù)緩沖對，堿性成分遠(yuǎn)多于酸性成分

⑵主要依賴肺、腎代償調(diào)節(jié)堿中毒時通過抑制呼吸減少CO2排出，這種代償是有限的腎臟通過重吸收HCO3-減少，導(dǎo)致血液中HCO3-下降43科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

3.指標(biāo)變化

⑴原發(fā)性HCO3-↑

（AB、SB↑，BB↑，BE＞0）

⑵繼發(fā)性PaCO2↑（伴有血K+↓）⑶pH值失代償時↑代償時不變44科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

四、呼吸性堿中毒指血漿中H2CO3原發(fā)性減少而引起的堿中毒㈠原因與機制任何原因引起通氣過度，使CO2排出過多。①精神性通氣過度，如癔病；②低氧血癥，如高山缺氧；③機體代謝旺盛，如高熱、甲亢病人；④顱腦損傷、腦炎等刺激呼吸中樞興奮。45科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1．急性：主要依賴細(xì)胞內(nèi)外離子交換2．慢性：腎代償腎小管上皮細(xì)胞泌H+、NH3減少，重吸收HCO3-減少

(二)代償與調(diào)節(jié)（呼吸性堿中毒）46科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1．pH值急性期：↑慢性期：失代償時↑（代償時正常）2．原發(fā)性PaCO2↓3．繼發(fā)性HCO3-

↓（AB↓,SB↓,SB＞AB）（BB↓,BE＜Ｏ）(三)指標(biāo)變化（呼吸性堿中毒）47科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社(四)堿中毒對機體影響

1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響興奮

Hb氧離曲線左移→缺氧

g-GABA↓谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶pH8.2pH6.548科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)急性：應(yīng)激性↑游離Ca++結(jié)合Ca++H+OH－

堿中毒對機體影響3.低鉀血癥49科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

護(hù)考鏈接9-2A2型題

張某，男性，42歲。因腹部手術(shù)輸入大量庫存血應(yīng)防止發(fā)生

A.低血鉀，酸中毒B.低血鈣，堿中毒C.高血鈉，酸中毒D.低血鉀，堿中毒

E.高血鉀，堿中毒點評：本題考點是代謝性堿中毒原因，特別是輸注大量庫存血導(dǎo)致枸櫞酸鈉中毒。大量輸注含枸櫞酸鈉的庫存血液，導(dǎo)致枸櫞酸鹽含量增加，后者經(jīng)肝代謝后生成HCO3-。同時由于枸櫞酸鈉尚未在肝臟完全氧化，可與血中游離鈣結(jié)合使血鈣下降。答案應(yīng)是B。50科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

護(hù)考鏈接9-3A2型題1.李某，女，54歲。因ARDS而使用人工呼吸機時，若通氣過度會出現(xiàn)A.皮膚潮紅、出汗B.表淺靜脈充盈消失C.呼吸淺快D.呼吸性酸中毒E.呼吸性堿中毒2．張某，男，60歲。因急救使用人工呼吸機，使用時通氣量過度，病人出現(xiàn)的癥狀是A.皮膚潮紅B.血壓升高C.昏迷、抽搐D.煩躁、多汗