邯鋼醫(yī)院靜脈輸液工具發(fā)展

血管通路器材的演變18-20世紀(jì)40’S50‘S70’S

80’S19871989199720042016改良塞丁格技術(shù)SiteRite超聲上市Groshong導(dǎo)管中國上市，BARD開啟了中國的PICC時代中國上市第一根PowerPICC中國上市第一根PowerPICC

OLO留置針cvcPICCPORT靜脈血管結(jié)構(gòu)內(nèi)膜內(nèi)皮和內(nèi)皮下層內(nèi)皮：血管腔單層扁平上皮細(xì)胞，形成光滑面，便于血液流動內(nèi)皮細(xì)胞和基板構(gòu)成通透性屏障：液體、氣體和大分子物質(zhì)可以選擇性透過此屏障靜脈血管結(jié)構(gòu)內(nèi)膜內(nèi)皮和內(nèi)皮下層抗凝作用屏障滅活凝血酶抑制血小板聚集溶解纖維蛋白促凝作用合成組織因子合成vWF因子合成纖維蛋白酶原活化因子內(nèi)皮損傷的因素細(xì)胞毒性作用pH值滲透壓輸注速度輸注液量與時間血管內(nèi)膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細(xì)胞浸潤靜脈損傷輸液工具多樣化外周血管通路裝置

中心血管通路裝置頭皮鋼針留置針中等長度導(dǎo)管PICCCVC隧道型CVCPORT（輸液港）外周血管通路裝置--頭皮鋼針一次性輸液鋼針只可用于單劑量給藥，不可在血管內(nèi)留置。適用范圍靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量<4h，治療時間3天以內(nèi)單次抽血檢查的患者風(fēng)險:

血管損傷外滲“零”容忍鋼針對血管的損傷是終身不可修復(fù)的外周血管通路裝置--留置針材質(zhì)：普通聚氨酯塑料—氟聚化合物—聚氨酯種類：

開放式留置針

密閉式留置針

正壓型留置針

安全型留置針留置針材質(zhì)選用聚氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)感染。某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成，這個特性也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌的定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染。留置針材質(zhì)PE聚乙烯PU聚氨酯FEP全氟聚乙丙特點(diǎn)及臨床意義在血液中發(fā)生血小板、或者蛋白不可逆吸附，粘附在導(dǎo)管表面發(fā)生聚集，形成聚集體并進(jìn)一步形成血栓，在留置針領(lǐng)域，PE是不被推薦作為導(dǎo)管材料的。另外一方面則是因?yàn)镻E的加工過程往往加入增塑劑，在使用中增塑劑的滲出會造成嚴(yán)重的影響。（1）材質(zhì)：有吸附性在輸液過程中，血液的有形成分或藥物會吸附在導(dǎo)管壁上，形成蛋白纖維鞘與栓塞(微血栓及藥物栓塞)，導(dǎo)致輸液流速一天天減慢，甚至堵管；（2）性能：不穩(wěn)定性受到溫度與濕度影響，導(dǎo)致導(dǎo)管變長、變短，流速明顯一天天減慢!（3）保存條件：需要恒溫保存，否則針尖萊距離會發(fā)生改變，導(dǎo)致穿刺失??；（1）材質(zhì)：無吸附性，不堵管；（2）性能：性能穩(wěn)定，不會變長或變短，流速穩(wěn)定；（3）保存條件：常溫保存，針尖萊距離不變，穿刺成功率高外周血管通路裝置--留置針1.在考慮藥物輸注特性（特別是藥物刺激性，發(fā)皰性和滲透壓）并結(jié)合預(yù)期治療時間，外周短導(dǎo)管可用于小于6天的輸液治療。（IV)3.不應(yīng)使用外周導(dǎo)管持續(xù)輸注發(fā)皰性藥物，營養(yǎng)藥物和滲透壓大于900mOsm/L藥物。(IV)外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管中線導(dǎo)管：是在大的周圍靜脈中建立靜脈通路，但不進(jìn)入中心靜脈系統(tǒng)。

穿刺部位：首選上臂，其次選擇肘窩部位，使用貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈和肱靜脈，其中貴要靜脈最佳。材質(zhì)：硅膠-聚氨酯外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：F.進(jìn)行中線導(dǎo)管置管時，考慮采用最大限度的無菌預(yù)防措施。24-26(V)G.對中線導(dǎo)管的置放，使用最安全可用的置管技術(shù)，包括賽丁格，改進(jìn)的賽丁格技術(shù)（MST）或消除了多個步驟的新技術(shù)（例如更改至賽丁格技術(shù)），以降低置管相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險，例如空氣栓塞、導(dǎo)絲損耗、栓塞、誤入動脈出血等。26-31(V)H.確保中線導(dǎo)管尖端位置正確1.成人和較大齡兒童︰導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部。24-26,32(V)INS:2016外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管實(shí)施要點(diǎn)：1、在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時間，中線導(dǎo)管可用于1-4周的輸液治療。(IV)2、外周靜脈中線導(dǎo)管應(yīng)該用于下列藥物和溶液：抗菌藥物，補(bǔ)液和外周靜脈對其具有良好耐受的鎮(zhèn)痛藥。11-14(V)3、對于連續(xù)發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)或滲透壓大于900mOsm/L藥物時，不可使用中等長度導(dǎo)管。（V）4、由于不可監(jiān)測的外滲風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎中線導(dǎo)管輸注發(fā)皰性藥物。在一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中線導(dǎo)管輸注萬古霉素在小于6天的治療中是安全的。(IV)5.當(dāng)患者具有血栓、高凝狀態(tài)的病史、四肢的靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護(hù)時，避免使用中線導(dǎo)管。1,16-17(IV)

INS:2016中心血管通路工具實(shí)施要點(diǎn)：B.為最大程度地降低不必要的中心血管通路裝置的置放，確定了中心血管通路裝置的基于循證的適應(yīng)癥，包括但不限于18：(IV)1.患者臨床不穩(wěn)定和/或輸液方案復(fù)雜（多液體藥物）。2.間歇化療治療預(yù)期超過3個月。3.持續(xù)性輸液治療（例如胃腸外營養(yǎng)，補(bǔ)液和電解質(zhì)，藥物，血液或血液制品）。4.有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測。5.長期間歇式輸液治療（例如，包括對確診或懷疑有感染的患者進(jìn)行抗感染藥物的所有給藥）。6.存在外周靜脈穿刺失敗的病例，如使用超聲引導(dǎo)失敗。INS:2016中心血管通路裝置--CVC定義：導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管；留置時間：2-4周。材質(zhì)：硅膠和聚氨酯適用范圍用于任何性質(zhì)的藥物輸注危重病人的監(jiān)護(hù)與搶救監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）外周靜脈穿刺困難者A.為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或者股靜脈。但是，對于患有慢性腎臟疾病的患者，使用鎖骨下靜脈時，考慮中心靜脈狹窄和靜脈閉塞的風(fēng)險；權(quán)衡伴隨每個通路穿刺部位的優(yōu)勢和風(fēng)險。避免有傷或感染部位(參見標(biāo)準(zhǔn)29,血液透析血管通路裝置[VAD];標(biāo)準(zhǔn)48,中心靜脈通路裝置[CVAD]閉塞)11,19,41,47,49(I)B.為了盡量降低非隧道式中心血管通路裝置的血栓形成的風(fēng)險，推薦在成年患者中使用鎖骨下靜脈，而不是股靜脈。47(I)1.如果患者具有慢性腎疾病，則首選頸內(nèi)靜脈或，其次是頸外靜脈，權(quán)衡伴隨每個通路穿刺部位的優(yōu)勢和風(fēng)險。22(V)INS:2016中心血管通路裝置--CVC定義：經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管留置時間：PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書材質(zhì)：硅膠和聚氨酯中心血管通路裝置--PICC

瓣膜位于導(dǎo)管末端側(cè)壁正壓：瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，可以進(jìn)行注射或輸液負(fù)壓：瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，可以進(jìn)行抽血平衡：當(dāng)導(dǎo)管不使用時，瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生中心血管通路裝置—三向瓣膜式PICC負(fù)壓：可抽血正壓：可輸液平衡：瓣膜關(guān)閉中心血管通路裝置—耐高壓型PICCPowerPICC?是新型耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，具有前端開口設(shè)計(jì)，采用強(qiáng)化聚氨酯材質(zhì)，除了具有傳統(tǒng)PICC的特點(diǎn)之外,還可以實(shí)現(xiàn)以下功能：高流速

CECT高壓造影CVP監(jiān)測多通路輸液治療

中心血管通路裝置—耐高壓瓣膜型PICC

正壓：中心主瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，副瓣膜關(guān)閉，可進(jìn)行注射或輸液

負(fù)壓：兩側(cè)副瓣膜向?qū)Ч芙涌诙舜蜷_，中心主瓣膜關(guān)閉，可進(jìn)行抽血

平衡：當(dāng)導(dǎo)管不使用時，三個瓣膜均處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液

回流和空氣栓塞的發(fā)生PowerPICCSOLO末端瓣膜末端瓣膜“可引發(fā)炎癥和刺激的物質(zhì)”留置時間：PORT可以終身留置1或>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞確保中線導(dǎo)管尖端位置正確外周血管通路裝置—中線導(dǎo)管留置時間：PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書留置時間：PORT可以終身留置這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。環(huán)磷酰胺352類型：前端開口式輸液港確保中線導(dǎo)管尖端位置正確頭皮鋼針5%葡萄糖352頭皮鋼針負(fù)壓：瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，可以進(jìn)行抽血患者臨床不穩(wěn)定和/或輸液方案復(fù)雜（多液體藥物）。頭皮鋼針1或>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞定義：是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋置皮下的注射座。留置時間：PORT可以終身留置材質(zhì)：硅膠和聚氨酯類型：前端開口式輸液港三向瓣膜式輸液港

耐高壓型輸液港中心血管通路裝置—PORTE.對于需要間歇性長期輸液治療（如抗腫瘤治療）的患者考慮使用植入式血管通路輸液港。當(dāng)間歇性使用時，輸液港的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的發(fā)生率較低；然而，連續(xù)性通路輸液港的感染率與其他長期的中心血管通路裝置類似。3,6,21-23(IV)1.血管通路輸液港置入的禁忌癥包括嚴(yán)重的不可糾正的凝血功能障礙，無法控制的敗血癥或陽性血培養(yǎng)，和燒傷，創(chuàng)傷，或阻止胸壁腫瘤置放的贅生物。22-23(V)2.在前臂通過放射引導(dǎo)置于植入式血管通路輸液港可以作為對無法置入胸部輸液港的患者的替代部位。24(IV)3.當(dāng)不置入時，植入式血管通路輸液港具有便于洗澡和游泳的優(yōu)勢，并有助于改善患者的自我形象。2,17(V)

INS:2016中心血管通路裝置—PORT靜脈輸液通路工具選擇—評估標(biāo)準(zhǔn)：26.1應(yīng)該根據(jù)治療處方或治療方案、預(yù)期治療的時間、血管特征、患者年齡、并存疾病、輸液治療史、對血管通路裝置位置的偏好和可用于設(shè)備護(hù)理的能力和資源，選擇適宜患者血管通路需要的血管通路裝置(VAD)的類型（外周或者中心）。26.2選擇最適當(dāng)?shù)难芡费b置是跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者和患者照護(hù)者之間的協(xié)作過程。26.3應(yīng)該選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少的血管通路裝置，這將是滿足處方治療的創(chuàng)傷性最小的裝置。26.4當(dāng)計(jì)劃血管通路時應(yīng)考慮外周靜脈保護(hù)。INS:2016年靜脈輸液通路工具選擇—評估PH值和靜療輸液解決方案：血液稀釋破壞血管內(nèi)膜引發(fā)靜脈炎/滲出萬古霉素PH=2.4-4.5藥物PH值藥物PH值阿昔洛韋11左氧氟沙星3氨芐青霉素8-10甘露醇4.5紅霉素10嗎啡2.4-7環(huán)丙沙星3.3戊烷脒4.09恬爾心3.7-4.1異丙嗪4地侖丁10-12化鉀4多巴酚丁胺2.5紫杉醇4.4生化多巴胺2.5妥布霉素3多西環(huán)素1.8萬古霉素2.4-4.5pH<4.1或>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞2016版INS指南：外周短導(dǎo)管不適用的治療包括:持續(xù)的發(fā)皰劑輸注、腸外營養(yǎng)、pH<5or>9的藥物、滲透壓>900mOsm/L的藥物血漿的滲透壓是290–300mOsm/LJosephson:IntravenousInfusionTherapyforNurses(1998)pg21PN滲透壓>800mOsm/L；TPN滲透壓>1600mOsm/L葡萄糖濃度大于10%Josephson:IntravenousInfusionTherapyforNurses(1998)pg21高滲溶液等滲溶液低滲溶液2016版INS指南：外周短導(dǎo)管不適用的治療包括:持續(xù)的發(fā)皰劑輸注、腸外營養(yǎng)、pH<5or>9的藥物、滲透壓>900mOsm/L的藥物靜脈輸液通路工具選擇—評估藥物滲透壓阿奇霉素2805-FU650

環(huán)磷酰胺352

長春新堿6105%葡萄糖3520.9%鹽水3083%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526靜脈輸液通路工具選擇—評估刺激性藥物(可引發(fā)靜脈炎)“可引發(fā)炎癥和刺激的物質(zhì)”發(fā)皰劑(可引起外滲)也被稱作“腐蝕性藥物”“能引起皮膚或黏膜腐蝕的化學(xué)物質(zhì)”外滲“發(fā)皰劑或刺激性藥物進(jìn)入周圍組織而不是血管”ChemotherapyandBiotherapyGuidelinesandRecommendationsforPracticeONS(2009)pg105ChemotherapyandBiotherapyGuidelinesandRecommendationsforPracticeONS(2009)pg105靜脈輸液通路工具選擇—評估被動輸液治療模式初期治療中晚期試圖用外周留置針來解決所有問題重復(fù)地植入外周留置針在耗盡所有血管后，不得不選擇中心靜脈通路（CVC,PICC,Port）優(yōu)先考慮末端血管耗盡所有可用血管在治療一開始就對病人進(jìn)行血管評估根據(jù)評估結(jié)果使用一種通路完成治療治療過程中定期評估患者血管狀況評估依據(jù)藥物PH值和滲透壓治療周期長度病人診斷病人相關(guān)情況主動輸液治療模式謝謝聆聽輸液工具多樣化外周血管通路裝置

中心血管通路裝置頭皮鋼針留置針中等長度導(dǎo)管PICCCVC隧道型CVCPORT（輸液港）留置針材質(zhì)PE聚乙烯PU聚氨酯FEP全氟聚乙丙特點(diǎn)及臨床意義在血液中發(fā)生血小板、或者蛋白不可逆吸附，粘附在導(dǎo)管表面發(fā)生聚集，形成聚集體并進(jìn)一步形成血栓，在留置針領(lǐng)域，PE是不被推薦作為導(dǎo)管材料的。另外一方面則是因?yàn)镻E的加工過程往往加入增塑劑，在使用中增塑劑的滲出會造成嚴(yán)重的影響。（1）材質(zhì)：有吸附性在輸液過程中，血液的有形成分或藥物會吸附在導(dǎo)管壁上，形成蛋白纖維鞘與栓塞(微血栓及藥物栓塞)，導(dǎo)致輸液流速一天天減慢，甚至堵管；（2）性能：不穩(wěn)定性受到溫度與濕度影響，導(dǎo)致導(dǎo)管變長、變短，流速明顯一天天減慢!（3）保存條件：需要恒溫保存，否則針尖萊距離會發(fā)生改變，導(dǎo)致穿