內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)圍術(shù)期配合與護(hù)理

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)圍術(shù)期配合與護(hù)理

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）是近年出現(xiàn)的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡治療技術(shù)，目前開始應(yīng)用于消化道息肉，早期癌和黏膜下腫瘤的治療。ESD是在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)（Endoscopicmucosalresection，EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，ESD與剖腹手術(shù)及以往EMR等內(nèi)鏡治療方法比較優(yōu)點(diǎn)在于[1]：（1）創(chuàng)傷小，免除了開腹手術(shù)的痛苦和器官的切除。（2）患者可接受多個(gè)部位多次治療。（3）使醫(yī)生獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析。（4）對于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進(jìn)行96%以上的切除率，減小復(fù)發(fā)概率。本文回顧性分析2015年1月至2016年6月我院腔鏡中心開展的消化道ESD手術(shù)27例，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料1.1一般資料：本組患者27例，男15例，女12例，年齡26-70歲，平均年齡55.4歲，其中食管病變5例，包括食管中重度不典型增生1例，平滑肌瘤3例，食管囊腫1例；胃病變20例，包括胃粘膜下腫物(胃間質(zhì)瘤、胃脂肪瘤）11例，異位胰腺2例，早癌（不典型增生）8例；直腸腺瘤2例。所有患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查以確定病變性質(zhì)，病灶層次，無ESD手術(shù)禁忌癥。術(shù)前均排除凝血障礙性疾病，并禁用影響凝血功能藥物。1.2手術(shù)過程:內(nèi)鏡確定病變位置后,首先進(jìn)行染色。若病變位于食管,進(jìn)行碘染色;位于賁門區(qū),進(jìn)行碘和美藍(lán)雙重染色;位于胃或直腸,進(jìn)行美藍(lán)或0.1%~0.4%靛胭脂染色。應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡(EUS)確定病變位于黏膜層。當(dāng)病變位于黏膜層時(shí),于病變黏膜下注射含美藍(lán)的甘油果糖溶液,再用針式切開刀點(diǎn)出切除邊界。用針式刀開口,用IT刀進(jìn)行切開、剝離。術(shù)中如果出血,用IT刀、TT刀或熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血,若出血不止可用止血夾止血。盡量完整剝離病變,如果剝離困難可用圈套器協(xié)助電切。術(shù)后固定標(biāo)本,直接送至病理科進(jìn)行病理檢查。術(shù)中有麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測患者麻醉狀態(tài)下生命體征變化。器械護(hù)士負(fù)責(zé)遞送器械；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)觀察病情，遞送用物。

結(jié)果27例患者順利完成手術(shù)，無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例患者術(shù)中出現(xiàn)穿孔，經(jīng)鈦夾閉合，胃腸減壓等保守治療后痊愈。無一例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理：ESD手術(shù)是一項(xiàng)新開展技術(shù)，許多患者對此有所顧慮。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)宣教和心理支持，向患者及家屬介紹手術(shù)過程、優(yōu)點(diǎn)，使患者及家屬有充分的思想準(zhǔn)備。所有患者均收入院進(jìn)行治療,予血常規(guī)、生化及血型檢查,必須確定患者出、凝血時(shí)間為正常才能進(jìn)行ESD。術(shù)前告知患者接受ESD的風(fēng)險(xiǎn),征得患者同意并簽字。3.1.2患者準(zhǔn)備：術(shù)前須行凝血功能檢查，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比等，指標(biāo)異常可能增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予糾正后實(shí)施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內(nèi)科醫(yī)師評估原發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)大小，并酌情停藥。術(shù)晨當(dāng)日禁食，更換病員服?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者取合適體位，氣管插管者仰臥位，靜脈麻醉者取屈膝左側(cè)臥位，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3L/分，右手前臂建立靜脈通道。3.1.3器械準(zhǔn)備：內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)使用器械：奧林巴斯內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、針式切開刀,末端絕緣手術(shù)刀(IT刀)、三角形末端手術(shù)刀(TT刀)、圈套器、熱活檢鉗等。吸引器處于完好備用狀態(tài)，并備好手術(shù)及搶救用藥。3.2術(shù)中配合3.2.1麻醉配合：ESD手術(shù)耗時(shí)較長，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，特別是上消化道手術(shù)過程中分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全[2]。術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀況進(jìn)行全面評估，以便決定所采用的麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。護(hù)士要緊密配合麻醉醫(yī)師誘導(dǎo)和氣管插管等麻醉操作，協(xié)助監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥的處理。3.2.2手術(shù)配合;操作步驟分為標(biāo)記、粘膜下注射、邊緣切開、剝離和創(chuàng)面處理[3]。護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，密切配合醫(yī)師操作，積極協(xié)助處理術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理；對裸露血管進(jìn)行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要；對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進(jìn)行直接電凝；對較粗血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APC或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，但APC對動(dòng)脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，但常影響后續(xù)黏膜下剝離操作,血夾連續(xù)應(yīng)用時(shí)更應(yīng)注意醫(yī)護(hù)之間配合默契，及時(shí)調(diào)整止血夾方向，方能達(dá)到最佳縫合效果。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時(shí)間長，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時(shí)較小肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。3.3術(shù)后護(hù)理囑臥床休息。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血及抗炎藥物。術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無殘留復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)禁食1-2天，1周內(nèi)以流質(zhì)易消化飲食為主，使用抑酸藥物、粘膜保護(hù)劑，并防治感染。出血和穿孔為ESD手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后2天內(nèi)應(yīng)注意有無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等情況，注意有無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。術(shù)后2月內(nèi)應(yīng)擇期復(fù)查胃腸鏡，了解創(chuàng)面愈合情況及有無病灶的殘留。

討論ESD主要應(yīng)用于治療癌前病變和早癌患者。我們選擇的病例中,病變位于上消化道者的病理結(jié)果多樣,包括從重度不典型增生到癌變。患者術(shù)前應(yīng)接受超聲內(nèi)鏡檢查,以確定病變位于黏膜層或黏膜下層,病變與肌層之間應(yīng)能看到完整的黏膜下層分界。消化道早期癌的治療以往以外科手術(shù)為主，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，而且切除病變器官后，往往會(huì)引起不同程度的功能障礙。ESD優(yōu)點(diǎn)為：能完整切除大于2cm的較大病灶，并且具有較低的復(fù)發(fā)率,損傷小，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快。通過內(nèi)鏡診斷治療已成為消化道腫瘤性疾病治療發(fā)展的新方向[5],護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟練掌握各類儀器及手術(shù)附件的使用操作方法，更好地配合手術(shù)，保證患者安全。參考文獻(xiàn)[1]胡潯科，余亞萍，王會(huì)芳.早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014,25（4):919-920[2]曾因明.麻醉學(xué)[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:10[3]高艷敏