《中醫(yī)痹證》課件

痹證一[概述]〔一〕概念痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等病癥的一種疾病。輕者病在四肢關節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟?！惨弧澄墨I論述中醫(yī)文獻中有關痹證的論述相當豐富。?素問·痹論?指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。〞因感邪季節(jié)、患病部位及臨床病癥的不同，?內(nèi)經(jīng)?又有五痹之分。?素問·痹論?曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。〞?素問·痹論?還以整體觀闡述了痹與五臟的關系：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不己，復感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺〞。并在預前方面指出：“其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已。〞〔三〕與西醫(yī)疾病的關系本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學的結(jié)締組織病、骨與關節(jié)等疾病相關，常見疾病如風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎反響性關節(jié)炎肌纖維炎強直性脊柱炎痛風骨關節(jié)炎二【病因病機】痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在根底，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關節(jié)，甚那么影響臟腑?！惨弧?、病因1．外因〔1)感受風寒濕邪：久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪注于肌揍經(jīng)絡，滯留于關節(jié)筋骨，導致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕痹。由于感受風寒濕邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、著痹之別。假設素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱，復感風寒濕邪，可從陽化熱；或風寒濕痹經(jīng)久不愈，亦可蘊而化熱。(2)感受風濕熱邪：久居炎熱潮濕之地，外感風濕熱邪，襲于肌揍，壅于經(jīng)絡，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關節(jié)筋骨，發(fā)為風濕熱痹。2.內(nèi)因(1)勞逸不當：勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或劇烈活動后體力下降，防御機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲。(2)久病體虛：老年體虛，肝腎缺乏，肢體筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血缺乏，揍理空疏，外邪乘虛而入。此外，恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發(fā)物，導致脾運失健，濕熱痰濁內(nèi)生；或跌仆外傷，損及肢體筋脈，氣血經(jīng)脈痹阻，亦與痹證發(fā)生有關?？偨Y(jié)：外因：風寒濕邪病因風濕熱邪內(nèi)因：久病體虛－肝腎缺乏－筋脈失養(yǎng)勞逸不當－精氣虧損－衛(wèi)外不固飲食不當－脾失健運－濕熱痰濁外傷內(nèi)盛〔二〕、病機風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通那么痛，是痹證的根本病機。1.平素體虛，陽氣缺乏，衛(wèi)外不固，揍理空虛，易為風、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。2．素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風寒濕邪，易從陽化熱，而成為風濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自生，復感風寒濕邪，多從陰化寒，而成為風寒濕痹。3病理變化痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生開展過程中起著重要作用。1)痹證日久--氣血運行不暢--痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡--皮膚瘀斑--關節(jié)周圍結(jié)節(jié)--屈伸不利與外邪相和—關節(jié)腫脹,僵硬,變形2)痹證日久—氣血耗傷—氣血虧虛(貧血)3)痹癥日久—由經(jīng)絡轉(zhuǎn)致臟腑—相應臟腑病變(心痹)病位：1、病初邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關節(jié)2、日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼；3、痹證日久，也可由經(jīng)絡累及臟腑，出現(xiàn)相應的臟腑病變，其中以心痹較為多見。預后早期發(fā)現(xiàn),及時治療預后尚好,晚期關節(jié)變形,強直,肌肉瘦削，生活不能自理。三【診查要點】〔一〕、診斷依據(jù)1．臨床表現(xiàn)為肢體關節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚那么關節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關系。SLE,RA女性AS男性；OA老年人〔二〕、病證鑒別痹證與痿證的鑒別：痹證是由風、寒、濕、熱之邪流注肌肉經(jīng)絡，痹阻筋脈關節(jié)而致。1〕疼痛：痹證以關節(jié)疼痛為主，痿證那么為肢體力弱，無疼痛病癥；2〕肢體的活動障礙：痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；3〕肌肉萎縮局部痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證那么是由于疼痛甚或關節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。4〕病機：痹癥為經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢；痿癥為五臟精血虧虛?！踩场⑾嚓P檢查1．病變相關部位的骨關節(jié)X線和CT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。2實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O〞、紅細胞沉降率、C一反響蛋白、黏占蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍人心。四【辨證論治】〔一〕、辨證要點痹證的辨證，一是要辨邪氣的偏盛，1.臨床痹痛游走不定者為行痹，屬風邪盛；2．痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛；3．關節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛；4．關節(jié)腫脹，肌膚掀紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。5．關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。二是要區(qū)分虛實。痹證新發(fā)，風、寒、濕、熱之邪明顯者為實；痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎缺乏為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實夾雜證。〔二〕、治療原那么1．痹證以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻氣血為根本病機，其治療應以祛邪通絡為根本原那么，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡〞?！踩场⒆C治分類1．風寒濕痹〔1〕行痹肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關節(jié)－－風邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血疼痛呈游走性－－風邪偏盛初起有惡風、發(fā)熱－－外邪束表，營衛(wèi)失和舌苔薄白，脈浮或浮緩－－邪氣外侵治法：祛風通絡，散寒除濕。代表方：防風湯加減。本方有發(fā)散風寒、祛濕通絡作用，適用于痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛。常用藥：防風、麻黃、桂枝、葛根祛風散寒，解肌通絡止痛；當歸養(yǎng)血活血通絡；茯苓、生姜、大棗、甘草健脾滲濕，調(diào)和營衛(wèi)。腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關，加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、續(xù)斷等補腎壯骨；假設見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。(2〕痛痹肢體關節(jié)疼痛，屈伸不利－－寒邪兼夾風濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血痛勢較劇，部位固定－－寒為陰邪，其性凝滯遇寒那么痛甚－－血益凝澀得熱那么痛緩－－氣血較為流暢局部皮膚或有寒冷感－－寒為陰邪舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊－－寒邪侵襲治法：散寒通絡，祛風除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關節(jié)疼痛明顯。常用藥：制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，通絡鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。假設寒濕甚者，制川烏可改用生川烏或生草烏；關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。(3〕著痹肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：濕邪兼夾風寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡，祛風散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著。假設小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；假設痰濕盛者，加半夏、南星。久痹風、寒、濕偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹根本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡止痛之成效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。2．風濕熱痹游走性關節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷那么舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身病癥。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。證機概要：風濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。治法：清熱通絡，祛風除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；前方重在清熱利濕，宣痹通絡，適用于風濕熱痹，關節(jié)疼痛明顯者。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱堅陰；桂枝疏風解肌通絡；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂清利濕熱，通絡宣痹。假設皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；假設發(fā)熱、惡風咽痛者，加荊芥、薄荷、牛芬子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；假設熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關節(jié)重著疼痛者。常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芍、白芍活血化瘀，通絡止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁健脾化痰。痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者，加膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關節(jié)疼痛、腫大、強直、畸形，活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀，可加茯苓、三七、地鱉蟲；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。4．肝腎兩虛證痹證口久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。證機概要：肝腎缺乏，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝腎，祛風濕，舒筋通絡止痛作用，用于久痹之肝腎缺乏，筋脈失養(yǎng)證。常用藥：熟地黃、肉從蓉、五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛風濕，舒筋通絡止痛。腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；陽虛，畏寒肢冷，關節(jié)疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血缺乏，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨活寄生湯以益肝腎，補氣血，祛風除濕，蠲痹和絡。痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫熱療法、光線療法、體育療法等也有較好療效。五[預防調(diào)護]本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關，平素應注意防風、防寒、防潮，防止居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應注意保暖，免受風寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時，切勿當風貪涼，乘熱浴冷。內(nèi)衣汗?jié)駪皶r更換，墊褥、被子應勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和枯燥。平時應注意生活調(diào)攝，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，有助于提高機體對病邪的抵御能力。痹證初發(fā)，應積極治療，防止病邪傳變。病邪人臟，病情較重者應臥床休息。行走不便者，應防止跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關節(jié)功能恢復，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復。六［結(jié)語］痹證是臨床常見的病證，其發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在根底，感受外邪為引發(fā)本病的外在條件。風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留機體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通那么痛是痹證的根本病機?！惨弧潮宰C日久，常見病理變化一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎缺乏的證候；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經(jīng)絡而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見?！捕撑R床辨證應根據(jù)熱象之有無，首先辨清風寒濕痹與熱痹。風寒濕痹中，風邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。〔三〕治療原那么是祛風、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)通絡為大法。病久耗傷氣血，那么注意調(diào)氣養(yǎng)血，補益肝腎；痰瘀相結(jié)，當化痰行瘀，暢達經(jīng)絡；假設寒熱并存，虛實夾雜者，當明辨標本虛實而兼顧之?！菜摹潮静☆A后與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關。一般來說，痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。假設雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深人，由肌膚而漸至筋骨脈絡，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預后較差。七[臨證備要]止痛藥物應用：肢體關節(jié)疼痛是痹證的一個突出病癥，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通那么痛〞和“不榮那么痛〞。祛風散寒止痛：適用于外感風寒之邪，痹阻經(jīng)脈而致關節(jié)疼痛，通過辛溫發(fā)散，溫經(jīng)散寒，到達祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活、獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當中病即止，陰血缺乏者當慎用或禁用。清熱消腫止痛：主要適用于濕熱蘊結(jié)，痹阻經(jīng)絡，流注關節(jié)，或熱毒熾盛，臟腑氣機失宣，熱壅血瘀，導致關節(jié)疼痛、腫脹等，通過清熱解毒藥物祛除熱毒之邪，到達祛邪止痛目的，常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆解、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當慎用。搜風止痛法：適用于痹證久病人絡，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類搜風止痛藥物，深入隧絡，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達絡止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。

辨病位用藥：辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的根底上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達絡，祛風勝濕；下肢疼痛者可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡，祛風止痛；痹證腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑蟲以補腎強腰，化瘀止痛；痹證兩膝關節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。雷公藤苦寒，有大毒，有祛風除濕，舒筋活血成效。近年用于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、