老年心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇指南

老年心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇指南PPT模版匯報(bào)人：目錄03/04/胸外按壓與通氣老年CA患者CPR的適應(yīng)證01/02/老年CA流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率05/老年CA患者電除顫的應(yīng)用目錄08/09/老年CA患者CPR的中醫(yī)藥應(yīng)用老年CPR的倫理問題06/07/老年CA患者的腦功能評(píng)估老年CA患者的亞低溫治療發(fā)病率Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.01老年患者CA的因素冠狀動(dòng)脈疾病老年人吞咽功能衰退推薦意見CA的發(fā)病率心源性疾病老年患者CA的因素包括心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、窒息、意外傷害等。心源性疾病是老年CA的首要病因，包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近6周內(nèi)有反復(fù)胸悶、胸痛病史等。CA的發(fā)病率和病因受年齡的影響較大，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，75歲以后出現(xiàn)快速增長(zhǎng)。對(duì)于中老年人群，冠狀動(dòng)脈疾病病例約占80%，窒息也是導(dǎo)致老年人CA的關(guān)鍵因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人吞咽功能衰退明顯，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，進(jìn)食過程中容易發(fā)生誤吸或者痰液堵塞等不良情況。心源性疾病和窒息是老年患者CA的首要病因，老年人應(yīng)積極治療心源性疾病，注意防止窒息的發(fā)生。病率老年CA流行病學(xué)特點(diǎn)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.02美國(guó)OHCA情況：美國(guó)住院患者發(fā)生院內(nèi)CA的比例約為1.2%，OHCA的發(fā)病率約為0.14%，2016年美國(guó)OHCA患者約36萬例，存活出院率為10.6%。01美國(guó)各地區(qū)OHCA生存率存在顯著差異：美國(guó)各地區(qū)由于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、發(fā)病特征、CPR存在區(qū)域差異等原因，美國(guó)各地區(qū)OHCA生存率存在顯著差異。02中國(guó)OHCA情況：我國(guó)北京OHCA患者的存活出院率僅為1.3%，2020年，中國(guó)七大地理區(qū)域成人OHCA發(fā)病率為97.1/10萬，經(jīng)緊急醫(yī)療服務(wù)接診后，患者存活出院率為1.2%。03急救反應(yīng)與CPR實(shí)施情況：急救醫(yī)生接到呼救后，到現(xiàn)場(chǎng)的平均反應(yīng)時(shí)間超過10min，且現(xiàn)場(chǎng)人員很少按照120提供的電話指導(dǎo)開始CPR。04老年CA患者特點(diǎn)：老年CA患者初始心律多為不可電除顫心律，現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)CPR的比例很低，OHCA的生存率更低，因此開展針對(duì)性的公眾CPR培訓(xùn)是十分必要的。05老年CA流行病學(xué)特點(diǎn)老年CA患者CPR的適應(yīng)證Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.03實(shí)施CPR的適應(yīng)證：老年CA患者實(shí)施CPR的適應(yīng)證主要是各種原因和疾病導(dǎo)致的CA，包括心源性疾病、腦卒中、電擊傷等。臨床主要表現(xiàn)：臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、無呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息)、心電圖表現(xiàn)為室顫等。CPR的指征：CPR的指征為患者無意識(shí)或無反應(yīng),同時(shí)無呼吸或呼吸狀態(tài)異常,立即進(jìn)行CPR，避免延遲或不啟動(dòng)CPR。CPR的禁忌證：已明確的重要臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)（如尸斑、尸僵、腐爛、斷頭、軀干離斷）者可不予CPR。醫(yī)師的責(zé)任：醫(yī)師應(yīng)掌握老年CA患者CPR的適應(yīng)證、指征及禁忌證，對(duì)一些已明確的重要臟器功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)的患者可不予CPR。老年CA患者CPR的適應(yīng)證0102030405胸外按壓與通氣Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.04關(guān)注多方面因素要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量CPR，需關(guān)注CPR地點(diǎn)、患者體位、按壓部位和施救者手法、按壓頻率和深度、胸廓回彈、按壓周期、控制中斷時(shí)間和避免過度通氣等方面。確保安全的環(huán)境首先要確保CA患者的現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是安全的，患者最好平臥于硬質(zhì)平面上，施救者雙手重疊，掌根部放在患者胸部中央（乳頭連線與胸骨交叉處，即胸骨下1/2）。按壓的頻率和深度按壓頻率100~120次/min，按壓深度至少5~6cm，但需要注意中國(guó)人體型瘦小，與國(guó)際指南的歐美人體型有所不同，胸外按壓的時(shí)間比例至少大于60%。胸外按壓考慮老年人的特點(diǎn)現(xiàn)行指南中未考慮年齡、性別和體型差異，包括年齡、身高、體重和身體質(zhì)量指數(shù)等，而實(shí)際胸外按壓要考慮到老年人自身的特點(diǎn)以及身體結(jié)構(gòu)的差異。應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋裝置為減少老年患者胸外按壓造成的醫(yī)源性損傷，建議專業(yè)施救人員在有條件的情況下，可應(yīng)用按壓實(shí)時(shí)反饋裝置，利用呼氣末二氧化碳、脈搏血氧波形等指標(biāo)指導(dǎo)胸外按壓。按壓深度過深的影響老年患者骨質(zhì)疏松較為常見，CPR時(shí)按壓深度過深，可能造成軟組織損傷、胸骨骨折和肋骨骨折、氣胸和肝臟破裂等并發(fā)癥，但5~6cm的胸外按壓深度可能不足。節(jié)省人力資源CPR輔助按壓裝置在搶救過程中有助于節(jié)省人力資源，可能提高按壓質(zhì)量，鑒于中國(guó)文化和國(guó)情考慮，人工按壓容易疲勞等因素，可使用機(jī)械按壓裝置。胸外按壓不同情況不同通氣對(duì)無頸椎損傷的患者給予仰頭抬頜法開放氣道，頸椎損傷的患者，予以托下頜法開放氣道并避免頸部過伸。開放氣道老年CA通氣的重要條件是開放氣道，包括徒手開放氣道和建立各種高級(jí)人工氣道?？紤]通氣方式在CPR中，球囊面罩通氣不良時(shí)可考慮高級(jí)氣道通氣，盡量避免中斷胸外按壓。通氣通氣方法合并頭頸部創(chuàng)傷患者,如采用托下頜法結(jié)合人工通氣道仍不能開放，應(yīng)給予仰頭抬頜法開放氣道。使用通氣道對(duì)沒有嗆咳或咽反射無反應(yīng)患者采用面罩進(jìn)行通氣時(shí)，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。建議使用通氣道對(duì)合并可疑顱底損傷或凝血障礙的患者,建議使用口咽通氣道，異物窒息的患者條件許可情況下應(yīng)首先采取海姆利克手法清除異物。通氣通氣可考慮使用喉罩對(duì)患者進(jìn)行30∶2的按壓和通氣比例，每次通氣時(shí)間為1s，確保通氣時(shí)可見胸廓起伏。盡早氣管插管國(guó)內(nèi)研究顯示盡早氣管插管有助于開放氣道和通氣，是老年CA患者CPR成功的關(guān)鍵。熟練施救者采用高級(jí)氣道對(duì)老年OHCA患者，氣管插管熟練施救者可采用建立高級(jí)氣道，有條件可使用可視喉鏡。建立高級(jí)氣道會(huì)導(dǎo)致胸外按壓的中斷，過度通氣及氣管導(dǎo)管位置放置異常等不利影響。建立高級(jí)氣道的弊端高級(jí)氣道的建立帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)受到多方面因素的影響,比如施救團(tuán)隊(duì)配合的默契程度以及施救者建立高級(jí)氣道的熟練程度、患者本人的基礎(chǔ)狀況及施救時(shí)的周圍環(huán)境、高級(jí)氣道并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)等。多種因素影響通氣老年CA患者電除顫的應(yīng)用Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.05腎上腺素效能低首次除顫能量電除顫的損傷頑固性心律失常雙相波電除顫盡量減少按壓中斷對(duì)于可除顫心律的老年CA患者，使用腎上腺素的效能較低，電除顫越早，ROSC率越高，建議盡快進(jìn)行電除顫。在持續(xù)監(jiān)測(cè)下或目擊發(fā)生短時(shí)間心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)立即給予電除顫，同時(shí)盡量減少除顫導(dǎo)致的按壓中斷。對(duì)于可除顫心律的老年CA患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施雙相波電除顫，在沒有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下，不建議使用連續(xù)電除顫。對(duì)于老年人，首次除顫能量選擇不宜太高，推薦為150J，除顫后應(yīng)立即給以胸外按壓，無效時(shí)根據(jù)情況適當(dāng)增加除顫能量。老年患者心臟功能衰退，心肌收縮功能降低，多次高能電除顫可能會(huì)給患者的心肌帶來不可逆的損傷，所以需謹(jǐn)慎使用。對(duì)于頑固性心律失常，可在第二次或后續(xù)電除顫時(shí)可給予更高的能量進(jìn)行電除顫，以有效地終止心律失常，提高患者的生存率。老年CA患者電除顫的應(yīng)用老年CA患者的亞低溫治療Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.06減輕腦水腫：在老年患者心臟驟停后恢復(fù)心跳的過程中，32~36℃的目標(biāo)溫度管理（TTM）對(duì)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有重要作用，能改善神經(jīng)功能預(yù)后。降低顱內(nèi)壓：研究結(jié)果顯示，當(dāng)體溫低于37℃時(shí)，每降低1℃，顱內(nèi)壓降低5.5%，腦組織代謝率減少6.7%，而33℃的目標(biāo)體溫能改善神經(jīng)功能恢復(fù)。良好預(yù)后：以體溫32~34℃為目標(biāo)，55%的患者取得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，而正常體溫組則為39%，但也有研究發(fā)現(xiàn)33℃與36℃或常溫相比并無獲益?？焖俳禍兀涸缙?、快速冷液降溫不能改善患者神經(jīng)功能預(yù)后及出院生存率，并可能增加肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，不建議院前常規(guī)應(yīng)用TTM。需進(jìn)一步研究：目前關(guān)于老年CA患者TTM的相關(guān)研究證據(jù)較少，存在一定爭(zhēng)議，對(duì)TTM的具體策略均需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。老年CA患者的亞低溫治療0102030405老年CA患者的腦功能評(píng)估Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.07神經(jīng)功能預(yù)測(cè)老年CA患者ROSC后，準(zhǔn)確的神經(jīng)功能預(yù)測(cè)可避免不合理終止治療或無意義救治，具有重要臨床價(jià)值。體格檢查CA后72h神志仍昏迷的患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失、瞳孔散大、雙側(cè)角膜反射缺失，提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。神經(jīng)影像學(xué)條件允許的情況下可進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖和神經(jīng)電生理檢測(cè)，以評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后。腦電圖CA后72h或更長(zhǎng)時(shí)間腦電圖出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或爆發(fā)抑制表現(xiàn)，提示神經(jīng)功能預(yù)后不佳。多模態(tài)評(píng)估建議在TTM治療時(shí)，體溫恢復(fù)正常至少7h后采用多模態(tài)方法評(píng)估CA后患者的神經(jīng)功能預(yù)后。建立評(píng)估小組救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立急診科、神經(jīng)科及相關(guān)學(xué)科的評(píng)估小組，對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行多學(xué)科討論。老年CA患者的腦功能評(píng)估010402050306老年CPR的倫理問題Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.08老年CPR的倫理問題遵循醫(yī)學(xué)命令如果患者做出有效的“不復(fù)蘇”或“不嘗試復(fù)蘇”的預(yù)立遺囑，急診醫(yī)師應(yīng)遵守患者的DNAR指令，尊重患者的意愿，不進(jìn)行CPR。情感支持在搶救患者生命的同時(shí)，要注意對(duì)患者的親人家屬提供情感支持和人文關(guān)懷，以減少無效醫(yī)療及過度醫(yī)療?？紤]因素對(duì)老年患者進(jìn)行CPR搶救生命時(shí)，需考慮患者的意愿、整體健康狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、原發(fā)病可逆轉(zhuǎn)程度、神經(jīng)功能預(yù)后、生命質(zhì)量和價(jià)值等因素。030201對(duì)老年CA患者施行CPR挽救生命的同時(shí)，要綜合考慮患者本人意愿、整體健康狀態(tài)的評(píng)估、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、原發(fā)病可逆轉(zhuǎn)程度、神經(jīng)功能的預(yù)后、生命的質(zhì)量和價(jià)值等條件來決定是否實(shí)施CPR，還要結(jié)合家屬的意愿。綜合考慮急診醫(yī)師執(zhí)行DNR命令應(yīng)遵從患者自主權(quán)和遵守不傷害原則，患者本人有明確DNR或者DNAR遺囑，可不進(jìn)行CPR。不進(jìn)行CPR老年CPR的倫理問題老年CA患者CPR的中醫(yī)藥應(yīng)用Loremipsumdolorsitamet,conse