冠心病教學(xué)課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）

2014-7-25冠心病4教學(xué)目標(biāo)了解冠心病的發(fā)病機(jī)制、主要誘發(fā)因素掌握硝酸甘油服藥的注意事項(xiàng)掌握冠心病疼痛的護(hù)理冠心病4定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠心病4冠心病4流行病學(xué)冠心病4病因年齡性別高血壓冠心病4肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：病因冠心病4臨床分型（1979）無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

冠心病4臨床分型（近年）分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS慢性冠脈病CAD慢性缺血綜合征冠心病4主要內(nèi)容穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛冠心病4（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征冠心病4病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠心病4病因與發(fā)病機(jī)制供供求求冠心病4體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克常見(jiàn)誘因冠心病4臨床表現(xiàn)-部位主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，界限不是很清楚，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，偶有至頸、咽或下頜部冠心病4

壓迫樣、憋悶感、緊縮樣感、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)臨床表現(xiàn)-性質(zhì)冠心病4

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3～5min，休息或服用硝酸甘油后迅速緩解，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。臨床表現(xiàn)-持續(xù)時(shí)間冠心病4面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高心尖部聽(tīng)診有時(shí)候可出現(xiàn)奔馬律臨床表現(xiàn)-體征冠心病4實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢X線檢查、多排螺旋CT放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影

查方法，心絞痛發(fā)作時(shí)多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)ST段壓低,有時(shí)出現(xiàn)T波倒置冠心病4診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素

典型的發(fā)作性胸痛

休息或含服硝酸甘油后可緩解

結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素除外其他原因所致的心絞痛冠心病4心絞痛分級(jí)-加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)

Ⅱ級(jí)

Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛一般活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激時(shí)發(fā)作心絞痛，一般情況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200米或登樓一層引起心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛冠心病4治療-原則避免誘發(fā)因素，改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，減輕癥狀和缺血的發(fā)作，治療動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生活質(zhì)量冠心病4治療-要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療

藥物治療

非藥物治療冠心病4休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油②硝酸異山梨酯發(fā)作期治療冠心病4緩解期治療-藥物冠心病4緩解期治療-非藥物增強(qiáng)型體外反搏運(yùn)動(dòng)療法血管重建冠心病4除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA冠心病4發(fā)病機(jī)制斑塊內(nèi)出血病理機(jī)制核心：不穩(wěn)定斑塊表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛冠心病4病理機(jī)制核心——不穩(wěn)定斑塊纖維帽炎癥細(xì)胞平滑肌細(xì)胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細(xì)胞纖維帽泡沫細(xì)胞完整的內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞無(wú)炎癥細(xì)胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊冠心病4斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜冠心病4外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病4穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜冠心病4不穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)：疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)

此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。臨床表現(xiàn)冠心病4治療要點(diǎn)一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧止痛處理抗栓（凝）急診冠狀動(dòng)脈介入治療外科手術(shù)治療冠心病4常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)冠心病4護(hù)理措施及依據(jù)疼痛休息與活動(dòng)心理護(hù)理吸氧疼痛觀察用藥護(hù)理減少或避免誘因

冠心病4病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

含服硝酸甘油片后延遲見(jiàn)效或完全不見(jiàn)效可能的原因冠心病4口服硝酸甘油注意事項(xiàng)服藥時(shí)的體位服藥方法服藥頻率藥物的保存方法冠心病4

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸冠心病4活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估活動(dòng)受限程度制定活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)中不良反應(yīng)觀察與處理

護(hù)理措施及依據(jù)冠心病4心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作—拔河避免精神過(guò)度緊張的項(xiàng)目—蹦極適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉，不出現(xiàn)癥狀為度活動(dòng)計(jì)劃冠心病4其他護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥：心肌梗死焦慮：與心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)冠心病4健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙、戒酒自我心理調(diào)整冠心病4用藥指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)健康指導(dǎo)冠心病4外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效藥瓶開(kāi)封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效

健康指導(dǎo)-用藥指導(dǎo)冠心病4健康指導(dǎo)-病情監(jiān)測(cè)病情發(fā)作時(shí)的緩解方法服用硝酸甘油3次疼痛不緩解及時(shí)就醫(yī)頻率增加、時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重及時(shí)就醫(yī)定期復(fù)查心電圖、血脂等冠心病4復(fù)習(xí)題1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要的危險(xiǎn)因素包括（）A、年齡、性別B、血脂異常C、高血壓D、吸煙E、糖尿病和糖耐量異常2、心絞痛疼痛的性質(zhì)（

）

A、壓迫樣B、憋悶感C、緊縮樣感D、燒灼感E、針刺樣痛3、口服硝酸甘油的方法（

）A、站位、口服B、站位、舌下含服C、坐位、口服D、坐位、舌下含服ABCDEABCDD冠心病4復(fù)習(xí)題4、硝酸甘油的儲(chǔ)存方法（）A、避光B、遮光C、干燥D、冷藏5、硝酸甘油開(kāi)瓶后更換頻率為（）

A、3個(gè)月B、6個(gè)月C、10個(gè)月D、12個(gè)月6、心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即（

）

A、回家休息B、呼叫家人C、撥打120D、停止活動(dòng)并休息DBAC冠心病4復(fù)習(xí)題7、冠心病病人宜進(jìn)食（）

A、低熱量B、低膽固醇C、低鹽D、粗纖維E、少量多餐8