血小板臨床應(yīng)用

關(guān)于血小板臨床應(yīng)用2一、認(rèn)識(shí)血小板圖1血細(xì)胞第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月3圖2血小板起源第3頁,共74頁，星期六，2024年，5月4圖3巨核細(xì)胞各階段示意圖第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月5圖4骨髓片中產(chǎn)板型巨核細(xì)胞第5頁,共74頁，星期六，2024年，5月6圖5電鏡下的血細(xì)胞第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月7圖6電鏡下的血小板(激活的血小板)第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月8

循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細(xì)胞核，但有細(xì)胞器，此外，內(nèi)部還有散在分布的顆粒成分。第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月9血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內(nèi)膜表面接觸，即迅速擴(kuò)展，顆粒向中央集中，并伸出多個(gè)偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及時(shí)消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉(zhuǎn)的改變。第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月10血小板有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb與粘附作用有關(guān)，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與聚集作用有關(guān)，糖蛋白Ⅴ是凝血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層（血小板的外覆被）。第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月11圖7血小板結(jié)構(gòu)示意圖第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月12圖8血小板超微結(jié)構(gòu)模式圖第12頁,共74頁，星期六，2024年，5月13二、血小板功能（一）維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性；（二）粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血；（三）促凝功能。第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月14VIII:CvWfFbgGPIbPLTGPⅡb/Ⅲa

GPIbPLTGPⅡb/Ⅲa圖9血小板功能機(jī)制示意圖

第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月15三、血小板制備血小板制劑濃縮血小板單采血小板第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月16(一)常用的血小板制劑的種類1、單采血小板2、去白細(xì)胞單采血小板3、濃縮血小板4、混合濃縮血小板5、去白細(xì)胞濃縮血小板6、洗滌血小板7、輻照血小板第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月17（二）

血小板的制備方法1、單采血小板（apheresisplatelets；single-donorplatelets；SDPs）用血細(xì)胞分離機(jī)采集。本省血站常用的設(shè)備有：MCS+、Trima、Amicus和配套的耗材。第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月18（Trima是美國CaridianBCT公司生產(chǎn)的Trima型號(hào)的血細(xì)胞分離機(jī),MCS+是美國Haemonetics公司生產(chǎn)的MCS+型號(hào)的血細(xì)胞分離機(jī)，Amicus是美國enwal(汾沃)公司生產(chǎn)）2、去白細(xì)胞單采血小板使用血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉的條件下自動(dòng)將符合要求的獻(xiàn)血者血液中的血小板分離并去除白細(xì)胞后懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血。第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月193、濃縮血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs）兩種類型：離心后手工分和離心后機(jī)器分第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月20①富血小板血漿

(platelet-richplasma；PRP)法第1次輕離心后全血可分為3

層，最底層是沉降系數(shù)最大的紅細(xì)胞，最上層是富血小板血漿，交界處有一薄膜層，是白細(xì)胞層。收集富血小板血漿，然后重離心，棄去上清液（乏血小板血漿，鮮漿），即得到濃縮血小板。PRP法仍是目前制備濃縮血小板的常用方法。第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月21②白膜層（buffycoat；BC）法收集血小板，通過對(duì)全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿4、混合濃縮血小板采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。手工匯集濃縮血小板的制備，多采用血漿作為稀釋劑保存血小板。第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月225、去白細(xì)胞濃縮血小板濃縮血小板貯存前（或輸注時(shí)）過濾白細(xì)胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細(xì)胞含量。6、洗滌血小板洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機(jī)采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月237、輻照血小板

使用血液輻照儀制備。利用放射性同位素產(chǎn)生的γ射線照射血小板。通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞。第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月24四、血小板臨床應(yīng)用（一）輸注原則血小板減少血小板功能障礙第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月25（二）血小板輸注指針1、預(yù)防性血小板輸注閾值

2007年美國血液病協(xié)會(huì)（ASH）血小板輸注指南推薦在下列情況時(shí)，預(yù)防性血小板輸注的閾值為10X109／L。

化療引起的慢性血小板減少；骨髓移植引起的血小板減少；骨髓自身因素(如AA或MDS)引起的血小板減少。第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月262、治療性血小板輸注：如果慢性血小板減少患者輸注血小板是為了控制由于血小板減少和／或血小板功能障礙導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，則被認(rèn)為是“治療性”的。第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月273、《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于血小板輸注要求：①外科輸血：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月28②內(nèi)科輸血：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月29③兒科輸血：新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒＜100×109/L。第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月30④移植輸血：骨髓移植患者血小板使用適應(yīng)證：血小板＜15×109/L時(shí)可預(yù)防性輸注，有出血傾向者應(yīng)及時(shí)輸注。對(duì)于慢性PLT減少癥患者，當(dāng)有完整的血管系統(tǒng)時(shí)，只有在PLT＜5×109／L時(shí)才會(huì)發(fā)生顯著的自發(fā)性出血。第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月31（三）血小板輸注方法：輸血小板要使用ABO配合血的血小板，急癥除外。單采血小板同型輸注，不需配血；濃縮血小板同型輸注，應(yīng)配血。RhD陰性病人應(yīng)當(dāng)盡可能輸RhD陰性血小板，尤其未達(dá)到更年期的婦女。使用輸血器輸注。以病人能夠耐受的較快速度輸入，建議輸注時(shí)間不少于30分鐘，不超過有效期。第31頁,共74頁，星期六，2024年，5月32

血小板未及時(shí)輸注應(yīng)室溫保存，不可放入冰箱保存。第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月33(四)血小板制劑規(guī)格1、單采血小板：1個(gè)治療量/200ml/袋，血小板含量≥2.5×1011個(gè)。2、濃縮血小板：1U/30ml±/袋，2U/60ml±/袋。1U血小板含量≥2.0×1010個(gè)；3、混合濃縮血小板：血小板含量≥2.0×1010

個(gè)×混合單位數(shù)第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月34（五）血小板用量1、血小板用量計(jì)算公式所需血小板單位數(shù)=（注：機(jī)采PLT分母不乘0.5，1U=0.1治療量）2、濃縮血小板2U/10kg體重。

第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月35一般輸10U濃縮血小板可升高血小板36×109/L。輸1個(gè)治療量的單采血小板可升高血小板50×109/L。但實(shí)際情況與病情和輸血史等有關(guān)。

3、兒童用量5-10×1010個(gè)/Kg體重。（將1治療量分2～4次輸注）4、當(dāng)用于治療活動(dòng)性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個(gè)體化。第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月36（六）輸注血小板療效觀察：1、血小板回收率（percentageplateletrecovery，PPR）：輸注血小板前、輸注后1小時(shí)、24小時(shí)檢測血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算血小板回收率。血小板回收率=

第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月37是通過檢測患者輸注血小板1小時(shí)或24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)來評(píng)價(jià)血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的PPR＜30%或輸注24小時(shí)后的PPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效(plateletrefractoriness；PTR)。第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月382、CCI(校正的血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)；Correctedcountindex)CCI＝

中國人體表面積計(jì)算法：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529

第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月39CCI是個(gè)相對(duì)值,沒有單位。輸注后1小時(shí)CCI≥10,或輸注24小時(shí)后的CCI≥5為輸注有效。輸注后1小時(shí)CCI＜10,或24小時(shí)CCI＜5提示輸注無效。在排除活動(dòng)性出血、感染炎癥、DIC和脾腫大等因素后，考慮病人有針對(duì)血小板的HLA抗體或血小板特異抗原的抗體，可選擇HLA配型、血小板交叉配型相合供者。第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月40

例：某患者身高170cm,體重65Kg,輸血小板前PLT10×109/L,輸注1個(gè)治療量的單采血小板后1小時(shí)查PLT50×109/L，計(jì)算CCI值。體表面積（m2）=0.0061×170（cm）＋0.0128×65（kg）－0.1529=1.7161CCI==2.51.716127.46＞1040第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月413、預(yù)防性輸注以觀察血小板計(jì)數(shù)為主，治療性輸注以觀察出血改善為主。

大量輸血,當(dāng)輸紅細(xì)胞量約相當(dāng)于1.5倍循環(huán)血量時(shí),血小板低下，應(yīng)輸血小板，應(yīng)維持PLT＞50×109/L第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月42（七）禁忌癥：

凡因血小板破壞增加而引起的血小板減少，輸注血小板不僅無效也沒有指征。1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥禁忌；2、特發(fā)性血小板減少性紫癜相對(duì)禁忌；3、血栓性血小板減少性紫癜禁忌輸血小板。第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月43（八）聯(lián)合其它綜合治療1、糾正伴發(fā)的凝血障礙2、盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸3、化療或干細(xì)胞移植后，使用細(xì)胞生長因子；或使用氨甲環(huán)酸4、外科出血盡早處理

第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月44（九）注意事項(xiàng)輸前應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)病人疑有血小板功能異?；蛩幬镏卵“骞δ墚惓r(shí)，還應(yīng)加做血小板功能試驗(yàn)。第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月45五、常用的血小板制劑簡介（一）單采血小板（apheresisplatelets；single-donorplatelets;SDPs）

1、概念：使用血細(xì)胞分離機(jī)在全封閉的條件下自動(dòng)將符合要求的獻(xiàn)血者血液中的血小板分離并懸浮于一定量血漿內(nèi)的單采成分血。第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月462、計(jì)量單位：“治療量”（或“人份”）每袋約200ml，為1個(gè)治療量，內(nèi)含≥2.5×1011個(gè)血小板（1個(gè)治療量=10個(gè)單位，一人份）,從一名獻(xiàn)血者3000ml左右的循環(huán)血液中分離而得。3、質(zhì)量要求：單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表1執(zhí)行。第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月47表1單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求質(zhì)量控制項(xiàng)目要求外觀肉眼觀察應(yīng)呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜等情況；血袋完好，并保留注滿血小板經(jīng)熱合的導(dǎo)管至少15cm容量儲(chǔ)存期為24h的單采血小板容量：125ml–200ml儲(chǔ)存期為5d的單采血小板容量：250ml–300ml儲(chǔ)存期末pH6.4-7.4血小板含量≥2.5×1011個(gè)/袋白細(xì)胞殘留量≤5.0×106個(gè)/袋紅細(xì)胞混入量≤8.0×109個(gè)/袋無菌試驗(yàn)無細(xì)菌生長第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月48單采血小板優(yōu)點(diǎn)：1、從單個(gè)個(gè)體采集所得2、血小板的數(shù)量和質(zhì)量均可得到保障3、可采集1-2個(gè)治療劑量4、去除白細(xì)胞第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月49

SDPs可以常規(guī)性去除白細(xì)胞，可減少因白細(xì)胞混入所引起的同種異體免疫反應(yīng)，減少了血小板輸注無效的幾率。第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月50（二）去白細(xì)胞單采血小板（apheresisplateletsleukocytesreduced）

去白細(xì)胞單采血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表1執(zhí)行。第50頁,共74頁，星期六，2024年，5月51

（三）濃縮血小板（platelets）

1、概念：采集后置于室溫保存和運(yùn)輸?shù)娜诓杉?h內(nèi)，或采集后置于20℃一24℃保存和運(yùn)輸?shù)娜?4h內(nèi)，在室溫條件下將血小板分離出來，并懸浮于一定量血漿內(nèi)的成分血。

第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月522、計(jì)量單位：濃縮血小板是手工制備，用200ml全血制備的血小板為1個(gè)單位，內(nèi)含2.0×1010個(gè)血小板。

3、質(zhì)量要求：濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表2執(zhí)行。第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月53表2濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求質(zhì)量控制項(xiàng)目要求外觀肉眼觀察應(yīng)呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜等情況；血袋完好，并保留注滿血小板經(jīng)熱合的導(dǎo)管至少15cm容量來源于200ml全血：容量為25ml-38ml來源于300ml全血：容量為38ml-57ml來源于400mL全血：容量為50ml-76ml儲(chǔ)存期末pH6.4-7.4血小板含量來源于200ml全血：含量為≥2.0×1010個(gè)來源于300ml全血：含量為≥3.0×1010個(gè)來源于400mL全血：含量為≥4.0×1010個(gè)紅細(xì)胞混入量來源于200ml全血：混入量為≤1.0×109個(gè)來源于300ml全血：混入量為≤1.5×109個(gè)來源于400mL全血：混入量為≤2.0×109個(gè)無菌試驗(yàn)無細(xì)菌生長第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月54

4、保存期：儲(chǔ)存于普通血袋時(shí)保存期24h。儲(chǔ)存于血小板專用血袋時(shí)保存期5d。當(dāng)密閉系統(tǒng)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，保存期6h，且不超過原保存期。當(dāng)數(shù)個(gè)濃縮血小板匯集到同一個(gè)血袋，須保持可追溯性，匯集后保存期6h，且不超過原保存期。第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月55

當(dāng)無專用血小板保存設(shè)備進(jìn)行持續(xù)輕緩振搖時(shí)，保存期24h，且不超過原保存期。

5、血小板運(yùn)輸要求：運(yùn)輸血小板時(shí)，需特殊固定冰點(diǎn)材料；或用20℃～24℃盛裝液體的密閉容器代替。盡可能維持在20℃～24℃。第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月56（四）混合濃縮血小板（pooledplatelets）

采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內(nèi)的成分血。混合濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求按照表3執(zhí)行。第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月57表3混合濃縮血小板質(zhì)量控制項(xiàng)目和要求 質(zhì)量控制項(xiàng)目要求外觀肉眼觀察應(yīng)呈黃色澄清液體，無色澤異常、蛋白析出、氣泡及重度乳糜等情況；血袋完好，并保留注滿血小板經(jīng)熱合的導(dǎo)管至少15cm容量標(biāo)示量（ml）±10%儲(chǔ)存期末pH6.4-7.4血小板含量≥2.0×1010

個(gè)×混合單位數(shù)紅細(xì)胞混入量≤1.0×109個(gè)×混合單位數(shù)無菌試驗(yàn)無細(xì)菌生長第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月58混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點(diǎn)：與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有較高的細(xì)菌污染機(jī)率，絕大多數(shù)污染細(xì)菌為皮膚污染的細(xì)菌。第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月59（五）去白細(xì)胞濃縮血小板（plateletsleukocytesreduced）1、概念：濃縮血小板貯存前（或輸注時(shí)）過濾白細(xì)胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細(xì)胞含量。白細(xì)胞殘留量：用于預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染或人白細(xì)胞抗原（HLA）同種免疫≤5×106個(gè)/袋，用于預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)≤5×108個(gè)/袋。第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月60

引起TA-GVHD淋巴細(xì)胞數(shù)量為107/kg受者體重。預(yù)防TA-GVHD用輻照血最有效。2、儲(chǔ)存條件：儲(chǔ)存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。3、保存期：不超過原保存期。第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月61（六）洗滌血小板

1、概念：洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機(jī)采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。

第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月622、適應(yīng)癥：洗滌血小板適用于對(duì)血漿蛋白過敏的患者（如IgA缺乏癥）。并在一定程度上降低血小板抗原引起的同種免疫。3、儲(chǔ)存條件：儲(chǔ)存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。4、保存期：懸浮于0.9%氯化鈉溶液后保存期24h。第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月63（七）輻照血小板1、概念：利用放射性同位素產(chǎn)生的γ射線照射血小板。通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞(antigen-presentingcell；APC)。通過控制射線劑量抑制細(xì)胞抗原性而不影響血小板功第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月64能，從而大大降低同種免疫和輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease，TA-GVHD)。若將白細(xì)胞過濾和射線照射結(jié)合起來．可預(yù)防絕大多數(shù)因血小板輸注而引起的同種免疫。第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月652、適應(yīng)癥：輻照