老年患者醫(yī)院感染管理

老年患者醫(yī)院感染管理根據(jù)全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)，截止2017年底，我國60歲以上的老年人口約2.41億，占總人口17.3%。其中2016年新增老年人口首次超過1000萬。人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國從1999年進入人口老齡化社會到2017年的18年間，老年人口凈增1.1億。預計到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達到4.87億，占總人口的34.9%。主要內(nèi)容主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、老年患者的生理特點及感染特征二、常見感染類型及臨床表現(xiàn)三、感染的預防控制管理一、老年患者的生理特點及感染特征

老年患者生理特點——老年患者感染發(fā)病風險和死亡風險增加

1.機體功能貯備下降2.感染病原體構成改變（Gˉ菌構成增加，院感幾率也增加）3.機體防御功能下降4.多次重復入院、長期住院5.慢性基礎疾病1.免疫屏障：老年人非特異性免疫屏障遭到損害，呼吸道、胃腸道粘膜的免疫活力和功能下降。2.免疫器官：胸腺老齡性退化，以致胸腺素分泌減少，骨髓干細胞增殖力和活力基本不變但可因外環(huán)境和疾病影響使功能受損。3.組織細胞：吞噬細胞活力↓、NK細胞數(shù)量↓、T細胞數(shù)量↓成熟速度↓增殖活力↓、B細胞成熟速度↓應答力↓。4.免疫因子：生產(chǎn)能力及效力水平均普遍↓。老年患者生理特點——機體防御功能下降老年患者常見的并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、骨質疏松癥、尿失禁、慢性支氣管炎、心衰和認知功能損害等，其中糖尿病和慢性心衰與感染的關系最為密切住院的老年患者往往同時存在以上多種慢性疾病，隨著年齡的增加，其發(fā)生院內(nèi)感染的風險、及感染發(fā)生后的并發(fā)癥和死亡率都會增加老年患者生理特點——慢性基礎疾病多

老年患者感染特征——機體特征

1.癥狀與體征的不典型2.并發(fā)癥多、死亡率高3.病程長、恢復慢（感染隱匿易延誤診斷，機體代謝慢，再生修復力低下）4.藥代動力、藥效動力發(fā)生變化（臟器衰老，吸收慢可造成藥效的推遲，藥物代謝和排泄慢可造成體內(nèi)藥物的積蓄，而使毒副反應加大）老年患者感染特征——機體特征

老年人神經(jīng)反應遲鈍，患病后常缺乏典型癥狀和特征：a.由于反應遲鈍即使感染嚴重，也無明顯高熱；b.急性感染時，末梢血白細胞計數(shù)不增加c.患者年齡越大，組織器官越衰老，功能越下降，一旦感染發(fā)生并發(fā)癥幾率就↑；病死率也就↑（并發(fā)癥多、死亡率高）老年患者感染特征——病原特征

1.老年患者感染的病原體構成發(fā)生變化2.易發(fā)生多種病原體混合感染3.多重耐藥菌感染4.真菌感染呈持續(xù)增加趨勢（白色念珠菌感染比例減低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最為明顯）二、常見感染類型及臨床表現(xiàn)1.呼吸道感染：老年感染性疾病死亡率的首位

2.泌尿系統(tǒng)感染：老年感染排名第二，發(fā)病率隨年齡增加3.胃腸道感染4.血管相關性感染5.褥瘡感染常見感染類型呼吸道感染——上呼吸道感染【臨床診斷】發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

說明:必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。呼吸道感染——下呼吸道感染【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷:1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱（2）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。泌尿系統(tǒng)感染【臨床診斷】患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1．尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。

發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識改變（無其他原因解釋）、急性血尿胃腸道感染——感染性腹瀉【臨床診斷】符合下述三條之一即可診斷:

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。

2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。

說明：急性腹瀉次數(shù)應≥3次/24小時。

應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病及心理緊張因素所引起的腹瀉。

胃腸道感染——抗菌藥物性腹瀉【臨床診斷】近期曾應用或正在應用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

1．發(fā)熱≥38℃。

2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3．周圍血白細胞升高。血管相關性感染

【臨床診斷】符合下述三條之一即可診斷。

1．靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。

2．沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

3．經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。【病原學診斷】導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。

褥瘡感染褥瘡分為瘀血期、炎癥浸潤期和潰瘍期。局部有炎性表現(xiàn)，同時有膿性分泌物為褥瘡感染，常見于潰瘍期。三、感染的預防控制管理呼吸道感染預防控制1.如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°取半臥位控制胃內(nèi)容物的返流，尤其是機械通氣的病人采用此姿勢是減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道的簡單而有效的方法。

2.加強口腔護理，每2～6小時一次。鼓勵、指導并協(xié)助術后病人勤咳、深咳、深呼吸，采取體位引流及叩背手法助病人排痰，控制影響病人術后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。3.堅持病室通風換氣，濕式清掃，不在室內(nèi)及走廊內(nèi)抖被單等。4.有呼吸道感染的醫(yī)護人員不應直接護理高危病人。5.認真做好隔離工作：對傳染病病人及病原體攜帶者應采取相適當?shù)母綦x措施，對多重耐藥菌感染病人及攜帶者進行接觸隔離。對高危病人如：粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能低下者應采取保護性隔離措施，醫(yī)務人員進入病室時須戴外科口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。呼吸道感染預防控制6.采用多種方式提高病人機體免疫功能。7.減少或清除口咽部胃腸道病原菌的定植與吸入：盡可能采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向外移行，并維持正常腸道菌群平衡；控制胃內(nèi)容物返流。8.嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。氣管套囊應保持在25~30cmH2

呼吸道感染預防控制9.醫(yī)療器械的消毒與滅菌：可重復使用的醫(yī)療器械送供應科集中消毒滅菌，呼吸機管道、濕化瓶、霧化吸入器等呼吸道治療設備應該定期進行更換消毒，用于霧化的液體一定要嚴格無菌。10.疫苗接種：60歲以上老年人。11.具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。12.科室每月對下呼吸道感染控制情況進行風險評估，根據(jù)風險評估做好持續(xù)改進工作。呼吸道感染預防控制

導尿管相關尿路感染防控措施：定義：導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。插管前1.嚴格掌握留置導尿管的適應證，應避免不必要的留置導尿。2.仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。3.對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統(tǒng)。泌尿系統(tǒng)感染預防控制

插管后

1.懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液，保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。

2.不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。

3.每日對尿道口清潔，大便失禁的患者清潔以后應消毒。

泌尿系統(tǒng)感染預防控制4.疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。5.不提倡頻繁更換導尿管，建議更換頻率可為導尿管4周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。6.應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。7.具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。8.科室每月對導尿管相關尿路感染的控制情況進行風險評估，根據(jù)風險評估做好持續(xù)改進工作。泌尿系統(tǒng)感染預防控制胃腸道感染預防控制隔離治療病人和帶菌者做好手衛(wèi)生和病房消毒做好食物管理，預防食物霉變過期；做好抗菌藥物管理，適當服用腸道菌群藥物；具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。對感染的控制情況進行風險評估，根據(jù)風險評估做好持續(xù)改進工作

置管前：深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。著裝符合要求，認真執(zhí)行無菌技術操作及手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。血管相關性感染預防控制血管相關性感染預防控制置管時：1.應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。2.接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。3.患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。

4.對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點。5.懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。6.應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管，具有感染的癥狀或者體征及時送檢病原體。7.科室每月對導管相關血流感染的控制情況進行風險評估，根據(jù)風險評估做好持續(xù)改進工作。血管相關性感染預防控制加強褥瘡易發(fā)者的護理：對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時變換體位，2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。褥瘡感染預防控制抗菌藥物管理抗生素是治療感染的基石，正確的抗生素使用是治療嚴重感染、敗血癥和感染性休克的關鍵；然而，過度的抗生素使用，導致耐藥性增加；不恰當?shù)闹委煵呗詴黾痈腥景l(fā)病率和死亡率