9mrsa感染2008年抗菌藥物學(xué)習(xí)班講義課件

MRSA感染的傳播、診斷、治療與控制吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華2根本知識(shí)和耐藥機(jī)制0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華3MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)其他名稱包括:0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華4最常見(jiàn)的多重耐藥微生物〔MDRO’s〕0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華5金葡菌耐藥性的出現(xiàn)時(shí)間〔年〕

藥物藥物上市耐藥出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)25%耐藥社區(qū)25%耐藥Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,20010808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華60808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華7MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素結(jié)合蛋白2’0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華8金葡菌–為什么如此讓我們擔(dān)憂?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock傳播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐藥性ResistanceDecreasingtreatmentoptions0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華9金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.膿毒癥Systemicdisseminationand/orsepsis轉(zhuǎn)移病灶Metastaticinfection毒血癥Toxinosis0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華10毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation.0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華11CA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株33美國(guó)67歐洲(61法國(guó)6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多別離自皮膚和軟組織感染所有菌株攜帶Panton-Valentineleukocidin位點(diǎn)不同地區(qū)攜帶其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August20030808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華12PVL與原發(fā)性皮膚感染和肺炎172SA檢測(cè)PVL基因93%癤(furunculosis)、85%重癥壞死性出血性肺炎〔severenecrotichemorrhagicpneumonia〕55%蜂窩組織炎〔cellulitis〕,50%皮膚膿腫〔cutaneousabscess〕,23%骨髓炎〔osteomyelitis〕,13%指節(jié)感染〔finger-pulpinfection〕Notdetected：infectiveendocarditis,mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinarytractinfection,enterocolitis,toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮膚或軟組織感染2死于壞死性肺炎(necrotizingpneumonia)均檢測(cè)出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–0000808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華13MRSA傳播0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華14金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然攜帶HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華15From:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華16大多數(shù)的革蘭陽(yáng)性菌：如腸球菌〔包括耐V萬(wàn)古霉素腸球菌VRE〕、金黃色葡萄球菌〔包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA〕、化膿性鏈球菌等，都能在枯燥環(huán)境中存活數(shù)月之久。環(huán)境中細(xì)菌存活時(shí)間0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華17微生物試驗(yàn)株數(shù)耐藥性不同菌株存或時(shí)間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和腸球菌在織物和其他外表存活時(shí)間JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–7260808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華18表與臨床相關(guān)的細(xì)菌在枯燥環(huán)境中的保存時(shí)間細(xì)菌類型存活時(shí)間參考文獻(xiàn)銅綠假單胞菌6小時(shí)――16個(gè)月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]傷寒沙門菌6小時(shí)――4周[90]鼠傷寒沙門桿菌10天――4.2年[15,90,105]沙門菌1天[52]粘質(zhì)沙雷菌3天――2個(gè)月在干燥的地下室：5周[12,90]志賀菌屬2天――5個(gè)月[90,106,107]金黃色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7個(gè)月[9,10,16,52,99,108]肺炎鏈球菌1天――20天[90]化膿性鏈球菌3天――6.5月[90]霍亂弧菌1天――7天[90,109]0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華19

MRSA可見(jiàn)于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華20比一比，看一看0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華21MRSA在醫(yī)務(wù)人員中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20

0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華22MDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸人-人傳播尤其是手接觸污染的環(huán)境

呼吸道飛沫直接.間接：環(huán)境被呼吸道飛沫污染0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華23與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸接觸有黃色葡萄球菌的物品或物體外表皮膚開(kāi)放性病變居住〔住院〕環(huán)境擁擠衛(wèi)生條件差尤其是手衛(wèi)生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors傳播方式0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華24醫(yī)院內(nèi)獲得性MRSA 85%MRSA感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院外2/3發(fā)生在福利院、家庭護(hù)理、透析中心和診所在醫(yī)院內(nèi)20%的血流感染由金黃色葡萄球菌引起0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華25金葡菌醫(yī)院內(nèi)傳播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素陰性病人定植感染皮膚破損侵入性設(shè)施，免疫抑制0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華26社區(qū)獲得性MRSA0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華27CA-MRSA監(jiān)測(cè)定義0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華28CA-MRSA與醫(yī)院MRSA的差異ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華29CA-MRSA的醫(yī)院內(nèi)傳播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-90808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華30CA-MRSA監(jiān)測(cè)–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof

-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華31CA-MRSA

嚴(yán)重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710開(kāi)始均用頭胞菌素治療對(duì)beta-lactams外抗菌藥物菌敏感社區(qū)爆發(fā)已經(jīng)發(fā)生于Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

爆發(fā)0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華32MRSA傳播的預(yù)防和阻斷0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華33預(yù)防和控制CA-MRSA衛(wèi)生HandhygieneShoweringwithsoap清潔和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials傷口護(hù)理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment復(fù)發(fā)時(shí)再去除污染的作用?0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華341、人攜帶金黃色葡萄球菌2、人散布金黃色葡萄球菌3、金黃色葡萄球菌污染醫(yī)院環(huán)境4、金黃色葡萄球菌在環(huán)境存活5、人將金黃色葡萄球菌傳播給其他人6、金黃色葡萄球菌在人與環(huán)境之間傳播7、少量的金黃色葡萄球菌即可以引起感染8、各種清潔措施減少環(huán)境中的MRSA9、清潔降低金黃色葡萄球菌感染率10、清潔在控制其他病原體傳播中具有重要意義關(guān)于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華350808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華36我的時(shí)刻：手衛(wèi)生0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華37我的時(shí)刻：手衛(wèi)生0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華38手消毒劑擦手肥皂和水洗手0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華39手衛(wèi)生觀測(cè)表0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華40早期發(fā)現(xiàn)(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜帶者

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒

醫(yī)療器械清潔與消毒

手衛(wèi)生

加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華410808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華420808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華43MRSA的識(shí)別和診斷0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華44如何識(shí)別和診斷MRSA攜帶？

如何識(shí)別和診斷MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特點(diǎn)？如何采集標(biāo)本，進(jìn)行哪些檢查？如何從藥敏結(jié)果判斷是否為MRSA？0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華45MRSA的治療0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華46MRSA感染治療原那么早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)明確診斷去除或減少或降低危險(xiǎn)因素外科處理—引流去除導(dǎo)管或植入物營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)癥治療抗感染藥物治療0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華47到目前為止0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華48對(duì)MRSA有效藥物0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華49對(duì)MRSA有效的其他藥物0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華50萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素-應(yīng)用指征0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華51萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服幾不吸收蛋白結(jié)合率55%，可進(jìn)入胎盤，不入房水48小時(shí)內(nèi)80%由腎小球?yàn)V過(guò)不易進(jìn)入CSF炎癥時(shí)透過(guò)增加2.5-5mg/l消除半減期6h,無(wú)腎7.5天。幾乎不被透析靜脈成人1-2g，兒童20-40mg/kg，分2-3次給藥。每克藥物至少參加100ml液體在1h以上緩慢滴入。小于15ml/min。療程：一般2周，嚴(yán)重感染可2-4周?？诜?-2g,分3-4次。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華52萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素-不良反響0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華53替考拉寧〔Teicoplanin)壁霉素〕抗菌譜特點(diǎn)1、對(duì)金葡菌優(yōu)于萬(wàn)古，對(duì)表葡菌=萬(wàn)古，局部〔1/3〕溶血葡萄球菌耐藥。2、對(duì)鏈球菌MIC90為萬(wàn)古的1/2，對(duì)棒、CD、李斯特菌等有效。3、與AG合用對(duì)葡萄球菌有協(xié)同，對(duì)腸球菌無(wú)協(xié)同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用機(jī)制同萬(wàn)古霉素〔于G-菌外膜脂蛋白莢膜及G+菌可能存在的多糖莢膜有關(guān)〕0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華54抗菌譜菌株數(shù)TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5糞腸球菌20000.254屎腸球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒狀桿菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-1770808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華55替考拉寧的抗菌活性對(duì)多數(shù)金葡菌(MSSA,MRSA)和鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)的作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相仿,但大約有1/3的溶血葡萄球菌對(duì)其耐藥對(duì)腸球菌的抗菌活性優(yōu)于萬(wàn)古霉素耐萬(wàn)古霉素的VanB,VanC等腸球菌對(duì)本品仍敏感0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華56替考拉寧的抗菌活性耐糖肽類腸球菌的耐藥類型特點(diǎn)VanAVanBVanCVanDVanE萬(wàn)古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉寧MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常見(jiàn)腸球菌糞腸屎腸鶉雞屎腸糞腸屎腸糞腸鉛黃0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華57替考拉寧—藥代動(dòng)力學(xué)腸道吸收差蛋白結(jié)合率90%組織可達(dá)有效濃度，但不易進(jìn)入腦脊液原型腎排血清半減期長(zhǎng)，47小時(shí)。消除半減期70-100小時(shí)。不易透析出去。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華58每次注射量:6mg/kg〔400mg)前3劑*每12小時(shí)用藥1次,以后每24小時(shí)用藥1次*對(duì)于嚴(yán)重的感染，如嚴(yán)重?zé)齻腥净蚪鹌暇膬?nèi)膜炎病人，替考拉寧的維持劑量可能需要到達(dá)12mg/kg。 **必要時(shí)可在下一次用藥前測(cè)定血藥濃度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測(cè)定**IV負(fù)荷劑量*IV或IM治療成年人:簡(jiǎn)單有效的給藥方案

可使血清谷濃度10mg/l0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華59腎功能損害情況下的劑量調(diào)整劑量調(diào)整從治療的第4天開(kāi)始對(duì)于嚴(yán)重感染，血清的谷濃度不應(yīng)低于10mg/L肌酐去除率 劑量調(diào)整40-60ml/min正常劑量的1/2，或正常劑量每?jī)商旖o藥一次<40ml/min正常劑量的1/3，或正常劑量每三天給藥一次0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華60替考拉寧—臨床應(yīng)用0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華61替考拉寧—臨床應(yīng)用〔兒童〕嚴(yán)重感染負(fù)荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時(shí)一次。維持量10mg/kg

，靜脈注射，每日一次。中度感染負(fù)荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時(shí)一次。維持量，6mg/kg,

靜脈注射，每日一次。新生兒：第一天16mg/kg

，一次注射，維持量8mg/kg，每天一次，靜脈滴注時(shí)間不少于30分鐘。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華62一般輕微，呈一過(guò)性，停藥的情況較為罕見(jiàn)局部反響(如：血栓性靜脈炎,局部疼痛,紅斑)過(guò)敏(如：皮疹,瘙癢)胃腸道反響(如：惡心,嘔吐,腹瀉)肝功能(血清轉(zhuǎn)氨酶升高和/或血清堿性磷酸酶升高)腎功能(血清肌酐一過(guò)性升高)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛,頭暈)替考拉寧的不良反響0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華63萬(wàn)古霉素替考拉寧撫慰劑用藥Sahaietal,1990,AAC,34,765-7