呼吸病藥物治療的臨床思維

呼吸病藥物治療的臨床思維臨床思維的定義什么是臨床思維？

——醫(yī)生在臨床醫(yī)療實踐中診治疾病的正確的思維方法和良好的思維習慣

如何培養(yǎng)藥物治療臨床思維？

1）藥物治療臨床思維的基礎

2）藥物治療臨床思維的要點

第一部分

呼吸藥物治療的臨床基礎

一、藥物治療思維基礎

思維基礎是對病人基本情況、病人病情以及藥物的全面了解。(一)對病人的了解1.病人一般情況年齡：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人性別：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者

2.病人伴隨疾患

1）慢支、肺氣腫、哮喘者慎用鎮(zhèn)咳藥物

2）肝，腎功能不全者禁用氯化銨

3）潰瘍病者慎用和羧甲半胱胺酸

4）代謝性酸中毒者禁用氯化銨

5）青光眼者噴托維林3.病人的伴隨用藥

1）避免合并使用同類藥或相同藥

2）影響藥物吸收、代謝、排泄

3）影響藥效

4）增加藥物副作用4.藥物過敏史

避免使用患者過敏的藥物(二)對病情的掌握1.病因、誘因

1)發(fā)病原因－如感冒多為病毒引起的呼吸道傳染病

2）誘發(fā)因素－疾病發(fā)生發(fā)展的誘發(fā)因素2.發(fā)病機制

——疾病是如何發(fā)生的，如咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）各類刺激物咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統（咽、胸、橫膈）黃宗干主編.臨床癥狀鑒別診斷學.第四版.上海：上?？茖W技術出版社，2001咳嗽反射的發(fā)生機制3.病理生理

——疾病的病理生理過程如咳嗽病理生理是清除呼吸道內的分泌物和進入氣管內的異物的保護性反射，長期頻繁咳嗽則為病理現象4.疾病的癥狀和體征如咳嗽咳痰的特點：咳嗽性質:有痰或無痰,頻繁或偶而,激烈或輕微咳痰性質:粘痰、泡沫樣、膿痰、粘液膿痰、血痰痰顏色:白色、黃色、綠色、棕紅色、鐵銹色、粉紅色、暗紅色時間節(jié)律:晝夜、進食、季節(jié)、陣發(fā)音色:嘶啞、金屬調5.診斷

1)支氣管肺疾?。焊忻把屎硌准毙灾夤苎茁Х螝饽[支擴哮喘肺結核肺炎肺膿腫肺癌兩肺間質纖維化矽肺

2)心血管疾患肺淤血肺水腫肺栓塞

3)胸膜疾患氣胸胸水胸膜間皮瘤胸外傷

4)其他疾病胃食道返流后鼻孔滴流6.分型、分期、分度

分型:疾病病情類型分期:疾病分期階段分度:疾病輕、中、重分度7.并發(fā)癥

有哪些并發(fā)癥？8.相關既往病史

患者有哪些相關既往病史

9.實驗室檢查結果

1）哪些實驗室檢查

2）結果如何(三)對藥物的熟悉1.藥物分類和作用機制2.藥代動力學3.藥物不良反應4.藥物相互作用5.常見復方止咳祛痰藥物1.止咳祛痰藥物分類、作用機制

止咳藥的分類

1）中樞性止咳藥：直接作用于延髓的咳嗽中樞

a.可待因:

止咳作用迅速而強烈，且有鎮(zhèn)痛作用，但長期應用可產生耐受性和成癮性，故不可多用

b.右美沙芬（惠菲寧）:

鎮(zhèn)咳效應與可待因相近或稍強，突出的優(yōu)勢是沒有成癮性，使用安全。止咳藥的分類

2）外周性止咳藥：通過抑制咳嗽產生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用代表藥物：甘草流浸膏，那可丁

3）兼性止咳藥：具有中樞性和周圍性止咳藥的兩種作用代表藥物：苯丙哌林、噴托維林止咳藥作用機制（一）——中樞性各類刺激咳嗽鎮(zhèn)咳作用部位聲門、橫膈及其他呼吸肌咳嗽中樞(延髓)受體清除傳入傳出各類刺激咳嗽XX聲門、橫膈及其他呼吸肌咳嗽中樞(延髓)鎮(zhèn)咳作用部位鎮(zhèn)咳作用位置傳入傳出清除受體止咳藥作用機制（二）——外周性祛痰藥的分類反射性止咳藥：刺激迷走神興奮，使呼吸道黏膜分泌稀薄的液體來稀化痰易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)木、甘油醚、桔梗、遠志、吐根刺激性止咳藥：直接刺激呼吸道，使呼吸道黏膜分泌稀薄的液體的來稀化痰液易于咳出。如桉葉油、安息香酊粘液溶解劑：溶解粘蛋白、粘多糖使痰稀薄易于咳出。如糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸粘液調節(jié)劑：通過調節(jié)機制使分泌液體的稀薄成分增多而稀化痰液易于咳出。如溴己新、羥甲半胱氨酸粘液促排劑：促進黏膜纖毛擺動，促進分泌物的引流。如氨溴索、吉諾通2.藥代動力學1）吸收：給藥途徑藥物理化特性吸收部位面積和血流肝首過效應2）分布：組織親和力屏障血漿蛋白結合3）代謝：原藥活性代謝產物活性肝功能4）排泄：腎腸道呼吸道汗腺乳腺惠菲寧的藥代動力學特點

——鎮(zhèn)咳作用起效較快右美沙芬口服后胃腸道完全吸收2小時左右達血藥峰濃度(Cmax)消除相半衰期(t1/2β)約4小時經肝臟代謝，其原形及代謝產物主要由腎臟排泄。血漿漿中氫溴酸右美沙芬

——主要活性代謝產物氧去甲基右美沙芬

Tmax為2.38±0.76小時，

Cmax為363.1±152.5ng/ml，

t1/2為5.92±3.12小時3.藥物不良反應藥物正常作用藥理副作用過敏反應毒性反應后遺效應止咳祛痰藥物主要不良反應

抑制呼吸成癮性消化道癥狀神經系統癥狀過敏反應惠菲寧的安全性

—適用人群廣，包括老年人和兒童

不含可待因，反復使用不會產生成癮性不良反應少，特別是大多數同類藥祛痰成分導致的胃腸不適4.藥物的相互作用1）藥劑學相互作用：理化反應2）藥動學相互作用：影響吸收影響與血漿蛋白結合影響代謝酶影響排泄3）藥效學相互作用：藥效增強或減弱不良反應增強或減低

4)藥物相互作用舉例（一）抗組胺藥和減鼻充血藥與止咳藥有協同作用可待因與嗎啡類或肌松劑并用加重呼吸抑制可待因與抗膽堿類并用加重便秘和尿潴溜乙酰半胱氨酸可減低青霉素、四環(huán)素、頭孢霉素類的抗菌活性氨溴索（沐舒坦）與抗生素如阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛、利福平等合用，可提高病灶中抗生素的濃度肝酶抑制劑如大環(huán)內酯類、喹諾酮類抗生素使氨茶堿半衰期延長，體內蓄積4)藥物相互作用舉例（二）肝酶誘導劑如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等使氨茶堿清除率增加，血藥濃度減低麻黃素與α腎上腺能阻滯劑并用升壓作用減低麻黃素與毛地黃類并用易心律失常氯化銨與磺胺嘧啶并用易發(fā)生結晶尿氯苯那敏與三環(huán)類抗抑郁藥合并用加強抗抑郁作用氨苯那敏與抗膽堿藥并用加強抗膽堿作用。5.常見復方止咳祛痰藥物的組成、各組分不良反應、注意事項表1.復方止咳祛痰藥的組成中樞鎮(zhèn)咳藥外周鎮(zhèn)咳藥祛痰劑抗組胺藥腎上腺能藥茶堿類惠菲寧右美沙芬20mg/10ml馬來酸氯苯那敏4mg/10ml偽麻黃堿60mg/10ml棕色合劑復方樟腦酊1.2ml/10ml甘草流浸膏1.2ml/10ml酒石酸銻鉀2.4mg/10mg新泰洛磷酸可待因10mg/10ml愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg/10ml曲普利定1.4mg/10ml鹽酸麻黃堿6mg/10ml聯邦止咳露磷酸可待因10mg/10ml氯化銨0.22g/10ml馬來酸氯苯那敏2mg/10ml鹽酸麻黃堿8mg/10ml奧亭止咳露磷酸可待因9mg/10ml愈創(chuàng)木酚甘油醚0.2g/10ml馬來溴苯那敏4mg/10ml鹽酸麻黃堿10mg/10ml表2.復方止咳祛痰藥各組分主要不良反應可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿偽麻黃堿氯化銨氯苯那敏抑制呼吸√√成癮性√便秘√√胃不適√√心悸√√嗜睡ˇ√表3.復方止咳祛痰藥各組分的注意事項㈠可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿偽麻黃堿氯化銨氯苯那敏孕婦禁用3個月內忌用慎用哺乳慎用慎用禁用禁用不宜用老年兒童呼吸慢支哮喘慎用痰多慎用痰多慎用痰多慎用心血管病心律失常,心衰慎用心絞痛禁用心絞痛禁用冠心病慎用高血壓病慎用禁用禁用慎用肝功能不全慎用禁用腎功能不全慎用禁用表4.復方止咳祛痰藥各組分的注意事項㈡可待因美沙芬噴托維林那可丁氨茶堿麻黃堿偽麻黃堿氯化銨氯苯那敏消化病潰瘍病慎用血液病甲亢慎用禁用禁用慎用糖尿病前列腺肥大禁用慎用慎用慎用急腹癥慎用腹瀉慎用青光眼慎用慎用駕駛員慎用惠菲寧的組分特點

——鎮(zhèn)咳作用效果較強

新一代抗組胺藥+減充血劑具有協同鎮(zhèn)咳作用，減輕鼻涕后流引起的咽部的刺激，明顯減輕咳嗽的嚴重程度。右美沙芬為非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥物同時降低咳嗽頻率和強度。第二部分

呼吸藥物治療的臨床思維要點幾個思維要點（一）治療目標（六）療程（二）藥物的選擇（七）觀察療效（三）劑型和給藥途徑（八）觀察不良反應（四）劑量（九）合并治療（五）給藥間隔（十）影響療效因素（一）治療目標1）對因：病因、誘因2）對癥：癥狀、并發(fā)癥3）促進療效或減輕副反應4）支持治療5）功能康復6）預防發(fā)作（二）藥物的選擇1）根據治療目標2）根據發(fā)病機制和病因如病原體3）根據診斷及其分型分期分度4）根據患者特點：一般情況、伴發(fā)癥、伴隨用藥5）根據藥物特點：療效、不良反應、相互作用6）根據經濟情況（三）劑型、給藥途徑、根據1）劑型：片劑、膠囊、混懸劑、合劑、沖劑、糖漿、針劑、粉劑、栓劑、貼劑、吸入劑。2）給藥途徑：口服、皮下、肌注、靜脈、舌下、皮膚、肛腸、陰道、呼吸道、病變局部3）給藥根據：疾病部位、病情輕重急緩、病人年齡、性別、依從性、藥物理化特征（吸收、刺激性）（四）劑量1）年齡：新生兒、小兒、老年人2）病情輕重3）身高體重4）肝腎功能（五）給藥間隔1）藥代動力學2）藥效學特點3）制劑（緩釋、控釋劑）4）病情5）病原體6）肝腎功能（六）療程1）病因特