神經(jīng)肌肉病的診療原則

神經(jīng)肌肉病的診療原則

2024/8/6周圍神經(jīng)疾病和肌肉疾病的臨床特點常見的分類方法常見的周圍神經(jīng)病的病理改變特點常見肌肉病變的病理改變特點診斷思路和治療內(nèi)容2024/8/6運動單位2024/8/6運動單位疾病

運動神經(jīng)元病

周圍神經(jīng)病神經(jīng)肌肉接頭疾病

骨骼肌疾病2024/8/6一、周圍神經(jīng)病2024/8/6中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)

腦脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS）顱神經(jīng)(cranialnerves,Ⅲ~Ⅻ)

脊神經(jīng)(spinalnerves)神經(jīng)系統(tǒng)2024/8/6感覺神經(jīng)病運動神經(jīng)病感覺運動神經(jīng)病自主神經(jīng)病(1)功能障礙周圍神經(jīng)病--臨床分類2024/8/6軸突神經(jīng)病脫髓鞘性神經(jīng)病間質(zhì)性損害混合型神經(jīng)病(2)病理特點周圍神經(jīng)病--臨床分類2024/8/6單神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病神經(jīng)叢神經(jīng)病多神經(jīng)病(3)神經(jīng)分布特點周圍神經(jīng)病--臨床分類2024/8/6遺傳性

獲得性(4)病因?qū)W周圍神經(jīng)病--臨床分類2024/8/6HMSN遺傳性感覺性神經(jīng)病遺傳性感覺和自主神經(jīng)病遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)病卟啉性周圍神經(jīng)病家族性臂叢神經(jīng)病家族性淀粉樣多神經(jīng)病巨大軸索性神經(jīng)病神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良球樣細(xì)胞性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良Fabry病Niemann-Pick病Tangier病葡萄糖多聚小體病腦膜黃色瘤病神經(jīng)病合并小腦變性綜合癥遺傳性的周圍神經(jīng)病2024/8/6感染HIV相關(guān)性神經(jīng)病Lyme神經(jīng)炎等免疫介導(dǎo)AIDP/CIDP/MMN單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病獲得性淀粉樣多神經(jīng)病POEMS綜合癥等代謝糖尿病性周圍神經(jīng)病尿毒癥性周圍神經(jīng)病營養(yǎng)障礙性周圍神經(jīng)病線粒體代謝性周圍神經(jīng)病等缺血多系統(tǒng)血管炎和結(jié)締組織病“單發(fā)的”周圍神經(jīng)血管炎中毒藥物中毒/工業(yè)毒物慢性卡壓胸出口綜合征腕管綜合征肘管綜合征放射性周圍神經(jīng)病腫瘤浸潤性神經(jīng)病淋巴瘤白血病其他獲得性的周圍神經(jīng)病一、周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)周圍神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)

神經(jīng)干神經(jīng)外膜（衣）神經(jīng)束膜（衣）神經(jīng)內(nèi)膜（衣）大小有髓神經(jīng)纖維

神經(jīng)纖維由中央的軸索和外周的神經(jīng)鞘膜構(gòu)成，包括有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維。有髓神經(jīng)纖維是一個Schwann細(xì)胞僅包繞一個軸索形成一個結(jié)間段。無髓神經(jīng)纖維是一個Schwann細(xì)胞包圍數(shù)個軸索，不纏繞形成髓鞘。周圍神經(jīng)的電鏡結(jié)構(gòu)2024/8/6結(jié)間段Ranvier結(jié)Schwann細(xì)胞和髓鞘軸索2024/8/6神經(jīng)纖維直徑的粗細(xì)和傳導(dǎo)速度有關(guān)，直徑越細(xì)，傳導(dǎo)速度越慢，不同直徑的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的信號也不同。神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)與功能2024/8/6

MBP,髓鞘堿性蛋白(myelinbasicprotein

)

P0,髓鞘蛋白0

(myelinproteinzero)

PMP22,周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(peripheralmyelinprotein22)

Cx32,連接蛋白32(Connexin32)

MAG,髓鞘相關(guān)糖蛋白(myelin-associatedglycoprotein)髓鞘的蛋白組成E.節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害)

周圍神經(jīng)病四種基本病理過程示意圖A.正常B.華勒變性(損傷遠(yuǎn)端軸索&髓鞘變性)D.神經(jīng)元變性(軸索&髓鞘變性)C.軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展)正常周圍神經(jīng)甲苯胺藍(lán)×1000

Wallerian變性甲苯胺藍(lán)×1000

有髓神經(jīng)纖維軸索變性及再生簇甲苯胺藍(lán)×1000

節(jié)段性脫髓鞘LFB×400

神經(jīng)元變性甲苯胺藍(lán)×400

2024/8/6二、周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征

周圍神經(jīng)系統(tǒng)由感覺、運動、植物神經(jīng)纖維混合組成，并參與組成反射弧。周圍神經(jīng)損害后出現(xiàn)：

感覺改變—損毀或刺激癥狀運動改變—損毀或刺激癥狀反射改變植物神經(jīng)功能改變2024/8/6感覺損害感覺減退/缺失感覺異常疼痛:神經(jīng)痛/刀割樣/擠壓樣/電擊樣疼痛

感覺過敏感覺過度2024/8/6運動損害

肌束震顫(fasciculation)肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia)痛性痙攣(algospasm)

(1)運動神經(jīng)刺激癥狀(2)運動神經(jīng)麻痹癥狀肌力減低&喪失

肌萎縮2024/8/62.運動神經(jīng)損害(1)運動神經(jīng)刺激癥狀下運動神經(jīng)元損傷或某些正常人可出現(xiàn)癥狀學(xué)①肌束震顫(fasciculation)

肌肉靜息時運動單位自發(fā)放電→肌肉顫動②肌痙攣(myospasm)或肌纖維顫搐(myokymia)

一&多個運動單位短暫自發(fā)的痙攣性收縮較肌束震顫緩慢,持續(xù)時間長放射性損傷周圍神經(jīng)局限受壓代謝性疾?、弁葱辕d攣(algospasm)

肌肉&肌群短暫痛性收縮

--正常生理現(xiàn)象腓腸肌常見許多神經(jīng)疾病常見用力收縮可誘發(fā)2024/8/6(2)運動神經(jīng)麻痹癥狀①肌力減低&喪失多發(fā)性神經(jīng)病:肢體遠(yuǎn)端肌無力,輕癥僅下肢受累

GBS四肢癱卟啉病\鉛中毒\副腫瘤綜合征\淀粉樣變性神經(jīng)病,

主要累及雙上肢②肌萎縮肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)&不可逆性失神經(jīng)損害與肌無力程度一致2024/8/6

腱反射減低&消失多發(fā)性神經(jīng)病腱反射減低&消失酒精中毒性多發(fā)性神經(jīng)病(細(xì)纖維受累)即使痛溫覺嚴(yán)重喪失,腱反射仍存在2024/8/6植物性傳入神經(jīng)的損毀現(xiàn)象泌汗血管運動營養(yǎng)障礙植物性傳入神經(jīng)的刺激現(xiàn)象自發(fā)性痛如幻肢痛、灼性神經(jīng)痛感覺異常感覺倒錯侵及內(nèi)臟神經(jīng)導(dǎo)致內(nèi)臟危象或平滑肌功能障礙。植物神經(jīng)功能改變2024/8/6無汗豎毛障礙直立性低血壓無淚無涎陽痿膀胱直腸功能障礙植物神經(jīng)功能改變2024/8/6鑒別脫髓鞘及軸索損傷波幅，遠(yuǎn)端潛伏期

MCV/SNCVF波/H反射傳導(dǎo)阻滯針極肌電圖周圍神經(jīng)電生理特點意義2024/8/6鑒別脫髓鞘及軸索損傷脫髓鞘：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長軸索損傷：波幅降低嚴(yán)重?fù)p傷：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低鑒別神經(jīng)根與周圍神經(jīng)損害F波H反射周圍神經(jīng)病變的電生理特點2024/8/6蛋白研究基因檢查神經(jīng)或肌肉活檢肌電圖、血液指標(biāo)病史、家族史、查體

診斷思路2024/8/6不同類型的周圍神經(jīng)病遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病(HMSN)遺傳性自主感覺性周圍神經(jīng)病(HASN)AIDP/CIDP/MMN糖尿病周圍神經(jīng)病類淀粉周圍神經(jīng)病血管炎性周圍神經(jīng)病危重病性周圍神經(jīng)病2024/8/6一、遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)?。℉MSN）2024/8/6遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病是一組慢性運動感覺性多神經(jīng)病。Charcot-Marie-Tooth（CMT）臨床特點典型表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮。常伴有輕到中度感覺缺失。腱反射低下及高弓足。

2024/8/6HMSNⅠ：脫髓鞘性周圍神經(jīng)病(CMT1)HMSNⅡ：軸索性周圍神經(jīng)病(CMT2)HMSNⅢ：肥大間質(zhì)性周圍神經(jīng)病(Dejerine-Sottas)HMSNⅣ：植烷酸沉積癥(Refsum)HMSNⅤ：HMSN伴痙攣性截癱HMSNⅥ

：HMSN伴視神經(jīng)萎縮HMSNⅦ：HMSN伴視網(wǎng)膜色素變性

誰說大腕盡紳士=髓索大烷痙神視

HMSN的臨床分類—Dyck法2024/8/6CMT1脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，以肢體遠(yuǎn)端肌無力、肌萎縮、感覺缺失為特征，高弓足和足下垂。多在5-25歲出現(xiàn)癥狀，緩慢進(jìn)展。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（38m/s）CMT1A亞型占70-80%，17p11-PMP22。CMT1B亞型約占5-10%，1q22-P0蛋白。CMT1C亞型占15%，致病基因不明。甲苯氨藍(lán)染色X1000電鏡下可見洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)2024/8/6CMT2

非脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的肌無力和肌萎縮、輕度感覺異常神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。CMT2的臨床表現(xiàn)類似于CMT1，但癥狀較輕，沒有周圍神經(jīng)的肥大。CMT2有五種臨床亞型。CMT2A/2B/2D/2C/2E

甲苯胺藍(lán)×1000

2024/8/6二、遺傳性自主交感性周圍神經(jīng)?。℉ASN）2024/8/6遺傳性自主交感性周圍神經(jīng)?。℉SAN）

遺傳性感覺交感神經(jīng)病（HSAN）是一組主要累及感覺神經(jīng)的遺傳性感覺神經(jīng)病常伴隨多發(fā)性的潰瘍，所以又被稱為遺傳性多潰瘍性神經(jīng)病，疾病后期伴隨出現(xiàn)肢體無力，又被歸于Charcot-Marie-Tooth病的范疇。2024/8/6分為5型：HSANⅠ～Ⅴ型具有顯性和隱性遺傳特點HSANⅠ型最常見，顯性遺傳，多于20歲以后發(fā)病，又稱為遺傳性感覺交感神經(jīng)病HASNⅡ～Ⅴ型，嬰兒期發(fā)病，隱性遺傳HSAN的臨床分類2024/8/6HSANⅠ型最常見，常染色體顯性遺傳，多于20歲以后發(fā)病致病基因位點位于9q22.1-22.3，編碼絲氨酸軟脂酰轉(zhuǎn)移酶的C1亞單位（SPTLC1）出現(xiàn)雙下肢感覺和自主神經(jīng)功能障礙，伴有皮膚潰瘍以及耳聾，后期出現(xiàn)雙下肢不同程度的力弱病理特點：周圍神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)纖維的脫失。HSANⅠ的臨床特點患者，男性，28歲先證者先證者之母甲苯胺藍(lán)×400

甲苯胺藍(lán)×1000

2024/8/6三、急性免疫性周圍神經(jīng)病2024/8/6急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

可能與感染有關(guān)&免疫機制參與

Guillain-Barré綜合征(GBS)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP2024/8/6脫髓鞘型：運動感覺型，經(jīng)典的GBS和急性發(fā)病的CIDP運動型

軸索型：感覺運動型，如GBS樣綜合征和血管炎運動型，伴空腸彎曲菌和流感嗜血桿菌感染感覺型植物神經(jīng)型顱神經(jīng)綜合征Fisher綜合征急性免疫性周圍神經(jīng)病2024/8/6經(jīng)典型GBSFisher綜合征急性運動型（AMAN）急性運動感覺型（AMSAN）不能分類的GBS

急性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）2024/8/6病前1~4周多有胃腸道\呼吸道感染\疫苗接種史急性&亞急性起病四肢對稱性弛緩性癱,自雙下肢開始,近端較重危重者1~2d完全性四肢癱,呼吸肌&吞咽肌麻痹感覺異常(燒灼\麻木\刺痛\不適感)常見雙側(cè)面癱\球麻痹可為首發(fā)癥狀自主神經(jīng)紊亂癥狀臨床表現(xiàn)2024/8/6腦脊液：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象（2-3周）EMG：可累計運動、感覺、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)輔助檢查脫髓鞘病變

運動&感覺NCV減慢--失神經(jīng)&軸索變性早期僅見F波\H反射延遲&消失

(F波異常代表神經(jīng)近端&神經(jīng)根損害,有助于診斷節(jié)段性病變--應(yīng)檢查多根神經(jīng))軸索損害

遠(yuǎn)端波幅減低2024/8/6經(jīng)典的GBS：周圍神經(jīng)炎性改變、節(jié)段性脫髓鞘AMAN和AMSAN：以軸索損害為主的急性炎性周圍神經(jīng)病神經(jīng)束內(nèi)、束間局灶性血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。后期出現(xiàn)薄髓鞘有髓神經(jīng)纖維和洋蔥球樣結(jié)構(gòu)。病理改變2024/8/6免疫球蛋白靜脈滴注（0.4g/(kg·d）(intravenousimmunoglobulin,IVIG)血漿交換(plasmaexchange,PE)皮質(zhì)類固醇(corticosteroids)輔助呼吸對癥治療&預(yù)防治療治療2024/8/6慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,CIDP2024/8/6

CIDP是一組免疫介導(dǎo)的慢性炎性脫鞘性周圍神經(jīng)病。

1/3開始診斷不明的獲得性神經(jīng)病

多數(shù)CIDP對免疫抑制劑有效

復(fù)發(fā)常見由于發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)存在炎細(xì)胞浸潤，通過血漿置換有效，所以推測此病是自身免疫病。概述-----CIDP2024/8/6臨床表現(xiàn)

主要起病隱襲,進(jìn)展期數(shù)月~數(shù)年(平均3mon)階梯式進(jìn)展/穩(wěn)定進(jìn)展/復(fù)發(fā)-緩解對稱性肢體遠(yuǎn)端&近端無力,遠(yuǎn)端→近端發(fā)展腱反射減弱&消失，呼吸肌受累較少(11%)大多數(shù)患者運動&感覺障礙并存肌萎縮較輕少見癥狀:Horner征\原發(fā)性震顫\陽痿(4%)\尿失禁(2%)2024/8/6病理改變部位：主要集中在神經(jīng)根和神經(jīng)干腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘和洋蔥球形成神經(jīng)內(nèi)衣的毛細(xì)血管增生

單核細(xì)胞浸潤部分病人合并出現(xiàn)軸索損害CIDP的病理特點軸索再生簇（箭頭）甲苯胺藍(lán)X1000

甲苯胺蘭×1000有髓神經(jīng)纖維脫髓鞘后形成的薄髓鞘神經(jīng)纖維（箭頭）甲苯胺藍(lán)X1000

甲苯胺蘭×1000單核細(xì)胞浸潤（圓圈）甲苯胺藍(lán)X1000

甲苯胺蘭×10002024/8/6

典型CIDP以脫髓鞘為主的神經(jīng)傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)阻滯（寸進(jìn)法）神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，低于正常低限的80%，不同神經(jīng)存在很大的差異，運動和感覺同時累及CMAP改變：暫時性彌散、遠(yuǎn)端潛伏期延長F波，不持續(xù)或潛伏期延長感覺神經(jīng)動作電位波幅，和軸索損害相關(guān)性差CIDP的電生理檢查2024/8/6

IgM和IgG：非對稱性CIDPIgM：急性CIDP血清M蛋白偶見

CSF：提示蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象是CIDP的特點(>90%)，除HIV和Lyme性的CIDP腦脊液細(xì)胞數(shù)增多非常罕見。血抗體和腦脊液改變2024/8/6

病程大于2個月肢體感覺運動障礙，進(jìn)展或反復(fù)出現(xiàn)腱反射減退或消失無括約肌功能障礙和感覺平面除外其他周圍神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/8/6(2)電生理檢查:須具備脫髓鞘病變以下特點中3點①2或多個運動神經(jīng)NCV減慢②1或多個運動神經(jīng)部分性傳導(dǎo)阻滯,如腓\正中

\尺神經(jīng)③2或多個運動神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長④2或多個運動神經(jīng)F波消失(1)臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)病變,進(jìn)展性&復(fù)發(fā)性運動

\感覺功能障礙,癥狀至少2個月美國神經(jīng)病學(xué)會(1991)CIDP必備診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)病理:神經(jīng)活檢明確脫髓鞘&髓鞘再生(4)CSF檢查:細(xì)胞數(shù)<10

106/L2024/8/6

多灶性運動神經(jīng)病(MMN)復(fù)發(fā)型GBS

遺傳性感覺運動性神經(jīng)病(HSMN)

慢性進(jìn)行性PN

異常蛋白血癥合并周圍神經(jīng)病

慢性特發(fā)性軸索性周圍神經(jīng)病(CIAP)鑒別診斷2024/8/6

皮質(zhì)類固醇免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)

血漿交換(PE)

免疫抑制劑治療2024/8/6四、糖尿病周圍神經(jīng)病2024/8/6對稱性多發(fā)性神經(jīng)病

非對稱性神經(jīng)病遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺性神經(jīng)病急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病自主神經(jīng)病顱神經(jīng)單神經(jīng)病慢性進(jìn)行性感覺運動自主神經(jīng)病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病的分類2024/8/6血管及血液改變學(xué)說微血管病變糖尿病患者的血小板及纖溶系統(tǒng)功能異常急性發(fā)病的單神經(jīng)病，與血管堵塞有關(guān)代謝學(xué)說雪旺氏細(xì)胞生成過多的山梨醇及果糖，引起節(jié)段性脫髓鞘患者排尿增多，肌醇排出增多，神經(jīng)中肌醇進(jìn)入減少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢發(fā)病機制2024/8/6遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺性神經(jīng)病表現(xiàn)是最常見的綜合癥臨床有疼痛、麻痹、末梢感覺受損及遠(yuǎn)端反射消失；常首先累及下肢遠(yuǎn)端，上肢少見。遠(yuǎn)端運動神經(jīng)也會受累。自主神經(jīng)病幾乎出現(xiàn)于病程較長的所有糖尿病患者，交感和副交感均可受累。包括心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。體位性低血壓。臨床特點2024/8/6

在血糖控制不良，體重減輕或開始胰島素治療的情況下，會出現(xiàn)急性疼痛性的糖尿病性神經(jīng)病。糖尿病性周圍神經(jīng)病可伴有疼痛、向心性肌無力、肌萎縮、體位性低血壓以及不同程度的感覺缺損。糖尿病脊髓病糖尿病肌萎縮臨床特點2024/8/6血管改變：神經(jīng)束膜，束間和神經(jīng)內(nèi)膜小血管改變最明顯神經(jīng)纖維病變：有髓纖維呈輕-中度的減少或脫失，薄髓鞘脫失明顯，軸索變性較輕，可見明顯再生。既有節(jié)段性脫髓鞘也有軸索變性?；啄じ淖儯夯啄ぴ龊?，以神經(jīng)束膜增厚明顯，血管壁膜增厚次之。此改變?yōu)楸静〉奶卣餍宰兓?。肌肉病變：示神?jīng)元性肌萎縮，無肌炎樣改變。病理改變LHE×400

LHE×400

LHE×400

2024/8/6嚴(yán)格控制血糖對癥治療：減輕水腫，改善循環(huán)神經(jīng)營養(yǎng)藥物預(yù)后

治療與預(yù)后2024/8/6五、多灶性運動神經(jīng)?。∕MN）2024/8/6周圍運動神經(jīng)受累為主

多表現(xiàn)為慢性、非對稱性遠(yuǎn)端肢體運動無力，感覺系統(tǒng)一般不受影響神經(jīng)電生理表現(xiàn)以運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或部分傳導(dǎo)阻滯為特點(Conductionblock,CB)常伴有血、腦脊液的抗GM1抗體的滴度升高病理顯示局灶性脫髓鞘性改變。MMN2024/8/6

髓鞘中主要含有神經(jīng)節(jié)苷脂和半乳糖腦苷脂抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體可以與周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂特異性結(jié)合，激發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致運動神經(jīng)的脫髓鞘在軸索表面結(jié)合直接阻止髓鞘的再生，導(dǎo)致運動神經(jīng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)節(jié)苷脂在運動前根含量較多，因此運動神經(jīng)容易受累。發(fā)病機理2024/8/6

運動系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的慢性進(jìn)行性非對稱性肌無力伴肌萎縮上肢多于下肢，遠(yuǎn)端重于近端，肌萎縮與肌無力不平行，腱反射減弱或消失感覺系統(tǒng)無客觀體征顱神經(jīng)表現(xiàn)為運動性顱神經(jīng)受累。中樞神經(jīng)無累及病程很長。MMN的臨床特點2024/8/6神經(jīng)電生理運動時限延長運動波幅降低出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯運動傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)病理學(xué)脫髓鞘改變和再生軸索輕度損害神經(jīng)纖維水腫無炎癥細(xì)胞浸潤和神經(jīng)束膜水腫神經(jīng)電生理、病理特點2024/8/6治療靜脈用丙種球蛋白免疫抑制劑2024/8/6六、類淀粉樣周圍神經(jīng)病2024/8/61854年RudolphVirchou首次提出類淀粉物質(zhì)的概念，這些物質(zhì)對碘的反應(yīng)與淀粉一致。淀粉樣物質(zhì)是體內(nèi)正常無害的可溶性蛋白聚合成不溶的原纖維，與血漿和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白結(jié)合形成。沉積在不同的器官和組織形成的一組臨床綜合征在周圍神經(jīng)系統(tǒng)沉積稱之為淀粉樣周圍神經(jīng)病概述2024/8/6

最常見的首發(fā)癥狀無力易疲勞體重下降多系統(tǒng)受累表現(xiàn)周圍神經(jīng)嵌壓（腕管綜合征）多神經(jīng)病自主神經(jīng)功能紊亂心、腎臟、皮膚等淀粉樣多神經(jīng)病的臨床特點2024/8/6

家族性的淀粉樣變性多神經(jīng)?。‵AP）原發(fā)型淀粉樣多神經(jīng)病（AL）繼發(fā)型多發(fā)周圍神經(jīng)?。ˋA）淀粉樣變性多神經(jīng)病的分類2024/8/6

FAP依靠基因檢查結(jié)果和沉積蛋白成分的不同分為4個亞型FAPⅠ型（ATTR、葡萄牙/日本/瑞士型）FAPⅡ型（ATTR、印第安那/瑞士型）FAPⅢ型（apoA1、衣阿華型）FAPⅣ型（gelsolin、芬蘭型）均為常染色體顯性遺傳不同的亞型具有各自的臨床特點。家族性淀粉樣變性多神經(jīng)病(FAP)2024/8/6漿細(xì)胞異常增生導(dǎo)致免疫球蛋白輕鏈空間構(gòu)象改變，形成非折疊結(jié)構(gòu)。免疫球蛋白輕鏈的穩(wěn)定性和溶解度下降，不穩(wěn)定的單體聚集成不溶性的類淀粉樣細(xì)絲沉積。原發(fā)型淀粉樣多神經(jīng)?。ˋL）2024/8/6AA與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，血清類淀粉蛋白（SAA）增高常繼發(fā)于其他原發(fā)疾?。篈S、RA、TB家族性地中海熱最常見的表現(xiàn)為腎臟累及，出現(xiàn)蛋白尿等臨床分類：腫瘤相關(guān)腎上腺瘤/反應(yīng)性繼發(fā)型多發(fā)周圍神經(jīng)?。ˋA）2024/8/6細(xì)胞外沉積的蛋白可以與剛果紅染料結(jié)合偏光顯微鏡下發(fā)出蘋果綠樣的光電鏡下排列成直徑7.5~10nm不分枝的細(xì)絲X光結(jié)晶學(xué)檢查表現(xiàn)為扭曲和反平行的β折疊結(jié)構(gòu)免疫組織學(xué)染色證實由不同結(jié)構(gòu)蛋白沉積類淀粉變性病病理學(xué)特點HE

剛果紅

剛果紅×200

剛果紅×400偏振光2024/8/6

診斷病理檢查：類淀粉樣物質(zhì)沉積活檢部位：肌肉、周圍神經(jīng)、皮下脂肪、直腸等腹部皮下脂肪抽吸術(shù)(ASFA)通過ASFA方法可以發(fā)現(xiàn)亞臨床病變

鑒別診斷遺傳性感覺性神經(jīng)病腓骨肌萎縮癥POEMS綜合征CIDP糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病2024/8/6細(xì)胞毒藥物：甲氨碟呤、硫唑嘌呤、秋水仙素等依那西普（TNF-α拮抗劑,抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥）肝移植：TTR變異的FAP，植物神經(jīng)及多臟器功能損害的患者，手術(shù)效果較差預(yù)后較差治療與預(yù)后2024/8/6七、血管炎性周圍神經(jīng)病2024/8/6大血管巨細(xì)胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill,1994）2024/8/6

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(AGA)，歸入系統(tǒng)性小血管炎，ANCA相關(guān)性血管炎中小動脈受累和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為病理特點主要表現(xiàn)為哮喘,心臟、腎臟受累,周圍神經(jīng)病,

皮膚及胃腸道損害。多系統(tǒng)累及Churg－Strauss綜合征(CSS)2024/8/6

周圍神經(jīng)表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病90%的患者存在腓神經(jīng)損害，其他神經(jīng)包括脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)端疼痛型感覺障礙，感覺障礙主要出現(xiàn)在四肢，下肢重于上肢。運動神經(jīng)損害以遠(yuǎn)端為主。中樞神經(jīng)CSS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見,為27%腦血管炎和腦膜肉芽腫性炎癥可出現(xiàn)驚厥、意識錯亂、昏迷和腦梗死少數(shù)發(fā)生顱內(nèi)出血。CSS神經(jīng)病變2024/8/6壞死性血管炎。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。血管外肉芽腫。3種病理改變可同時共存,也可單獨存在。CSS病理表現(xiàn)小血管壁纖維素樣壞死，伴隨炎細(xì)胞浸潤小血管管腔閉塞HEx400嗜酸性粒細(xì)胞浸潤

。瑞姬氏染色x400縱切面有髓神經(jīng)纖維脫失LFBx400正常密度有髓神經(jīng)纖維LFBx400正常密度有髓神經(jīng)纖維甲苯胺藍(lán)x400有髓神經(jīng)纖維大量脫失甲苯胺藍(lán)x400CD45ROx100TcellCD20x100BcellCD68x100單核細(xì)胞2024/8/6

p-ANCA/MPO-ANCA:40-60%為陽性類風(fēng)濕因子(86%)ANA抗體陰性血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血嗜酸性粒細(xì)胞增多，IgE(74%)和IgG升高(40%)血沉快和C反應(yīng)蛋白增加血清LDH增加，血清白蛋白減少。

輔助檢查2024/8/6哮喘

嗜酸性粒細(xì)胞比例>10%

單神經(jīng)病(包括多發(fā)的)或多發(fā)性神經(jīng)病X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤鼻旁竇異常

病理顯示血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤符合6個條件中的4個或更多者可診斷CSS，特異性大于99%，敏感性大于85%診斷標(biāo)準(zhǔn)（MasiAT，1990）2024/8/6糖皮質(zhì)激素可顯著改善預(yù)后。大劑量激素沖擊治療后改為口服,直到癥狀好轉(zhuǎn)。胸部X線、血嗜酸細(xì)胞計數(shù)、血沉、CPR、RF得到控制1個月后逐漸減量,維持治療1年以上。激素療效欠佳或產(chǎn)生依賴者可加用免疫抑制劑治療2024/8/6八、危重病性周圍神經(jīng)?。–IP）2024/8/6危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)與肌?。╟riticalillnessmyopathy,CIM），是繼發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)患者的一大類神經(jīng)肌肉病變多由于敗血癥、多臟器功能衰竭以及長時間機械通氣等引起許多患者由于并發(fā)神經(jīng)肌肉病變而導(dǎo)致脫機困難，甚至脫機后由于四肢癱瘓和肌肉萎縮而不得不長期臥床顯然CIP和CIM在當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已成為威脅ICU患者預(yù)后的主要原因之一概述2024/8/619世紀(jì)末Osler首先描述了敗血癥患者快速進(jìn)展性的肌肉萎縮1955年Erbsloh對昏迷患者出現(xiàn)多神經(jīng)病進(jìn)行了描述1961年Mertens等提出了由于缺血和代謝異常導(dǎo)致的多周圍神經(jīng)病變1977年Bischoff等對4例敗血癥患者并發(fā)多神經(jīng)病進(jìn)行了報道1977-1981年期間，Bolton通過對5例脫機困難的ICU患者1983-1984年Bolton首次提出危重病性多神經(jīng)?。–IP）的概念，此后又有學(xué)者提出了危重病性肌?。–IM）的概念1984年VilasE等學(xué)者認(rèn)為“危重性獲得性神經(jīng)肌肉綜合癥”更能反映該疾病本身及其特點

發(fā)展史2024/8/6引起CIP和CIM的確切病因目前尚不清楚機械通氣、膿毒血癥和多臟器功能衰竭成年患者機械通氣3天以上出現(xiàn)CIP和CIM的患病率約為32-100%。敗血癥發(fā)生后72小時發(fā)現(xiàn)NCV異常者占63%系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是主要原因。營養(yǎng)缺乏和代謝異常也是導(dǎo)致CIP和CIM的重要原因，尤其是采用胃腸外營養(yǎng)的患者更易發(fā)生。病因2024/8/6一般在呼吸機輔助呼吸3天后部分患者即可出現(xiàn)四肢無力以及全身性的肌肉萎縮，ICU醫(yī)生往往更易于忽略。患者意識清醒后發(fā)現(xiàn)四肢對稱性力弱以及呼吸肌無力后才想到該病。查體發(fā)現(xiàn)四肢深反射減弱或消失，四肢遠(yuǎn)端的肌肉萎縮。神經(jīng)損害可以導(dǎo)致肌肉萎縮，而萎縮后又導(dǎo)致患者臥床時間延長，對神經(jīng)的損害進(jìn)一步加重。CIP和CIM的癥狀和體征合并存在。臨床特點2024/8/6CIP和CIM的電生理檢查包括MCV、SCV、針極EMG、直接肌肉刺激以及單纖維肌電圖等檢查等。脫機困難者可行膈神經(jīng)NCV、膈肌以及肋間內(nèi)外肌的針極肌電圖檢查。在CIP可以發(fā)現(xiàn)NCV減慢以及傳導(dǎo)阻滯，SNCV示動作電位波幅減小；針極肌電圖示肌肉最大收縮運動單位數(shù)目減少，可見纖顫電位、正銳波等。單纖維肌電圖的研究提示運動軸索末端以及神經(jīng)肌肉接頭的情況。電生理特點2024/8/6肌肉活檢光鏡下可見到呈小角狀或小圓狀萎縮的肌纖維，部分肌纖維出現(xiàn)不同時期的壞死改變可伴隨出現(xiàn)核內(nèi)移以及空泡樣改變、可見到再生肌纖維間質(zhì)和小血管周圍未見到炎細(xì)胞浸潤油紅“O”染色部分肌纖維出現(xiàn)不同程度的脂肪滴沉積ATP酶染色可見到酶的缺失，選擇性的肌纖維萎縮更為常見。

病理特點-肌肉

HE×400

2024/8/6神經(jīng)活檢或尸檢主要表現(xiàn)為有髓神經(jīng)纖維脫失伴隨原發(fā)的軸索變性，遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)節(jié)段性受累，可見到神經(jīng)軸索再生。脊髓前角細(xì)胞中央尼氏體溶解和后根神經(jīng)節(jié)的中度脫失更反應(yīng)了周圍神經(jīng)的軸索變性。肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)也觀察到原發(fā)的軸索變性，無炎性細(xì)胞浸潤。病理特點-神經(jīng)甲苯胺藍(lán)×1000

2024/8/6

預(yù)防為主的方針入住ICU后首先要預(yù)防和控制SIRS的形成如果多臟器功能衰竭發(fā)生，治療的環(huán)節(jié)就應(yīng)該包括涉及多臟器中的每一個器官

IVIg對CIP的治療已經(jīng)嘗試控制血糖對預(yù)防CIP有非常重要的作用，文獻(xiàn)報道ICU患者采用強化胰島素治療使血糖維持在4.4-6.1mmol/L水平后期應(yīng)積極進(jìn)行理療和功能康復(fù)治療與預(yù)后2024/8/6二、骨骼肌疾病2024/8/6肌肉疾病的診治

臨床特點分類原則及病理特點電生理特點診斷思路2024/8/6

肌無力肌萎縮肌肉肥大肌肉疼痛肌強直肌張力改變肌肉痙攣和攣縮

肌束顫和肌肉舞動多系統(tǒng)損害常見肌肉病的臨床表現(xiàn)2024/8/61、肌無力肢體近端或遠(yuǎn)端肌無力，伴有面肌、頸肌、吞咽肌和軀干肌的受累。近端肌無力指骨盆帶肌、肩帶肌、大腿肌和上臂肌的無力，常出現(xiàn)在肌肉病和肌炎。遠(yuǎn)端肌無力指累及小腿、前臂以及手和足部肌肉，多見于神經(jīng)原性肌損害。單肢肌無力常出現(xiàn)在神經(jīng)原性肌萎縮肌無力周期性變化或出現(xiàn)變動見于周期性麻痹或MG2024/8/62、肌萎縮肌無力和肌萎縮有時不平行神經(jīng)原性肌萎縮嚴(yán)重，而肌無力有時不明顯內(nèi)分泌性肌肉病、重癥肌無力或肌炎肌無力嚴(yán)重而肌萎縮不明顯肌營養(yǎng)不良由于間質(zhì)大量增生而沒有明顯肌萎縮，此外在兒童肌萎縮明顯但皮下脂肪較厚而不易發(fā)現(xiàn)，有時肌營養(yǎng)不良出現(xiàn)限局性的肌萎縮。2024/8/62024/8/62024/8/63、肌肥大全身性的肌肥大除運動員及健美者外，見于先天性肌強直和低鉀性肌病。限局性肌肥大出現(xiàn)在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和兒童型進(jìn)行性脊髓性肌萎縮假性肌肥大硬度大于真性肌肥大，肌肉超聲有助于鑒別兩者。2024/8/6先天性肌強直全身均勻性肥大2024/8/64、肌肉疼痛肌肉疼痛分為安靜和活動狀態(tài)下出現(xiàn)。結(jié)締組織病可以出現(xiàn)肌肉疼痛，嚴(yán)重的肌肉疼痛出現(xiàn)在風(fēng)濕性多肌痛、血管炎和病毒性肌炎。內(nèi)分泌、腎性和缺血性肌肉病可以出現(xiàn)肌痛。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和進(jìn)行性脊髓性肌萎縮也可以出現(xiàn)肌肉疼痛。代謝性肌肉病和肌病伴管聚集常常出現(xiàn)活動后肌肉疼痛。2024/8/65、肌強直是肌肉活動后不能及時而迅速放松，常常持續(xù)幾秒到一分鐘，一般在寒冷狀態(tài)易出現(xiàn)。在臨床上扣擊肌腹也可以誘發(fā)出來。2024/8/66、肌肉痙攣和攣縮肌肉痙攣指單個肌肉不自主的疼痛性收縮，是神經(jīng)興奮性過高所致。

周圍神經(jīng)

神經(jīng)根

前角細(xì)胞病變

中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)病變肌肉攣縮指肌肉間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織增生而致

見于不同神經(jīng)肌肉病的晚期。2024/8/67、肌肉束顫和肌肉舞動肌肉束顫是一個運動單位的肌纖維自發(fā)性短暫性收縮。肉眼可以看到，束顫特別出現(xiàn)在前角細(xì)胞的變性病變以及運動神經(jīng)的周圍部分，通過注射膽堿脂酶抑制劑而誘發(fā)出來，健康人也可以出現(xiàn)肌束顫。肌肉舞動是多個運動單位的肌纖維自發(fā)性無規(guī)律的收縮，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)蠕動樣表現(xiàn)。2024/8/68、肌張力改變肌張力對于新生兒檢查非常有幫助肌張力低下提示存在神經(jīng)肌肉病可以出現(xiàn)在Ulrich病2024/8/69、多系統(tǒng)損害表現(xiàn)

肌營養(yǎng)不良、肌肉病、肌炎和間質(zhì)病變均可以出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害心臟損害眼、耳、肝、腎、皮膚2024/8/6肌肉病的分類（病理）

肌營養(yǎng)不良組織綜合征

肌病組織綜合征

肌炎組織綜合征

神經(jīng)原性組織綜合征間質(zhì)改變2024/8/6

先天性肌營養(yǎng)不良單純性先天性肌營養(yǎng)不良

Fukuyama-型先天性肌營養(yǎng)不良

肌-眼-腦病Santavuori病Walker-Warburg綜合癥

Ullrich型先天性肌營養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良：BMD/DMD面肩肱型肌營養(yǎng)不良肢帶型眼咽型遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良的常見類型2024/8/6

有結(jié)構(gòu)改變的肌肉病先天性肌肉病粒體病糖原累積病脂肪累積肌肉病

空泡性肌肉病遠(yuǎn)端性肌肉病離子通道病無結(jié)構(gòu)改變的肌肉病神經(jīng)肌肉接頭疾病強直性肌肉病周期性癱瘓肌肉病的類型2024/8/6多發(fā)性肌炎皮肌炎包涵體肌炎肌炎的類型2024/8/6

肌營養(yǎng)不良組織綜合征

臨床特點：

持續(xù)性肌肉無力，具有不同分布規(guī)律

可以伴隨心臟損害或關(guān)節(jié)攣縮

部分病人存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害由于遺傳基因異常導(dǎo)致的一組肌纖維蛋白缺乏引起的骨骼肌疾病。翼狀肩胛Gower征示意圖2024/8/6肌營養(yǎng)不良組織綜合征2024/8/6A,Duchenne/BeckerB,Emery-DreifussC,Limb-GirdleD,Fascio-scapulo-humeralE,DistalF,Oculopharyngeal2024/8/6肌營養(yǎng)不良組織綜合征病理改變特點：肌纖維肥大和萎縮，肌纖維直徑單峰分布伴隨肌纖維壞死和變性及其他改變間質(zhì)增生明顯一般沒有炎細(xì)胞浸潤HE染色男孩，6歲，自幼出現(xiàn)活動后無力，3歲發(fā)現(xiàn)雙腓腸肌肥大，上樓費力，CK15000IU/L。患者的舅舅也存在肌肉無力。查：四肢近端肌力4級，Gower（+）。肌肉活檢如下：Merosin缺乏肌營養(yǎng)不良組織綜合征膠原蛋白IV缺乏肌營養(yǎng)不良組織綜合征肌營養(yǎng)不良素缺乏2024/8/6肌病樣組織綜合征遺傳性肌肉病由于遺傳因素導(dǎo)致的肌纖維內(nèi)蛋白堆積而引起的一組骨骼肌疾病。代謝性肌肉病先天性肌肉病獲得性肌肉?。汉筇飓@得的肌肉病。中毒肌肉病和內(nèi)分泌肌肉病。缺乏病理改變特點。病理改變特點：肌纖維內(nèi)出現(xiàn)特征性的病理改變肌纖維無明顯肥大和萎縮無炎細(xì)胞浸潤2024/8/6肌肉病種類線粒體病糖原累積病脂肪累積肌肉病先天性肌肉病

空泡性肌肉病遠(yuǎn)端性肌肉病離子通道病2024/8/6線粒體病遺傳基因異常引起線粒體代謝酶的缺陷導(dǎo)致ATP合成障礙而出現(xiàn)的一組多系統(tǒng)疾病，也稱線粒體細(xì)胞病。遺傳方式：母系遺傳、常染色體和性連鎖遺傳。臨床特點：多系統(tǒng)受累，最常受影響的是骨骼肌、腦及心肌。不同亞型有所側(cè)重。2024/8/6線粒體病線粒體肌病MELASLeighMEALS+Leigh+------CPEOMERRFKSSLeber遺傳性視神經(jīng)病其他類型2024/8/6線粒體病的病理特點肌肉病理：

MGT：RRFSDH：深染的肌纖維和小血管

COX：COX陰性的肌纖維

AMA：RBF

電鏡結(jié)構(gòu)：類結(jié)晶包涵體腦病理：海綿狀變性、神經(jīng)元脫失、髓鞘脫失、小血管增生AMA:小血管增生2024/8/6MELAS/Leigh/WPW

疊加綜合癥2024/8/6疊加綜合癥的特點臨床癥狀和體征的重疊和疊加神經(jīng)影像的疊加線粒體病的肌肉病理特點腦組織病理的疊加臨床表型異質(zhì)性的疊加共性和個性的結(jié)合2024/8/6臨床特點癥狀和體征的重疊和疊加卒中樣發(fā)作身材矮小認(rèn)知功能低下肌張力低下癲癇發(fā)作視力下降，視神經(jīng)萎縮預(yù)激綜合癥（Wolff-Parkinson-White,WPW）等2024/8/6Wolff-Parkinson-Whitesyndrome預(yù)激綜合癥旁路傳導(dǎo)提前激動心室所致ECG散發(fā)或家族史

RuiterEM,SiersMH,vandenElzenC,etal.Themitochondrial13513G>AmutationismostfrequentinLeighsyndromecombinedwithreducedcomplexIactivity,opticatrophyand/orWolff-Parkinson-White.EurJHumGenet.2007,15(2):155-161.

2024/8/6Wolff-Parkinson-WhitesyndromeFLAIRT2MRA9歲時MRI/MRA11歲時MRIFLAIRT1T2DWIFLAIRT29歲時MRIOpticnerveatrophy視神經(jīng)萎縮MELAS影像

頭MRIT2FLAIRT2T2T1

Leigh影像

頭MRIMELAS/Leigh的影像特點

MELAS

Leigh

MELAS+Leigh＋﹦不典型的RRF或前RRF

MGT×400SDH深染的小血管

SDH×400SDH深染的肌纖維

SDH×4002024/8/6基因結(jié)果

mtDNAA3243G及A8344G突變均為陰性。mtD