激素使用課件

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用1編輯版ppt一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科2編輯版ppt適用范圍1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。3編輯版ppt風(fēng)濕性疾病和自身免疫病：此類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。4編輯版ppt呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。5編輯版ppt血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。6編輯版ppt腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。7編輯版ppt嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。8編輯版ppt重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。9編輯版ppt異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。10編輯版ppt過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個(gè)專科，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。11編輯版ppt神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。12編輯版ppt慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。13編輯版ppt預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。14編輯版ppt二、合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等15編輯版ppt（一）品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同16編輯版ppt常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物糖代謝(比值)水鹽代謝(比值)抗炎作用(比值)等效劑量(mg)半衰期(分)作用持續(xù)時(shí)間(h)單次口服劑量短氫化可的松11120908-1210-20短可的松0.80.80.825908-1212.5-25中潑尼松3.50.63.55>20012-362.5-10中潑尼松龍40.645>20012-362.5-10中甲潑尼龍50.554>20012-362-8長(zhǎng)地塞米松300300.75>30036-540.75-1.517編輯版ppt（二）給藥劑量生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用（以潑尼松為例）（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg/(kg*d)；（3）中等劑量：0.5~1.0mg/(kg*d)；（4）大劑量：大于1.0mg·/(kg*d)；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5~30.0mg/(kg*d)。18編輯版ppt（三）療程沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。19編輯版ppt短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。20編輯版ppt中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。21編輯版ppt長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。22編輯版ppt終身替代治療適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。23編輯版ppt（四）給藥途徑口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥24編輯版ppt三、重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。25編輯版ppt四、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則26編輯版ppt兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響27編輯版ppt妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。28編輯版ppt哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。29編輯版ppt不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比30編輯版ppt醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。31編輯版ppt誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。32編輯版ppt誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔33編輯版ppt高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成34編輯版ppt高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。35編輯版ppt肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩36編輯版ppt激素性青光眼、激素性白內(nèi)障37編輯版ppt精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。38編輯版ppt兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育39編輯版ppt長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。40編輯版ppt吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。41編輯版ppt盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；42編輯版ppt9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。43編輯版ppt但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。44編輯版ppt慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。45編輯版ppt其他注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過敏。46編輯版ppt使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。47編輯版ppt注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。48編輯版ppt應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。49編輯版ppt呼吸系統(tǒng)疾病哮喘（成人）1.糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。2.哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。3.定期隨訪、評(píng)估及監(jiān)測(cè)患者哮喘控制程度，并根據(jù)病情變化及時(shí)修訂治療方案。4.應(yīng)避開過敏原及觸發(fā)因素，加強(qiáng)患者教育。5.抗生素僅在有感染指征時(shí)使用。6.危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無(wú)改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療。50編輯版ppt吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質(zhì)激素。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用。非應(yīng)急治療時(shí)吸入給藥為首選途徑。51編輯版ppt呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物 低劑量 中劑量 高劑量二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 >1000～2000布地奈德 200～400 400～800 >800～1600丙酸氟替卡松 100～250 250～500 >500～1000環(huán)索奈德 80～160 160～320 >320～1280

52編輯版ppt絕大多數(shù)慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于每天使用400μg的布地奈德）即可較好地控制。一般中重度持續(xù)哮喘可選用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，逐步減量，直至達(dá)到吸入糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時(shí)，需及時(shí)評(píng)估，上調(diào)治療，癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4倍，連續(xù)應(yīng)用7～14天。53編輯版ppt哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，5～7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴(yán)重度適當(dāng)調(diào)整劑量和療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液2～4mg/d治療。54編輯版ppt嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（200～1000mg/d）或甲潑尼龍（40～160mg/d）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。55編輯版ppt減量階段對(duì)于急性發(fā)作哮喘患者，可在癥狀控制后1周內(nèi)逐漸減量停藥，無(wú)需較長(zhǎng)過渡階段；對(duì)于慢性哮喘患者發(fā)作傾向不嚴(yán)重，估計(jì)無(wú)激素依賴性而可能停用激素者，可每3～5日減量1次，每次減少用量的20%左右；對(duì)于需長(zhǎng)期服用激素維持治療的患者，則應(yīng)十分慎重，可每隔5～7日減量1次，每次減少用量的10%，逐步減至維持量。減量過程中如病情復(fù)發(fā)，往往需要再加大劑量。56編輯版ppt維持階段最好選擇吸入療法如必須采用口服也應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目诜椒?。為減少副作用的發(fā)生，維持量盡量以每日不超過強(qiáng)的松10毫克為宜。57編輯版ppt不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者,可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀,再逐漸減少劑量,用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。58編輯版ppt吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者亦可能出現(xiàn)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)。59編輯版ppt慢性阻塞性肺疾病1.根據(jù)分期和嚴(yán)重度分級(jí)確定治療方案。2.COPD穩(wěn)定期：包括患者教育與管理、避免危險(xiǎn)因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以及氧療、康復(fù)治療等。3.COPD急性加重期院外治療：首先確定COPD急性