2014多發(fā)性骨髓瘤診療規(guī)范修訂版(沈建箴組)

PAGE1多發(fā)性骨髓瘤診療規(guī)范福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科福建省血液病研究所2012年12月

一、范圍本規(guī)范規(guī)定了多發(fā)性骨髓瘤的規(guī)范化診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本規(guī)范多發(fā)性骨髓瘤multiplemyeloma多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本規(guī)范MM：多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma）SMM：冒煙型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma）IMM：惰性骨髓瘤（indolentmultiplemyeloma）四、多發(fā)性骨髓瘤診斷規(guī)范（一）診斷依據(jù)1.癥狀和體征多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀和體征是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的。常見(jiàn)有：（1）骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。（2）免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。（3）貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。（4）高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。（5）腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。（6）高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。（7）其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表1骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害（CRAB）血鈣水平增高校正血清鈣>2.65mmol/L腎功能損害血肌酐>177μmol/L貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或病理性骨折a其他b有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）.a若孤立的漿細(xì)胞瘤（活檢證實(shí)）或者單純彌漫的骨質(zhì)疏松（無(wú)骨折）作為單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需要骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥30%。.b其他類型的終末器官損害也偶有發(fā)生；若經(jīng)過(guò)治療，證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)可進(jìn)一步支持骨髓瘤的診斷2.輔助檢查（1）血象（血常規(guī)+外周血分類）：病期不同，貧血程度各異，血涂片中紅細(xì)胞有緡錢現(xiàn)象；分類應(yīng)注意有無(wú)漿細(xì)胞。中晚期后呈進(jìn)行性加重的貧血，白細(xì)胞或血小板減少。血沉顯著增快。（2）骨髓檢查（骨髓常規(guī)）：骨髓中漿細(xì)胞>10%并有原漿或幼漿細(xì)胞，可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。骨髓組織活檢病理證明有漿細(xì)胞瘤。骨髓血染色體核型及熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)，根據(jù)NCCN多發(fā)性骨髓瘤專家組成員，用于預(yù)后評(píng)估的FISH抗原譜應(yīng)包括t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、del(13)以及1號(hào)染色體擴(kuò)增，以上染色體異常提示預(yù)后較差。（3）血清蛋白電泳和免疫球蛋白測(cè)定（血清蛋白電泳、尿本周蛋白、血尿免疫球蛋白電泳、免疫球蛋白定量、血尿輕鏈K及λ型）：本病可見(jiàn)高球蛋白血癥、電泳示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig（即M蛋白）。尿本周蛋白可陽(yáng)性。免疫電泳可確定異常Ig的種類和含量，如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及輕鏈K或λ型。本病示某種Ig呈單克隆性增高而其他Ig合成受抑，水平低于正常。（4）血清游離輕鏈（FLC）檢測(cè)：在篩查MM和相關(guān)漿細(xì)胞疾病時(shí)具有很高的敏感性，具有療效評(píng)估和預(yù)后判斷價(jià)值并作為國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)確定嚴(yán)格意義上的完全緩解（sCR）的評(píng)判指標(biāo)。（5）血生化檢查：血清球蛋白常增高，血清白蛋白常降低。腎功能檢查可有不同程度的血肌酐和（或）尿素氮升高。血鈣常升高，血磷一般正常。血尿酸水平常升高，部分患者血粘度升高。（6）骨骼X線平片(頭顱、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆)：可見(jiàn)溶骨性改變，骨質(zhì)缺損，如頭顱骨可見(jiàn)典型圓型穿鑿樣溶骨改變；彌漫性骨質(zhì)疏松；病理性骨折，多見(jiàn)于肋骨、腰椎等。必要時(shí)可行CT、MRI或PET-CT。（7）血β2微球蛋白（β2-MG）檢測(cè)。（二）診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)(按中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2013年修訂)（1）有癥狀骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn)）：①骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%a和（或）組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；②血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白b：③骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)或多項(xiàng)，詳見(jiàn)表1）.a在少數(shù)情況下，骨髓單克隆漿細(xì)胞比例<10%，但能證實(shí)CRAB癥狀由克隆性漿細(xì)胞引起，也可診斷；.b無(wú)血、尿M蛋白量的限制，如未檢測(cè)出M蛋白(診斷不分泌型MM)，則需骨髓瘤單克隆細(xì)胞≥30%或活檢為漿細(xì)胞瘤并需要行免疫組化等證實(shí)κ或λ輕鏈限制性表達(dá)。（2）無(wú)癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%，和（或）；②血清單克隆M蛋白≥30g/L；③無(wú)相關(guān)器官及組織的損害（無(wú)終末器官的損害，包括溶骨改變）（三）分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種再根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型，共計(jì)14種。（四）分期采用國(guó)際分期體系（ISS）ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29（五）鑒別診斷1.轉(zhuǎn)移癌：腺癌易轉(zhuǎn)移至骨，發(fā)生溶骨改變，但血清中無(wú)M成分，骨髓中可找到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，患者可查出原發(fā)癌的存在，血清常伴堿性磷酸酶增多。2.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：有原發(fā)病，骨髓中漿細(xì)胞多小于10%且為成熟型，無(wú)骨骼損害，M成分含量低。3.甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：可有腎損害及腎功能障礙，但血中無(wú)M成分，骨髓無(wú)異常漿細(xì)胞，尿本周蛋白陰性，血清堿性磷酸酶增高。4.華氏巨球蛋白血癥(WM)：本病M成分為IgM，骨髓中主要為淋巴樣漿細(xì)胞，一般無(wú)骨損害。5.意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)6.AL型淀粉樣變性7.POMES綜合征五、多發(fā)性骨髓瘤的治療規(guī)范（一）治療原則1.無(wú)癥狀骨髓瘤患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。2.有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。3.年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。4.適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。（二）有癥狀MM患者的治療1.誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量、血尿微球蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功、BUN、肌酐、血鈣。若臨床需要，2個(gè)周期治療后可復(fù)查骨髓，檢測(cè)血清游離輕鏈；療效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用IMWG標(biāo)準(zhǔn)。（1）適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一誘導(dǎo)治療4療程，或4個(gè)療程以下但已經(jīng)達(dá)到PR及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集（為兩次移植采集足夠的干細(xì)胞，以便用于序貫移植或作為補(bǔ)救治療的二次移植）。對(duì)高?；颊呖深A(yù)防使用抗凝治療。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)加減阿霉素（或脂質(zhì)體阿霉素）V（D）ADT（阿霉素/脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松）（2）不適合自體干細(xì)胞移植：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)加減環(huán)磷酰胺VCDT（長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+地塞米松）+沙利度胺MPT(美法侖+潑尼松+沙利度胺)（1）方案同樣適用。2.鞏固治療：誘導(dǎo)治療或自體造血干細(xì)胞移植獲得最大療效后可考慮原方案鞏固2~4個(gè)療程。3.原發(fā)耐藥MM的治療（1）換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；（2）符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)；4.MM復(fù)發(fā)的治療（1）化療后復(fù)發(fā)=1\*GB3①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；=2\*GB3②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；=3\*GB3③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；（2）移植后復(fù)發(fā)=1\*GB3①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；=2\*GB3②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。5.維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行?？蛇x用沙利度胺100~150mg/d，QN。維持階段如無(wú)CRAB的證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。5.自體干細(xì)胞移植=1\*GB3①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。=2\*GB3②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。=3\*GB3③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。6.異基因干細(xì)胞移植清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕高?；颊咧羞M(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。（三）支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行1.骨病的治療（1）使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，使用時(shí)間發(fā)病前2年（每1個(gè)月一次），如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用（每3個(gè)月一次或根據(jù)利弊擇期使用）。（2）在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；（3）劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。2.高鈣血癥（1）水化、堿化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；（2）使用雙膦酸鹽；（3）糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3.貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療，必要時(shí)輸紅細(xì)胞。4.腎功能不全（1）水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；（2）有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；（3）慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；（4）避免靜脈腎盂造影。（5）長(zhǎng)期接受雙磷酸鹽治療的患者需監(jiān)控腎功能。5.感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。6.高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。

附錄AISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29附錄B病人狀況評(píng)分C.2Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分（ZPS，5分法）評(píng)分見(jiàn)表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒?dòng)癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄C國(guó)際骨髓瘤工作組統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)（InternationalMyelomaWorkingGroupUniformResponseCriteria）緩解分類緩解標(biāo)準(zhǔn)1嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）滿足CR標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)具備下述條件：游離輕鏈（FLC）比率正常和免疫組化、免疫熒光3證實(shí)骨髓中無(wú)克隆的細(xì)胞2完全緩解（CR）血清和尿免疫固定電泳陰性，無(wú)軟組織漿細(xì)胞瘤，骨髓中漿細(xì)胞≤5%2非常好的緩解（VGPR）血清和尿免疫固定電泳陽(yáng)性但一般蛋白電泳檢測(cè)不出，或血清M蛋白降低≥90%+尿M蛋白<100mg/24h部分緩解（PR）血清M蛋白減少≥50%，24小時(shí)尿M蛋白減少≥90%或降至<200mg/24h如果血清和尿中M蛋白不可測(cè)定時(shí)，要求血清受累游離輕鏈與非受累游離輕鏈之間的差值縮小≥50%如果血清和中M蛋白和血清游離輕鏈都不可測(cè)定時(shí)，并骨髓漿細(xì)胞比例≥30%，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤大小縮小≥50%。如果血清和中M蛋白和血清游離輕鏈都不可測(cè)定時(shí)，并骨髓漿細(xì)胞比例≥30%，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤大小縮小≥50%。疾病穩(wěn)定（SD）（不再推薦作為疾病緩解的指標(biāo)；疾病的穩(wěn)定性最好用TTP評(píng)價(jià)）不符合CR，VGPR，PR及疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)。注：1.任何新的治療方案應(yīng)用前，所有療效分類需要兩個(gè)連續(xù)性評(píng)價(jià)；如果進(jìn)行放射性研究，所有療效分類也需要進(jìn)展或新發(fā)骨損害的未知證據(jù)。放射性研究無(wú)須滿足上述療效要求。2.不需要重復(fù)骨髓活檢來(lái)確認(rèn)3.有/無(wú)單克隆細(xì)胞是基于κ/λ的比例而定。免疫組化和/或免疫熒光下異常κ/λ比例至少需要100個(gè)漿細(xì)胞進(jìn)行分析。提示異?？寺〈嬖诘谋壤秊?gt;4：1或<1：2。

附錄D國(guó)際骨髓瘤工作組統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)（InternationalMyelomaWorkingGroupUniformResponseCriteria）復(fù)發(fā)分類復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)疾病進(jìn)展1（用于計(jì)算包括CR患者在內(nèi)的所有患者TTP和PFS和終點(diǎn)）（包括原發(fā)性疾病進(jìn)展和治療中或治療后的疾病進(jìn)展）疾病進(jìn)展須至少符合以下一項(xiàng)：與基線值相比升高≥25%：血清M蛋白和/或（升高的絕對(duì)值必須達(dá)到0.5g/dl）2尿M蛋白和/或（升高的絕對(duì)值必須達(dá)到≥200mg/24h）如果血清和尿M蛋白無(wú)法檢出：血清受累游離輕鏈與非受累游離輕鏈之間的差值。增加的絕對(duì)值必須達(dá)到>l0mg/dl骨髓漿細(xì)胞比例：增長(zhǎng)的絕對(duì)值至少達(dá)到≥10%3出現(xiàn)新的溶骨性病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤，或現(xiàn)存骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤增大出現(xiàn)僅與漿細(xì)胞異常增殖相關(guān)的高鈣血癥（校正血鈣>11.5mg/dl）臨床復(fù)發(fā)1臨床復(fù)發(fā)須至少符合以下一項(xiàng)：疾病進(jìn)展和/或終末器官障礙（CRAB特征）2的直接征象。它不用于計(jì)算TTP或PFS，但是列于此表的原因是可選擇報(bào)道或應(yīng)用在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)新的溶骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤明確的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤增大>50%（和至少1cm）高鈣血癥（>11.5mg/dl）血紅蛋白下降≥2g/dl血肌酐上升≥2mg/dl完全緩解后復(fù)發(fā)1完（只有終點(diǎn)研究是無(wú)病生存期時(shí)才使用）4須至少符合以下一項(xiàng)：免疫固定電泳或者常規(guī)電泳檢查血或尿M蛋白再次出現(xiàn)骨髓漿細(xì)胞比例≥5%3出現(xiàn)疾病進(jìn)展的任何其他指征（即，新出現(xiàn)的漿細(xì)胞瘤、溶骨性病變或高鈣血癥）注：1.確定復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展和/或任何新的治療方案啟動(dòng)前，所有復(fù)發(fā)分類需要兩個(gè)連續(xù)性評(píng)價(jià)。2.對(duì)于疾病進(jìn)展，如果開(kāi)始時(shí)血清M成分≥5g/dl,血清M成分≥1g/dl足以確定病情復(fù)發(fā)。3.CR后復(fù)發(fā)的削減臨界點(diǎn)為5%，而其他類復(fù)發(fā)的削減臨界點(diǎn)為10%.4.為了計(jì)算至進(jìn)展時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，也應(yīng)采用上列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR患者進(jìn)行評(píng)估。

附錄E多發(fā)性骨髓瘤的診療醫(yī)囑參考長(zhǎng)囑：1)一般常規(guī)醫(yī)囑：血液內(nèi)科常規(guī)護(hù)理護(hù)理等級(jí)(Ⅰ或Ⅱ級(jí)護(hù)理)飲食(糖尿病病人：糖尿病飲食，高血壓病人：低鹽飲食，嚴(yán)重腎功能不全者：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食)留伴一人2)體質(zhì)差者，可給予營(yíng)養(yǎng)支持—腸外營(yíng)養(yǎng)：高糖10%GS(非糖尿病者)、脂乳或氨基酸(非腎功能不全者)3)合并有高鈣血癥患者：水化、補(bǔ)液2000-3000ml/日，利尿(尿量1500ml/日以上)；雙磷酸鹽（靜脈用藥為短期醫(yī)囑使用）；糖皮質(zhì)激素或降鈣素4)懷疑合并感染者：有明確感染灶時(shí)采用靜脈抗生素治療(在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下)短囑：1)常規(guī)檢查：血常規(guī)+手工分類

尿常規(guī)

糞常規(guī)+OB凝血四項(xiàng)3P+D-Di生化全套輸血前普查+乙肝兩對(duì)半，必要時(shí)HBV-DNA(既往有乙肝病史)血、尿β-2微球蛋白IgG、IgA、IgM、κ輕鏈、λ輕鏈24小時(shí)尿κ輕鏈、λ輕鏈血清蛋白電泳血、尿免疫固定電泳(IgG、IgA、IgM、κ輕鏈、λ輕鏈)血清免疫固定電泳(D、E專用)血清游離輕鏈檢測(cè)骨穿+活檢骨髓常規(guī)骨髓常規(guī)染色體核型及熒光原位雜交FISH（FISH抗原譜應(yīng)包括t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、del(13)以及1號(hào)染色體擴(kuò)增）骨髓病理

ECG心臟彩超(特別是年老患者或既往有心臟疾患者)

胸部正側(cè)位片，必要時(shí)胸部CT骨骼X線平片(頭顱、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆)，必要時(shí)可行CT、MRI或PET-CT全腹部B超書(shū)面病重通知必要的書(shū)面文件簽字可選醫(yī)囑：1）凝血因子活性2）血栓彈力圖（TEG）2)骨痛明顯者考慮合并骨病—雙磷酸鹽：氯磷酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸（腎功能不全者慎用）3)貧血癥狀明顯患者：貧血測(cè)定和鐵代謝，EPO濃度測(cè)定；予吸氧、EPO(益比奧1萬(wàn)單位qod皮下注射)，必要時(shí)輸懸浮紅細(xì)胞支持4)腎功能不全患者：水化、利尿，必要時(shí)血液凈化治療5)合并發(fā)熱或懷疑合并感染者：需完善病原學(xué)培養(yǎng)，如痰、中段尿、糞便、血液、局部分泌物等標(biāo)本培養(yǎng)(細(xì)菌+藥敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DNA)、寄生蟲(chóng)(流行性出血熱抗體、恙蟲(chóng)病抗體、鉤端螺旋體抗體送省CDC)、抗結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、CRP、降鈣素原檢測(cè)；抗感染治療(在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下)6)合并高粘滯血癥者：血液粘滯度測(cè)定；可考慮血漿置換7)擇期化療：根據(jù)病情、ISS分期、疾病類型及經(jīng)濟(jì)情況選擇合適方案；擬行自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物附錄F多發(fā)性骨髓瘤的常用化療方案BD(硼替佐米+地寒米松)：硼替佐米1.3mg/m2靜脈，dl、4、8、ll；地塞米松40mg/d，第1-2周期d1-4，d9-12；第3-4周期，d1-4；4周為1個(gè)療程。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地寒米松)：硼替佐米1.3mg/m2靜脈注射，d1、4、8、1l；沙立度胺100—200mg口服d1—28；地塞米松20mg/m2口服d1-4；4周為1個(gè)療程。BADT(硼替佐米+阿霉素+地寒米松+沙利度胺)：硼替佐米1.3mg/m2靜脈dl、4、8、11；阿霉素9mg/m2·24h，d1-4（可用脂質(zhì)體阿霉素25mg/m2靜脈，d1替代阿霉素的使用）；地寒米松40mg，dl-4，沙立度胺100—200mg口服d1—28；4周為1個(gè)療程。BCTD(硼替佐米+地塞米松+沙利度胺)加減環(huán)磷酰胺：硼替佐米1.3mg/m2靜脈dl、4、8、11；環(huán)磷酰胺200-300mg/m2·24h，d1、4、8、11；地寒米松40mg，dl-4，沙立度胺100—200mg口服d1—28；4周為1個(gè)療程。LD（來(lái)那度胺+地塞米松）：來(lái)那度胺25mg口服d1—21；地塞米松20mg/m2口服d1-4；4周為1個(gè)療程。DVD（脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松）：脂質(zhì)體阿霉索25mg/m2靜脈，d1；長(zhǎng)春新堿2mg靜脈注射，d1；地寒米松40mg靜脈/口服，d1—4，4周為1個(gè)療程。注