2005美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南全文

PAGE目錄序言前言心力衰竭作為臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的定義心力衰竭是一種癥狀性疾病心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病有心力衰竭表現(xiàn)患者的臨床評(píng)價(jià)患者的最初評(píng)價(jià)識(shí)別心力衰竭患者識(shí)別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常引起心力衰竭的原因評(píng)價(jià)病史與體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查冠心病可能性的評(píng)價(jià)心肌病可能性的評(píng)價(jià)患者的進(jìn)一步評(píng)價(jià)功能評(píng)價(jià)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)估治療有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者（階段A）控制危險(xiǎn)因素治療高血壓治療糖尿病治療代謝綜合征治療粥樣硬化性疾病控制可能引起心肌損傷的情況其他措施結(jié)構(gòu)異常的早期識(shí)別有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑厮艿袩o(wú)心力衰竭癥狀的患者（階段B）心血管事件的預(yù)防急性心肌梗死的患者有心肌梗死病史但LVEF正常的患者高血壓與左室肥厚的患者沒(méi)有癥狀的慢性左室收縮功能不良患者無(wú)癥狀的嚴(yán)重瓣膜病患者心力衰竭的早期識(shí)別目前或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀的患者（階段C）LVEF減低的患者一般措施常規(guī)藥物利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑β-腎上腺素能受體阻滯劑洋地黃抗室性心律失常藥物與猝死的預(yù)防特定的患者可考慮應(yīng)用的方法硝酸異山梨酯肼苯噠嗪肼苯噠嗪與硝酸鹽心臟再同步化治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練正在進(jìn)行研究的藥物與治療呼吸支持技術(shù)體外反搏加壓素受體拮抗劑植入式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟支持裝置正在研究的外科方法奈西立肽未證實(shí)有效與不支持應(yīng)用的藥物和治療營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與激素治療間斷靜脈正性肌力藥物L(fēng)VEF正常的心力衰竭患者患者的識(shí)別診斷治療原則終末期頑固性心力衰竭患者（階段D）體液潴留的治療神經(jīng)體液抑制劑的使用靜脈血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物機(jī)械和外科方法特殊人群的治療女性和男性種族差異老年患者有伴隨疾病的心力衰竭患者心血管疾病高血壓、高脂血癥與糖尿病冠狀動(dòng)脈疾病室上性心律失常血栓栓塞事件的預(yù)防非心血管疾病腎功能不全肺部疾病腫瘤甲狀腺疾病丙型肝炎與HIV貧血終末期問(wèn)題臨床指南的實(shí)施8.1.醫(yī)療人員個(gè)人的治療干預(yù)8.2.疾病治療系統(tǒng)8.3.工作實(shí)績(jī)檢測(cè)8.4.全科醫(yī)生與心臟科醫(yī)生的作用參考文獻(xiàn)序言疾病的診斷、治療或預(yù)防手段應(yīng)用于臨床的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)這些診斷步驟與治療的評(píng)價(jià)起重要的作用。嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)地分析正性或負(fù)性的相關(guān)資料有助于制定指南，從而提高治療的有效性，改善患者的預(yù)后，并通過(guò)最有效的治療而降低醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）從1980年開始聯(lián)合制定心血管領(lǐng)域的指南，具體工作由ACC/AHA臨床指南專家委員會(huì)實(shí)施，其作用是建立并修改心血管領(lǐng)域重要的疾病與措施的實(shí)施指南。相關(guān)專題的專家來(lái)自這兩個(gè)學(xué)會(huì)，負(fù)責(zé)綜合相關(guān)資料并撰寫或修改相應(yīng)的指南。該過(guò)程還包括了其他一些醫(yī)務(wù)工作者和相關(guān)組織的成員。撰寫組重點(diǎn)負(fù)責(zé)完成正式的文獻(xiàn)綜述，權(quán)衡支持與反對(duì)某項(xiàng)治療或措施的證據(jù)和綜合已有資料估測(cè)預(yù)后。患者的特殊情況、伴隨疾病和患者對(duì)某些觀念的喜好可能對(duì)檢查和治療的選擇、隨訪的頻率及效費(fèi)比產(chǎn)生影響。如果可能，還應(yīng)考慮研究中的花費(fèi)情況，但是，有效性與臨床預(yù)后是制定指南最首要的依據(jù)。ACC/AHA臨床指南專家委員會(huì)盡量避免偏袒有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)或編寫人員的個(gè)人觀點(diǎn)，特別是要求所有編寫人員公開評(píng)價(jià)不同的觀點(diǎn)。這些觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)高級(jí)專家委員會(huì)評(píng)審，并在每次會(huì)議中口頭告知所有編寫人員，如有變化，編寫組會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行制定。臨床指南制定的目的是指導(dǎo)幫助臨床醫(yī)生對(duì)于特定疾病與臨床狀態(tài)的診斷、治療或預(yù)防。這些指南反映的是專家根據(jù)目前有證據(jù)的資料達(dá)成的一致建議，目的是盡量滿足大多數(shù)患者在大多數(shù)情況下的需要，改善患者的治療情況及使患者獲得最大益處，對(duì)于某個(gè)特定患者的最終判斷應(yīng)根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生與患者決定。這些指南有ACC和AHA管理部門批準(zhǔn)發(fā)行，并通過(guò)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)與心臟節(jié)律學(xué)會(huì)的同意。ACC/AHA指南工作組在指南發(fā)行后每年回顧一次，直至重新制定、修改或撤出。本指南的摘要將同時(shí)發(fā)表在2005年9月20日的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志（JACC）與循環(huán)雜志（Circulation）上。其全文公布在ACC（）與AHA（）網(wǎng)站上，可通過(guò)上述兩個(gè)組織獲得全文和摘要。ACC/AHA臨床指南專家委員會(huì)主席ElliottM.Antman，MD，F(xiàn)ACC，F(xiàn)AHA前言心力衰竭已成為美國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。美國(guó)的心力衰竭患者約有500萬(wàn)，每年新增55萬(wàn)[1]，并可造成每年1200-1500萬(wàn)次臨床就診，總住院天數(shù)達(dá)650萬(wàn)[2]。1990年至1999年，以心力衰竭作為首要診斷的年住院次數(shù)由81萬(wàn)增加到100萬(wàn)，作為首要診斷或次要診斷的由240萬(wàn)增加到360萬(wàn)[3]，2001年，死于心力衰竭的患者約有5.3萬(wàn)。盡管心力衰竭的治療有很大的進(jìn)展，但死于心力衰竭的患者數(shù)目還在逐步上升，其部分原因是由于急性心肌梗死治療的進(jìn)步，存活者增多[1]。心力衰竭主要是一種老年人疾病[4]，因此人口的老齡化也是心力衰竭發(fā)生率增加的原因。年齡超過(guò)65歲的老年人中，心力衰竭的發(fā)生率約為1%[1]，因心力衰竭住院的患者約80%年齡大于65歲[5]。心力衰竭已成為最常見的醫(yī)療衛(wèi)生診斷相關(guān)人群（dignosis-relatedgroup），用于心力衰竭診斷與治療的醫(yī)療支出高于其他疾病[6]。2005年其直接與間接花費(fèi)約為279億美元[1]，每年應(yīng)用于心力衰竭藥物治療的花費(fèi)約為29億美元[1]。ACC與AHA于1995年首次公布了心力衰竭的診斷與治療指南，并于2001年進(jìn)行了修訂[7]，從那時(shí)起，圍繞此種常見、花費(fèi)高、致殘并潛在致死的疾病，開展了大量有關(guān)藥物與非藥物治療的研究，可選擇的治療方法增加，這種增加使得臨床決策更難作出，起始治療的時(shí)機(jī)、次序，以及各種治療合用的合理性尚未確定。對(duì)于存在LVEF正常的心力衰竭患者這一認(rèn)識(shí)也在不斷增加，對(duì)于這一部分重要人群的有證據(jù)依據(jù)的治療還很少這一事實(shí)，也廣為重視。由于這些原因，兩個(gè)組織認(rèn)為應(yīng)該重新評(píng)價(jià)并修訂指南，對(duì)于心力衰竭治療最佳選擇的認(rèn)識(shí)尚不完善，有待于不斷補(bǔ)充與修訂。寫作組包括15名成員，代表了ACC與AHA，以及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)。包括學(xué)術(shù)與個(gè)人實(shí)踐中的問(wèn)題。該指南的審閱人包括ACC指定的3名、AHA指定的3名、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的1名、美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的2名、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的1名、美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)指定的4名、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)指定的1名，還有的9名來(lái)自ACC/AHA心力衰竭執(zhí)行委員會(huì)、ACC/AHA急性心肌梗死指南制定修改委員會(huì)、ACC/AHA/ESC房顫指南制定委員會(huì)、ACC/AHA冠脈旁路手術(shù)指南委員會(huì)、ACC心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)、AHA治療質(zhì)量與預(yù)后研究委員會(huì)、AHA心力衰竭與移植委員會(huì)。在ACC與AHA的網(wǎng)站上，有2個(gè)版本的指南全文，其中1個(gè)版本將建議中的變化作為重點(diǎn)，即只將2005年版與2001年版中建議的不同點(diǎn)羅列出來(lái)，而省去了那些支持改變的證據(jù)與圖表。在2001年版中，撰寫組采用了一種新的心力衰竭的分級(jí)方法，該方法同時(shí)強(qiáng)調(diào)心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展，因此它將心力衰竭分為4個(gè)階段。前2個(gè)階段（階段A與B）的患者并無(wú)心衰，但是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重視的發(fā)生心力衰竭的高危人群，階段A與B最好的定義是具有發(fā)生心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者，例如，冠心病、高血壓、糖尿病而未有左室功能受損、心肌肥厚或心腔幾何形態(tài)變形的患者屬于階段A；而有左室肥厚和/或左室功能受損的無(wú)癥狀患者屬于階段B；階段C為過(guò)去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)改變的患者（大多數(shù)的心衰患者屬于此類）；階段D為頑固性心力衰竭需要特殊加強(qiáng)的治療者，如應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持、液體移出操作、持續(xù)靜脈正性肌力藥物、心臟移植或新發(fā)明的與正在研究的外科方法、臨終關(guān)懷等。該分級(jí)方法包括了將會(huì)發(fā)展為心力衰竭的有危險(xiǎn)因素和心臟結(jié)構(gòu)變化的階段，在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)之前便采取治療措施可降低心力衰竭的病殘率和死亡率。該分級(jí)方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方法的補(bǔ)充而不是替代，NYHA分級(jí)是對(duì)該分級(jí)中的階段C與D的患者癥狀嚴(yán)重性的分級(jí)。多年來(lái)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到NYHA分級(jí)具有醫(yī)生的主觀判斷，而且短時(shí)間內(nèi)可以有很大變化，不同級(jí)別的病情治療差異不大。因此，委員會(huì)認(rèn)為需要一種穩(wěn)定的階段分級(jí)系統(tǒng)來(lái)客觀地評(píng)價(jià)患者餓的病情進(jìn)展情況，針對(duì)不同階段進(jìn)行相應(yīng)的治療。根據(jù)新的分階段方法，患者的病情可能不進(jìn)展或只能向更高一級(jí)進(jìn)展，疾病可通過(guò)治療減慢或停止進(jìn)展，但一般不會(huì)發(fā)生自發(fā)的逆轉(zhuǎn)。例如，一個(gè)有臨床癥狀的心力衰竭患者（階段C）隨著治療或疾病的進(jìn)展可以有不同的癥狀分級(jí)（NYHA），但他永遠(yuǎn)也不會(huì)回到階段B（從未發(fā)生心力衰竭），階段C所推薦的治療他全部適用，盡管他的NYHA分級(jí)是Ⅰ級(jí)。這種新的分級(jí)方案擴(kuò)展了我們對(duì)心力衰竭的思路，與其他一些疾病的分級(jí)方法有些類似（例如腫瘤的分級(jí)方法）。ACC/AHA對(duì)于建議分類與證據(jù)等級(jí)的描述如下。建議分類：Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的診斷措施／治療實(shí)用并有效。Ⅱ類：采取的措施／治療的實(shí)用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點(diǎn)有分歧。Ⅱa類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實(shí)用／有效。Ⅱb類：證據(jù)／觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用／有效。Ⅲ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的措施／治療無(wú)實(shí)用性／無(wú)效并且在某些病例可能有害。證據(jù)等級(jí)：A級(jí)：資料來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)：資料來(lái)自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究；C級(jí)：專家共識(shí)的意見和／或小規(guī)模的研究。本指南的建議盡可能采用循證醫(yī)學(xué)作為證據(jù)，相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用英語(yǔ)的表達(dá)方式經(jīng)過(guò)一系列計(jì)算機(jī)檢索（包括Medline和EMBASE）并人工檢索了一部分文章，所列出的參考文獻(xiàn)具有代表性但并非全部。對(duì)于某類藥物的建議也是指具體有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的藥物，除非公認(rèn)這類藥物有廣泛的類效應(yīng)。委員會(huì)把本指南的重點(diǎn)鎖定為心力衰竭的預(yù)防及成人LVEF正?；驕p低的慢性心力衰竭患者的診斷與治療。本指南沒(méi)有涉及急性心力衰竭，后者需要制定專門的指南，并且在ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死指南[8]及ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死指南2003[9]中有部分論述。本指南還排除了兒童的心力衰竭，因?yàn)閮和牧λソ叩幕A(chǔ)疾病與成人不同，并且尚沒(méi)有包括兒童的治療心力衰竭的對(duì)照研究。本指南也不包括主要由瓣膜?。ㄒ夾CC/AHA心臟瓣膜病治療指南[7]）或先天性心臟病引起的心力衰竭，不包括對(duì)心臟特異性疾?。ɡ缪爻林Y、結(jié)節(jié)病或淀粉樣變性）的治療建議。本指南的目的是幫助醫(yī)務(wù)工作者在心力衰竭的預(yù)防、診斷和治療方面提供可選用的方法，為的是在多數(shù)情況下滿足多數(shù)患者的需求，但對(duì)于特定患者的最終決定還需醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情況加以確定。本指南并未從社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)上分析費(fèi)效學(xué)，也不能幫助建立合理利用醫(yī)療資源的政策，事實(shí)上本指南并未考慮資源不足的問(wèn)題，沒(méi)有給政策制定者提供資源分配的信息。本指南描述的治療策略是對(duì)每個(gè)患者可采納的治療方法的羅列，每個(gè)患者都是獨(dú)特的，不僅是因?yàn)槠湫牧λソ叩牟∫蚺c過(guò)程不同，還包括其個(gè)人和社會(huì)對(duì)這種疾病的觀念。指南只能羅列出有證據(jù)依據(jù)的決定或建議，這也是本指南的目的。2.心力衰竭作為臨床綜合征的特點(diǎn)2.1.心力衰竭的定義心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與肢體水腫。它們都可損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，但是這兩種表現(xiàn)不一定同時(shí)出現(xiàn)，有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是無(wú)明顯液體潴留，而另一些患者則主要表現(xiàn)為水腫，但是無(wú)明顯呼吸困難或疲乏。由于并非所有患者在初次或接下來(lái)的評(píng)估時(shí)都有容量負(fù)荷過(guò)重，因此目前主張應(yīng)用“心力衰竭”（heartfailure）這一術(shù)語(yǔ)替代老的術(shù)語(yǔ)“充血性心力衰竭”。心力衰竭這一臨床綜合征可以由于心包、心肌、心內(nèi)膜或大血管疾病所致，但是大多數(shù)患者有左心室心肌功能受損的癥狀。心力衰竭有一個(gè)很寬的左心室功能異常譜：從心腔大小正常和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）代償?shù)叫那粐?yán)重?cái)U(kuò)張和/或射血分?jǐn)?shù)顯著下降。不管LVEF如何，多數(shù)患者同時(shí)存在收縮功能異常和舒張功能異常。與LVEF值減低的患者相比，LVEF正常的患者自然史不同，因而需要采用不同的治療策略，盡管對(duì)此還存爭(zhēng)議。在西方國(guó)家，冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓病和擴(kuò)張型心肌病是心力衰竭的主要原因。約30%的擴(kuò)張型心肌病患者是有遺傳背景的[11]。瓣膜病仍是心力衰竭的常見原因，事實(shí)上，幾乎所有的心臟疾病最終都會(huì)發(fā)展為心力衰竭綜合征。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全，心肌病或左心室功能不全用于描述發(fā)生心力衰竭的可能的結(jié)構(gòu)或功能的原因。相反心力衰竭是一個(gè)以特異癥狀（呼吸困難和疲乏）和體征（液體潴留）為特征的臨床綜合征。沒(méi)有能夠做出心力衰竭診斷的單一檢查，因?yàn)樗且粋€(gè)需要根據(jù)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查才能做出的一個(gè)綜合的臨床診斷。2.2.心力衰竭是一種癥狀性疾病NYHA首先制訂出最常應(yīng)用于心力衰竭功能受損程度的NYHA分級(jí)方法。該分級(jí)系統(tǒng)依誘發(fā)癥狀的活動(dòng)程度將患者分為下列4級(jí)中的1級(jí)：靜息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀（4級(jí)），稍活動(dòng)即有癥狀（3級(jí)），日常活動(dòng)后有癥狀（2級(jí)）、日?；顒?dòng)不受限制（1級(jí)）。盡管功能性分級(jí)可能隨著時(shí)間而惡化，但是，多數(shù)心力衰竭患者并不典型地表現(xiàn)為癥狀持續(xù)加重。相反，即使在藥物沒(méi)有變化的情況下，癥狀的嚴(yán)重程度可呈現(xiàn)波動(dòng)，而且在心室功能參數(shù)沒(méi)有明顯改變時(shí)，藥物和膳食的變化可以明顯改善病情的惡化或功能狀態(tài)。一些患者會(huì)出現(xiàn)明顯的恢復(fù)，這種恢復(fù)可表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面，通常持續(xù)的改善是與藥物治療相關(guān)的，并且這種治療應(yīng)是終生的。慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量降低的機(jī)制尚未得到闡明。盡管一般認(rèn)為心力衰竭是一種血流動(dòng)力學(xué)障礙，但是許多研究顯示，心臟功能參數(shù)與心力衰竭癥狀之間的關(guān)系并不密切。LVEF非常低的患者可能沒(méi)有癥狀，而LVEF代償?shù)幕颊呖捎袊?yán)重的癥狀。EF值與功能受損的程度之間不一致的機(jī)理尚未得到闡明，但是可以部分用心室擴(kuò)張性改變、瓣膜返流、心包受限、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)異常和右心室功能變化來(lái)解釋[11]。此外，對(duì)于非臥床患者，許多心臟以外的因素與運(yùn)動(dòng)耐量受限有密切關(guān)系。這些因素包括但不僅限于周圍血管功能、骨骼肌生理、肺動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液因素、自主神經(jīng)活性和腎臟對(duì)鈉的處理方面的變化。這些心臟以外因素的存在，可以解釋為什么在慢性心力衰竭患者藥物治療后產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善的同時(shí)，并未立即或一定反應(yīng)為臨床狀態(tài)的改善。盡管藥物干預(yù)治療能夠迅速改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但是體征和癥狀的改善緩慢，需要數(shù)周或數(shù)月，或完全沒(méi)有改善。2.3.心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病左心室功能不全可開始于一些損傷或應(yīng)激時(shí)，一般是一個(gè)進(jìn)展的過(guò)程，即使是在心臟沒(méi)有新發(fā)現(xiàn)損害的情況下。這種變化的主要臨床表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤詈徒Y(jié)構(gòu)上的改變，例如，心臟擴(kuò)大和/或心肌肥厚，繼而變成球形，這一過(guò)程稱為心臟重塑。心腔的這種大小與形態(tài)的變化不僅增加衰竭心臟室壁的血流動(dòng)力學(xué)張力與降低其機(jī)械性功能，而且還加重了二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。這些效應(yīng)反過(guò)來(lái)又加重重塑過(guò)程。心臟重塑一般先于癥狀發(fā)生前（有時(shí)可數(shù)月甚至數(shù)年），癥狀出現(xiàn)后持續(xù)存在。并且盡管治療，但是癥狀持續(xù)惡化。冠心病、糖尿病、高血壓或新發(fā)房顫可能導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展。結(jié)構(gòu)異常的進(jìn)展可導(dǎo)致3種后果：1）患者在發(fā)生癥狀前死亡（階段A或B）；2）患者發(fā)展為治療可控制的癥狀；或3）患者死于心力衰竭進(jìn)展。猝死可在任何時(shí)候發(fā)生。盡管許多因素參與加劇左室重塑過(guò)程，但有證據(jù)表明內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)激活在左室重塑與心力衰竭進(jìn)展中起著重要作用。心力衰竭患者循環(huán)中或組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素和各種細(xì)胞素的水平升高，上述單獨(dú)或共同的作用對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。這些神經(jīng)激素因素不僅通過(guò)導(dǎo)致鈉潴留和周圍血管收縮，增加對(duì)心室的血流動(dòng)力學(xué)壓力，而且對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用，刺激心肌纖維化，結(jié)果進(jìn)一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)及損害其功能。神經(jīng)體液的激活可直接損害心肌細(xì)胞與間質(zhì)，改變這些細(xì)胞的功能與表型。如前言中所言，心力衰竭的進(jìn)展可分為4個(gè)階段。這種分期系統(tǒng)認(rèn)為，心力衰竭象冠狀動(dòng)脈疾病一樣，有明確的危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；心力衰竭的進(jìn)展包括無(wú)癥狀期和有癥狀期；針對(duì)每一期的特殊治療可降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。（圖1）。心力衰竭的危險(xiǎn)因素心力衰竭治療治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)-不鼓勵(lì)飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用β阻滯劑治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑-ACEI-β阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患者應(yīng)用的裝置-雙室起搏-ICD治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段●心臟移植●慢性正性肌力藥物●機(jī)械性輔助裝置●試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物A期心力衰竭高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動(dòng)脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有：-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減低-無(wú)癥狀性瓣膜病例如，患者有：-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏和活動(dòng)耐量降低例如：患者：盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時(shí)發(fā)生難治性心力衰竭癥狀圖1心力衰竭的分期和治療原則3.有心力衰竭表現(xiàn)患者的臨床評(píng)價(jià)有心力衰竭表現(xiàn)患者初診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)建議Ⅰ類1．采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以確定可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速心力衰竭進(jìn)程的心性和非心性疾病或行為（證據(jù)：C）。2．仔細(xì)詢問(wèn)患者目前和過(guò)去飲酒、違禁藥物應(yīng)用史，目前或過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)或“替代療法”和化療藥物的應(yīng)用情況（證據(jù)：C）。3．初診時(shí)應(yīng)評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)：C）。4．對(duì)患者的初次檢查應(yīng)包括容量狀態(tài)的評(píng)估、體位性血壓變化，測(cè)量體重與身高和計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)：C）。5．初診進(jìn)行全血記數(shù)、尿分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、血脂、肝功能檢查和促甲狀腺素（證據(jù)：C）。6．所有患者初診時(shí)均應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和X線胸片（前后位與側(cè)位）檢查（證據(jù)：C）。7．患者初診時(shí)應(yīng)行二維及Doppler超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)估測(cè)LVEF、左室大小、室壁厚度與瓣膜功能。心室核素顯像可用來(lái)測(cè)定LVEF及容積（證據(jù)：C）。8．無(wú)血管重建治療禁忌癥的心絞痛或有嚴(yán)重缺血的患者行冠脈造影檢查（證據(jù)：B）。Ⅱa類1．在有不能確定是否心性原因引起的胸痛，并且未做過(guò)冠狀動(dòng)脈解剖評(píng)估和沒(méi)有血運(yùn)重建治療禁忌癥的患者考慮做冠脈造影檢查（證據(jù)：C）。2．在已知或懷疑冠狀動(dòng)脈疾病并且無(wú)血運(yùn)重建治療禁忌癥的的患者，雖然沒(méi)有心絞痛，可考慮做冠狀動(dòng)脈造影心導(dǎo)管檢查（證據(jù)：C）。3．已知冠狀動(dòng)脈疾病但無(wú)心絞痛的患者，如無(wú)血管重建治療的禁忌癥，行無(wú)創(chuàng)影像檢查確定缺血和存活心?。ㄗC據(jù)：C）。4．心力衰竭原因不明時(shí)，極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同時(shí)測(cè)量或不測(cè)量呼吸性氣體交換和/或血氧飽和度，可以幫助確定心力衰竭是否是運(yùn)動(dòng)受限的原因（證據(jù)：C）。5．極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同時(shí)測(cè)量呼吸性氣體交換，以確定適合做心臟移植或其他先進(jìn)治療的高?；颊撸ㄗC據(jù)：B）。6．對(duì)特定的患者篩查血色素沉著癥、睡眠呼吸障礙或HIV（證據(jù)：C）。7．對(duì)可疑的患者行類風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變或嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查（證據(jù)級(jí)別：C）。8．懷疑有影響治療的特殊診斷的患者可行心內(nèi)膜活檢（證據(jù)：C）。9．臨床診斷尚未確定的急診患者可測(cè)定BNP（證據(jù)：A）。Ⅱb類1．心力衰竭和左室功能不全的患者做無(wú)創(chuàng)影像檢查確定冠狀動(dòng)脈疾病的可能性（證據(jù)：C）。2．有心肌梗死病史和心電生理檢查可誘發(fā)出室速的心力衰竭患者，可行Holter監(jiān)測(cè)（證據(jù)：C）。Ⅲ類1．心力衰竭患者常規(guī)使用心內(nèi)膜活檢（證據(jù)：C）。2．常規(guī)使用信號(hào)平均心電圖檢查（證據(jù)：C）。3．常規(guī)測(cè)量神經(jīng)激素水平（去甲腎上腺素或內(nèi)皮素）（證據(jù)：C）。有心力衰竭表現(xiàn)患者隨診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)建議Ⅰ類1．每次就診時(shí)應(yīng)評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)：C）。2．每次就診時(shí)均應(yīng)評(píng)估患者的容量狀態(tài)與測(cè)量體重（證據(jù)：C）。3．每次就診時(shí)均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者目前的飲酒、吸煙、違禁藥物、“替代療法”和化療藥物的應(yīng)用情況（證據(jù)：C）。Ⅱa類重復(fù)測(cè)定EF和結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重性可為臨床狀態(tài)改善或從臨床事件恢復(fù)或正在接受可能對(duì)心功能有顯著影響的治療的患者提供有用的信息（證據(jù)：C）。Ⅱb類連續(xù)地測(cè)量BNP以指導(dǎo)心力衰竭患者治療的價(jià)值尚未確定（證據(jù)：C）。3.1.患者的最初評(píng)價(jià)3.1.1.識(shí)別心力衰竭患者左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述3種情況之一就診：（1）運(yùn)動(dòng)耐量減低綜合征許多心力衰竭患者由于呼吸困難和/或疲乏主訴有動(dòng)耐量降低而就診。這些癥狀可發(fā)生在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者和/或醫(yī)師可能錯(cuò)誤地將其歸咎為衰老、其他的生理學(xué)異常（例如去適應(yīng)作用）或其他異常（例如肺疾?。?。因此，在因呼吸困難或疲乏而運(yùn)動(dòng)耐量受限的患者，醫(yī)師必須確定其主要原因是心力衰竭還是別的異常所致。確定運(yùn)動(dòng)耐量降低的準(zhǔn)確原因可能非常困難，因?yàn)檫@些疾病可共存于同有個(gè)患者，有時(shí)候只有在分級(jí)運(yùn)動(dòng)中通過(guò)測(cè)量血?dú)饨粨Q或血氧飽和度或通過(guò)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，才能做出明確鑒別(見ACC/AHA2002運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南[12])。（2）液體潴留綜合征患者以下肢或腹部腫脹為首發(fā)（或僅有）癥狀就診。在這些患者，運(yùn)動(dòng)耐量受損可逐漸發(fā)生，以致于沒(méi)有受到注意，除非仔細(xì)和專門詢問(wèn)有關(guān)日常生活活動(dòng)量的變化。（3）無(wú)癥狀或另一種心臟疾病或非心臟疾病癥狀在評(píng)估心力衰竭以外的疾病時(shí)（例如，異常心音、心電圖或胸部X線片異常、高血壓或低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失?；蚍位蜓h(huán)血栓栓塞事件），發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心力衰竭的證據(jù)。3.1.2.識(shí)別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常采集完整的病史并且做全面的體檢，是評(píng)估器質(zhì)性異?；虬l(fā)生心力衰竭原因的第一步。問(wèn)診可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心臟病的既往或現(xiàn)在的證據(jù)，而檢查心臟可提示有心臟擴(kuò)大、心臟雜音或S3。盡管病史和查體可提供心臟基礎(chǔ)性疾病性質(zhì)的重要線索，但是識(shí)別導(dǎo)致心力衰竭的結(jié)構(gòu)性異常，一般需要對(duì)心腔或大血管做有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的影象學(xué)檢查。評(píng)估心力衰竭患者最有用的單個(gè)診斷手段是二維超聲心動(dòng)圖檢查加上Doppler血流檢查。該檢查可以使得醫(yī)師確定原發(fā)性異常是在心肌、瓣膜，還是在心包，是哪個(gè)心腔受累。有3個(gè)基本問(wèn)題需要回答：1）LVEF代償還是減低；2）LV結(jié)構(gòu)正常還是異常；3）有無(wú)其他導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜、心包或右心室？這些信息可通過(guò)定量地測(cè)定EF數(shù)值、心室腔徑和/或容積、室壁厚度、心腔形狀和室壁運(yùn)動(dòng)來(lái)獲得。還應(yīng)評(píng)估右心室的大小與收縮功能以及左房面積和/或容積，還應(yīng)評(píng)價(jià)所有瓣膜解剖與血流異常以除外原發(fā)瓣膜疾病，應(yīng)確定瓣膜功能的繼發(fā)改變，尤其是嚴(yán)重的二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。由超聲心動(dòng)圖得到的非侵入性的血流動(dòng)力學(xué)資料可為EF代償或減低患者提供重要的補(bǔ)充信息，結(jié)合二尖瓣的流入模式、肺靜脈的流入模式與二尖瓣前葉的運(yùn)動(dòng)速度可提供左室灌注和左房壓方面的資料。評(píng)價(jià)三尖瓣的返流壓差與下腔靜脈大小及其對(duì)呼吸的反應(yīng)，可估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與中心靜脈壓。每搏輸出量可通過(guò)左室流出道大小測(cè)量與脈沖多普勒來(lái)確定[13]。但是，在無(wú)心力衰竭時(shí)，也可表現(xiàn)出上述任一參數(shù)的異常，雖然其中沒(méi)有一個(gè)是心力衰竭特異的，但是若全部灌注模式正常則不支持臨床心力衰竭。正確理解超聲心動(dòng)圖是非常重要的，因?yàn)榇嬖谝环N以上的導(dǎo)致心力衰竭的心臟異常是很常見的。另外，應(yīng)保留報(bào)告做基線對(duì)照，因?yàn)镋F的測(cè)量與結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重程度可為患者提供臨床狀態(tài)或從臨床事件恢復(fù)或接受對(duì)心臟功能改善有重大影響的治療后的變化。其他檢查可用于提供有關(guān)心臟異常的性質(zhì)和嚴(yán)重程度的信息。心室核素顯像可高度準(zhǔn)確地測(cè)量左室功能和右室射血分?jǐn)?shù)，但是不能直接確定瓣膜異常或心臟肥大。磁共振成像或計(jì)算機(jī)體層攝影，有助于評(píng)估心腔大小、心室質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良，或識(shí)別心包疾病，還可估測(cè)心臟功能與室壁運(yùn)動(dòng)（14）。磁共振成像還可識(shí)別心肌活性與疤痕組織（15）。胸部平片可用于評(píng)估心臟擴(kuò)大的程度、肺淤血或發(fā)現(xiàn)肺血管疾病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可顯示既往心肌梗死、左心室肥大、傳導(dǎo)異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯）或心律失常的證據(jù)。然而，由于它們的敏感性和特異性低，無(wú)論是胸部平片還是心電圖，都不能成為確定引起心力衰竭的某一特異性心臟疾病的基本檢查手段。3.1.3.引起心力衰竭的原因評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常的原因是非常重要，因?yàn)橛行?dǎo)致左室功能不全的原因是可治療和/或可逆的。努力尋找原因常常發(fā)現(xiàn)許多引起或加重癥狀的伴發(fā)疾病。但是，在許多表現(xiàn)這種綜合征患者中尋找心力衰竭原因有時(shí)是不可能的，并且有時(shí)患者的基礎(chǔ)性疾病難以治療。因此，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)將其重點(diǎn)放在可能提高療效的診斷上。.病史與體格檢查評(píng)估可能的致病因素，從詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查開始（見表2）。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、吸煙、冠狀動(dòng)脈性、瓣膜性或周圍血管疾病、風(fēng)濕熱、心臟雜音和先天性心臟病、心肌病的個(gè)人和家族史、縱隔放射、睡眠呼吸障礙、接觸心臟毒性藥物包括麻黃、抗腫瘤藥物，例如，蒽環(huán)類抗生素、trastuzumab（Herceptin，一種治療乳腺癌的抗體）或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。心力衰竭可發(fā)生在應(yīng)用蒽環(huán)類抗生素或縱隔放射后數(shù)年。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問(wèn)患者有關(guān)使用違禁藥物、目前與過(guò)去的酒精攝入量、提示睡眠呼吸障礙的癥狀和接觸性傳播疾病的情況。詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)當(dāng)特別考慮非心臟疾病，例如，膠原血管病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤。體格檢查應(yīng)當(dāng)記錄右心心力衰竭或左心心力衰竭的特異特征，尤其是要注意頸靜脈壓升高和第三心音，因?yàn)樗鼈兙哂蓄A(yù)后意義[16]。應(yīng)當(dāng)采集詳細(xì)的家族史，不僅要確定是否動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向，而且還要發(fā)現(xiàn)心肌病、不明原因的猝死、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和骨骼肌病的家屬。新近研究提示，多達(dá)30%的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病可以是家族性的，并且心臟蛋白基因編碼的多態(tài)現(xiàn)象可提供重要的預(yù)后信息[17]。然而，尚未建立家族篩查的費(fèi)效比，家族性心肌病患者基因類型的確定或遺傳多態(tài)現(xiàn)象的觀察尚未常規(guī)應(yīng)用。作為替代方法，在擴(kuò)張型心肌病的一級(jí)親屬，應(yīng)當(dāng)考慮做心電圖檢查和超聲心動(dòng)圖檢查，并且對(duì)于有多例擴(kuò)張型心肌病的家族，應(yīng)當(dāng)送至專門進(jìn)行遺傳分析和咨詢的中心。表2心力衰竭病因的評(píng)估：病史需要詢問(wèn)的病史高血壓糖尿病脂質(zhì)異常瓣膜病冠狀動(dòng)脈性或周圍血管疾病心肌病風(fēng)濕熱縱隔放射睡眠呼吸障礙的病史或癥狀心臟毒性藥物的接觸史目前與過(guò)去的酒精攝入量吸煙膠原血管病性傳播疾病接觸史甲狀腺疾病嗜鉻細(xì)胞瘤肥胖需要詢問(wèn)的家族史動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向（心肌梗死病史、吸煙、外周動(dòng)脈疾?。┬男遭兰〔鲗?dǎo)系統(tǒng)疾病快速心律失常心肌?。ú荒芙忉尩男牧λソ撸┕趋兰〔?實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)引起或加重心力衰竭的疾病，心力衰竭患者的初次評(píng)估包括全血記數(shù)、尿分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、胸片與12導(dǎo)聯(lián)心電圖。由于甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺低下均是心力衰竭首要或參與原因，因此應(yīng)做甲狀腺功能檢查（尤其是促甲狀腺素）。轉(zhuǎn)鐵飽和度有助于篩查血色素沉著癥，在北歐的后代中該疾病的等位基因是常見的，受累患者在應(yīng)用靜脈放血治療與螯合劑治療后LV功能可改善。心臟或肝臟的磁共振成像可證實(shí)鐵負(fù)荷過(guò)重。有些醫(yī)師主張篩查人類免疫缺陷病毒（HIV），而且在所有高?；颊咧袘?yīng)考慮應(yīng)用，因?yàn)槎鄶?shù)HIV所致的心肌病患者，直到HIV感染的其他癥狀明顯后，才表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀。在新近發(fā)生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒綜合征的患者），可偶爾測(cè)量其微生物抗體的滴度，但是這種檢驗(yàn)方法的陽(yáng)性率低，并且起陽(yáng)性結(jié)果對(duì)治療的意義尚不清楚。如果可疑，可行結(jié)締組織病和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。應(yīng)對(duì)去過(guò)或從疫區(qū)遷出的非缺血性心力衰竭患者進(jìn)行恰加斯?。厦乐掊F蟲?。┑难蹇贵w滴度測(cè)定。BNP與相關(guān)肽的檢測(cè)近來(lái)有了很大進(jìn)展，一些利鈉肽是由心臟合成并釋放的，血漿BNP水平升高與LVEF降低[18]，左室壁肥厚與左室灌注壓升高、急性心肌梗死和缺血相關(guān)，盡管它在肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病時(shí)也可能升高。它們對(duì)許多生物因素都很敏感，如年齡、性別、體重和腎功能[19]。其水平升高支持心力衰竭的癥狀是由心室功能或血流動(dòng)力學(xué)異常的診斷所致[20]。有關(guān)這種標(biāo)志物的研究顯示，在急診情況下結(jié)合臨床評(píng)估應(yīng)用，可有助于鑒別引起呼吸困難的原因是心力衰竭還是其他原因[21]，應(yīng)用這種方法可減少住院時(shí)間與治療費(fèi)用[22]。BNP水平在EF代償?shù)幕颊弑菶F減低的患者水平低，在肥胖人中水平低[23,24]。女性及60歲以上的非心力衰竭人群BNP水平升高，因此在這部分人群中，在應(yīng)用BNP水平區(qū)分心性或非心性呼吸困難時(shí)應(yīng)慎重。BNP水平的升高只是在診斷不明時(shí)給可疑心力衰竭的診斷或考慮心力衰竭的診斷提供砝碼，但并不能單單應(yīng)用BNP來(lái)確定或排除心力衰竭的診斷[22,25]。冠心病可能性的評(píng)價(jià)心力衰竭和低EF的主要病因是冠心病，約占2/3，并可能通過(guò)包括內(nèi)皮功能、缺血和梗死等機(jī)制導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展。近來(lái)的隊(duì)列研究提示很多心力衰竭和EF代償?shù)幕颊卟o(wú)MI病史，而冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)現(xiàn)是通過(guò)造影或尸檢[26,28]。因此有這種綜合征的特定患者，實(shí)施是否存在冠心病、其解剖特點(diǎn)及功能意義的評(píng)估是有益的。有心絞痛的冠心病患者研究表明外科搭橋手術(shù)可改善EF輕度減低和心絞痛患者的癥狀和存活率，但是有心力衰竭癥狀或EF明顯降低的患者在這些研究中是被排除的[21]。正在進(jìn)行的NIH基金研究正是用以評(píng)價(jià)外科血運(yùn)重建對(duì)這部分患者的作用。由于血運(yùn)重建建議用于有明顯胸痛的患者，而不管其缺血的程度或有無(wú)存活心肌，因此在這類患者中行無(wú)創(chuàng)性心臟檢查的價(jià)值很小。對(duì)于有心絞痛的心室功能受損的患者，臨床醫(yī)生可直接選用冠狀動(dòng)脈造影[29]。沒(méi)有心絞痛的冠心病患者對(duì)照臨床研究并未顯示冠脈重建治療對(duì)沒(méi)有心絞痛的心力衰竭患者的臨床預(yù)后的改善。盡管如此，ACC/AHA2004冠脈搭橋術(shù)指南[29]建議在有嚴(yán)重左主干狹窄的患者，和無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積無(wú)梗死但是低灌注與低收縮力的心肌的患者，應(yīng)行血運(yùn)重建。觀察研究顯示，血運(yùn)重建治療對(duì)有些受損但仍為存活心肌的患者左室功能有益，但由于影像學(xué)檢查結(jié)果異常在心力衰竭患者中的敏感性與特異性尚未確立，因此如何確定這部分患者尚不清楚[30]。因此還需要其他的研究來(lái)確定是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)估心肌缺血或存活心肌，以確定冠狀動(dòng)脈疾病對(duì)心力衰竭和LVEF減低患者的影響(見ACC/AHA/ASE2003超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南[31]與ACC/AHA/ASNC心臟核素成像臨床應(yīng)用指南[32])。尚未評(píng)估冠心病可能性的患者多達(dá)1/3的非缺血性心肌病患者主訴有胸痛，可酷似心絞痛或非典型胸痛。如果胸痛與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)，那么冠脈血運(yùn)重建治療將有非常重要的意義，因此，在這些情況下通常建議患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查以確定有無(wú)大的冠脈血管阻塞。盡管許多醫(yī)生主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前先行無(wú)創(chuàng)性檢查，但是由于在非缺血性心肌病的患者核素成像不均勻與室壁運(yùn)動(dòng)異常是很常見的，因此，多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生會(huì)對(duì)有胸痛的心力衰竭患者直接選擇冠脈造影檢查。醫(yī)師們?nèi)绾卧u(píng)估沒(méi)有胸痛和冠狀動(dòng)脈疾病史的LV功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者呢？在年輕患者中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈先天變異是合理的。在老年患者努力去發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病是不值得的，因?yàn)閷?duì)于沒(méi)有心絞痛的患者，血運(yùn)重建并不能改善其預(yù)后[29]。然而鑒于血運(yùn)重建對(duì)左室功能有益的臨床觀察，許多專家建議盡可能地應(yīng)用冠脈造影檢查來(lái)排除冠狀動(dòng)脈疾病，尤其是伴有糖尿病或其他與無(wú)痛性心肌缺血相關(guān)的狀態(tài)。只有冠脈造影能夠可靠地證實(shí)或排除冠狀動(dòng)脈阻塞，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)性顯像檢查提示冠狀動(dòng)脈疾病的灌注缺損和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，常見于非缺血性心肌病患者。過(guò)去已經(jīng)排除冠狀動(dòng)脈疾病是左室功能不全的原因的患者，一般沒(méi)有指征再次行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的缺血評(píng)價(jià)，除非有提示發(fā)展為缺血性疾病的臨床變化。.心肌病可能性的評(píng)價(jià)半數(shù)的心力衰竭和低EF患者冠脈造影檢查正?；蚪咏＃渲卸鄶?shù)是由于心肌病的進(jìn)展而導(dǎo)致心肌異常[33]。大多數(shù)心肌病患者沒(méi)有明確的病因（即特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病），但是一些患者的心肌病是與全身疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、血色素沉著癥或低鈣血癥）、接觸心臟毒性物質(zhì)（酒精、可卡因、去氧麻黃堿、蒽環(huán)類抗生素或trastuzumab）有關(guān)，或有心肌炎癥或浸潤(rùn)。盡管上述許多情況可由心肌活檢確定，但對(duì)所有原因不明的心肌病患者均行心內(nèi)膜活檢的意義尚不明確[34]。大多數(shù)缺血性心肌病的患者活檢無(wú)特異性改變（包括肥大、細(xì)胞喪失和纖維化），并且哪種活檢表現(xiàn)（即使是陽(yáng)性）會(huì)影響治療也尚不清楚[35]。例如，活檢可在有些急性或慢性心力衰竭的患者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但許多活檢證實(shí)心肌炎的患者僅用支持治療就可改善病情，而無(wú)需特殊的抗病毒或抗炎癥治療，這些患者的預(yù)后還不受免疫抑制的影響[36]。同樣，心內(nèi)膜心肌活檢可用于結(jié)節(jié)病和淀粉樣變性的診斷，但是這些疾病的特征性變化常常在組織學(xué)水平評(píng)估時(shí)被遺漏，并且沒(méi)有證據(jù)顯示治療可逆轉(zhuǎn)這些疾病的病程。心肌活檢可能對(duì)那些已經(jīng)有其他支持資料懷疑有相關(guān)疾病的患者有益。在根據(jù)表現(xiàn)懷疑有血色素沉著癥、心內(nèi)膜纖維彈性組織增生癥和Loefflers綜合征的患者，活檢得到的組織可用來(lái)診斷?；顧z組織還可以應(yīng)用于確定在連續(xù)應(yīng)用蒽環(huán)類抗生素的癌癥患者應(yīng)用該類藥物的危險(xiǎn)性，尤其是與心功能的影像學(xué)結(jié)合應(yīng)用時(shí)[37,38]?；顧z可證實(shí)患者有不適合接受心臟移植的心臟?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?。最后，活檢可用于發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞心肌炎，這種患者進(jìn)展迅速，很快發(fā)生死亡，并且對(duì)治療反應(yīng)差，因此需要考慮機(jī)械循環(huán)支持或即刻心臟移植[39]。但是心內(nèi)膜活檢不作為常規(guī)心肌病的評(píng)估。盡管有經(jīng)驗(yàn)的中心嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，心肌活檢僅能用于有充分的理由確信結(jié)果對(duì)之后的治療可能產(chǎn)生有意義的影響時(shí)才應(yīng)用。3.2.患者的進(jìn)一步評(píng)價(jià)一旦確定導(dǎo)致發(fā)生心力衰竭器質(zhì)性異常的性質(zhì)與原因，醫(yī)師們?cè)诔踉\和之后的隨診中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。這種臨床評(píng)估應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀和其功能結(jié)果，并且只要可能，應(yīng)當(dāng)評(píng)估疾病進(jìn)展和死亡的短期與長(zhǎng)期危險(xiǎn)性。這種對(duì)患者臨床狀況的進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)測(cè)療效非常重要。3.2.1.功能評(píng)價(jià)初診和隨診期間，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)日常活動(dòng)中發(fā)生的并且可以損害患者功能狀態(tài)的癥狀類型、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。與一般詢問(wèn)患者的有關(guān)癥狀相比，詢問(wèn)有關(guān)完成某一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的能力可以提供更多的信息，因?yàn)樵S多患者減少其運(yùn)動(dòng)量來(lái)減輕不適。對(duì)于運(yùn)動(dòng)輕度受限的患者，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)有關(guān)連續(xù)穿衣服、淋浴或盆浴、爬樓梯或完成日常家務(wù)勞動(dòng)的能力，因?yàn)橥瓿赡骋惶厥膺\(yùn)動(dòng)能力的變化，一般與臨床狀態(tài)或過(guò)程發(fā)生明顯變化有關(guān)。這些詢問(wèn)最好應(yīng)當(dāng)與直接觀察患者在門診散步或上樓時(shí)的狀況結(jié)合起來(lái)。有許多不同的方法已經(jīng)應(yīng)用于對(duì)心力衰竭功能受限程度的分級(jí)。應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是NYHA功能分級(jí)，但是這種分級(jí)系統(tǒng)在觀察者之間有很大的差異，并且對(duì)運(yùn)動(dòng)能力出現(xiàn)的重大變化并不敏感。這些限度可以通過(guò)正規(guī)的運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)予以克服。測(cè)量患者6分鐘能夠步行的距離，對(duì)于預(yù)后具有意義，但是行走距離的一系列變化與臨床狀況并不呈平行關(guān)系。極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及測(cè)量耗氧峰值，已經(jīng)應(yīng)用于可能做心臟移植的患者，它可以確定致殘程度，并且?guī)椭朴嗊\(yùn)動(dòng)處方，但是尚未確立它在心力衰竭患者一般處理中的價(jià)值。3.2.2.容量狀態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)師們?cè)诔踉\和每次隨診檢查時(shí)評(píng)估心力衰竭患者的液體或容量狀態(tài)的非常重要的。這種評(píng)估在確定需要利尿治療和發(fā)現(xiàn)鈉過(guò)?；蛉笔В上拗朴糜谥委熜牧λソ咚幬锏挠行院徒档推淠褪苄裕┢鹬匾饔?。體格檢查是評(píng)估心力衰竭患者液體潴留及其嚴(yán)重程度的第一步。每一次就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄患者的體重、坐位與立位血壓、頸靜脈充盈的程度及其對(duì)腹部壓力的反應(yīng)、臟器充血及其嚴(yán)重程度（肺部羅音和肝腫大）、腿、腹部、骶前或陰囊等周圍性水腫的程度和腹水情況。容量負(fù)荷過(guò)重最可靠的體格檢查體征是頸靜脈充盈[41-43]。許多左心壓力慢性升高的患者臥位或有腹部壓力（肝頸回流征）時(shí)可出現(xiàn)右心壓力升高[44]。對(duì)多數(shù)周圍性水腫的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮有容量負(fù)荷過(guò)重，但是非心源性水腫的可能性可限制該體征在某些患者的應(yīng)用。相反，多數(shù)慢性心力衰竭患者并沒(méi)有肺部羅音，即使在左心充盈壓明顯升高的終末期疾病患者。出現(xiàn)羅音一般反映了心力衰竭發(fā)生迅速，而不是容量負(fù)荷過(guò)重的程度。事實(shí)上，許多慢性心力衰竭的患者在沒(méi)有外周水腫與羅音時(shí)就有血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重。應(yīng)用碘131標(biāo)記白蛋白的研究顯示這種方法識(shí)別可識(shí)別出50%臨床方法未能識(shí)別的血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重的患者[45]。評(píng)價(jià)液體狀態(tài)短期變化的最好方法是測(cè)量體重的變化，但長(zhǎng)期隨訪體重就不再那么可靠了，因?yàn)樵S多患者會(huì)有非液體體重的增加或一些患者隨著疾病的進(jìn)展，喪失骨骼肌質(zhì)量和身體的脂肪（心性惡液質(zhì)）。大多數(shù)有容量負(fù)荷過(guò)重臨床表現(xiàn)的患者，即使心臟功能嚴(yán)重受損，并不表現(xiàn)灌注不良。灌注不良的臨床體征在心排血量嚴(yán)重和/或突然降低時(shí)最為明顯。提示心排血量嚴(yán)重減少的線索包括脈壓差變小、四肢冰冷、神志改變、陳-施呼吸、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、血尿素氮與血肌酐不成比例。對(duì)于心力衰竭的腎功能不全尚缺乏認(rèn)識(shí)，可能是心臟與腎臟相互作用介導(dǎo)的結(jié)果，而并非完全與心功能降低有關(guān)[19]。3.2.3.實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)心力衰竭患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能，尤為重要的是連續(xù)測(cè)量血清鉀的濃度，因?yàn)榈外浹Y是應(yīng)用利尿劑治療的最常見的副作用，并且可以導(dǎo)致致命性心律失常和增大洋地黃中毒的危險(xiǎn)性，而高鉀血癥可使ACEI、ARBs和螺內(nèi)酯的治療復(fù)雜化。腎功能惡化可能需要調(diào)整利尿劑、RAAS拮抗劑、地高辛或非心臟藥物的劑量。發(fā)生低鈉血癥或貧血是疾病進(jìn)展的征象，與預(yù)后不良相關(guān)。血BNP水平與用NYHA評(píng)價(jià)的心力衰竭的臨床程度平行，住院患者的BNP水平高，并且隨著強(qiáng)化的治療會(huì)降低（見.節(jié)BNP）[20]。但對(duì)于患者的個(gè)體治療，不能根據(jù)BNP的水平作為調(diào)整藥物治療的靶點(diǎn)，許多已應(yīng)用最佳藥物治療劑量的患者BNP水平仍很高，還有一些患者盡管心力衰竭進(jìn)展但BNP水平在正常范圍。應(yīng)用測(cè)量BNP水平來(lái)指導(dǎo)藥物的滴定并不能比達(dá)到臨床研究證實(shí)的延長(zhǎng)生命的藥物靶劑量更能改善患者的預(yù)后[44]。正在進(jìn)行的研究將有助于確定BNP的系列測(cè)定對(duì)于心力衰竭診斷與治療的作用。在治療慢性心力衰竭中，不主張做系列胸部X線檢查。盡管一般認(rèn)為心胸比可反映心臟擴(kuò)大這一心力衰竭的特征，但是心影擴(kuò)大主要反映了右心室容量的變化而不是左心室功能的變化，因?yàn)橛倚氖覙?gòu)成X線平片上擴(kuò)大心臟的主要邊緣部分。同樣，胸片評(píng)估肺血管充盈變化的敏感性太低，僅能發(fā)現(xiàn)較顯著的液體變化[47]。當(dāng)患者臨床狀態(tài)有明顯變化時(shí)，重復(fù)性EF評(píng)估是有用的，盡管大多數(shù)患者的治療方案不會(huì)因?yàn)镋F的改善或惡化而改變，但這對(duì)患者的未來(lái)關(guān)注是很重要的。EF改善提示患者從先前的狀態(tài)恢復(fù)（如病毒性心肌炎或甲狀腺功能減低），或是慢性心力衰竭患者的治療后；EF的惡化可反映疾病的逐漸進(jìn)展或新發(fā)事件，如再發(fā)心肌梗死。不主張常規(guī)頻繁、規(guī)律或間斷地評(píng)估EF。在處理心力衰竭中，定期有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量的價(jià)值尚不清楚。選擇應(yīng)用治療心力衰竭的藥物，多數(shù)是根據(jù)其改善癥狀或存活的能力，而不是根據(jù)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。選擇這些藥物的初始劑量和靶劑量，是根據(jù)對(duì)照研究的結(jié)果，而不是根據(jù)它們帶來(lái)的心排血量或肺楔壓的變化。然而，有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，可以幫助確定容量狀態(tài)，鑒別心力衰竭與諸如肺疾病和敗血癥這類可導(dǎo)致循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的疾病。通過(guò)一根肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量心排血量和肺楔壓來(lái)確定肺血管阻力，也已經(jīng)應(yīng)用于頑固性心力衰竭患者，確定是否適合心臟移植。心排出量還可通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法測(cè)定。3.2.4.預(yù)后評(píng)估盡管醫(yī)師們和患者們都對(duì)確定某一具體心力衰竭患者的預(yù)后感興趣，但是只能在人群而不是在個(gè)體患者中可靠地確定存活。但這些關(guān)于預(yù)后評(píng)價(jià)的努力將有助于患者及其家庭制訂計(jì)劃，也可幫助識(shí)別可考慮行心臟移植或機(jī)械裝置的患者。臨床變量的多變量分析有助于確定影響存活的重要的預(yù)測(cè)因子，并已經(jīng)建立實(shí)用的預(yù)后模型[48]。LVEF降低、NYHA狀態(tài)惡化、低鈉血癥的程度、最大氧耗量的降低、血球壓積降低、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、對(duì)常規(guī)治療不耐受和頑固性液體負(fù)荷過(guò)重是公認(rèn)的預(yù)后主要因子，盡管聯(lián)合這些因子的模型尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[49,50]。盡管神經(jīng)體液因素的循環(huán)水平升高也與高死亡率相關(guān)，但是不主張常規(guī)測(cè)定去甲腎上腺素或內(nèi)皮素，因?yàn)檫@些檢查不易實(shí)施，并對(duì)臨床治療幫助不大。但BNP水平升高可預(yù)測(cè)心力衰竭的高危與MI后的其他事件，同樣住院時(shí)的BNP水平升高可預(yù)測(cè)再住院與死亡。盡管如此，BNP的測(cè)量對(duì)于臨床評(píng)估的輔助價(jià)值尚未確定。由于過(guò)去10年心力衰竭的治療有了很大的進(jìn)展，過(guò)去的預(yù)后模型需要重新驗(yàn)證[51]，還需發(fā)展新的模型。多數(shù)高?；颊叩念A(yù)后有改善，這使得選擇心臟移植患者的過(guò)程發(fā)生改變[51]。常規(guī)應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，做T波變化的分析、心率變異性測(cè)量及信號(hào)平均心電圖尚未顯示出對(duì)整體預(yù)后的有益價(jià)值，盡管動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有助于ICD植入的決策[52]。4．治療4.1.有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者（階段A）建議Ⅰ類1．有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)目前的指南控制收縮壓與舒張壓。（證據(jù)：A）2．有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)目前的指南控制脂質(zhì)異常。（證據(jù)：A）3．糖尿病患者（有發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)）應(yīng)根據(jù)目前的指南控制血糖。（證據(jù)：A）4．避免增加心力衰竭危險(xiǎn)的行為（如吸煙、酗酒和使用非法藥物）。（證據(jù)：C）5．控制室上性心動(dòng)過(guò)速病人心室率或恢復(fù)竇性心律。（證據(jù)：B）6．根據(jù)指南治療甲狀腺疾病。（證據(jù)：C）7．定期評(píng)價(jià)心力衰竭的癥狀和體征。（證據(jù)：C）8．對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的病人，根據(jù)治療指南進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（證據(jù)：C）9．對(duì)有很強(qiáng)心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療的病人采用無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)價(jià)左室功能（如LVEF）。（證據(jù)：C）Ⅱa類有動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險(xiǎn)因素的病人使用ACEI。（證據(jù)：A）有動(dòng)脈粥樣硬化性血管病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險(xiǎn)因素的病人使用ARBs。（證據(jù)：C）Ⅲ類常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)品預(yù)防結(jié)構(gòu)性心臟疾病的發(fā)展。（證據(jù)：C）不同階段心衰的藥物治療見表3。許多增加結(jié)構(gòu)性心臟病危險(xiǎn)的情況或表現(xiàn)，在病人出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常證據(jù)前是可以被發(fā)現(xiàn)的。由于早期干預(yù)這些危險(xiǎn)因素可以降低心力衰竭的危險(xiǎn)，對(duì)這些病人的適當(dāng)治療可以及早減輕心力衰竭給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)的危害。表3心衰不同階段的藥物治療藥物階段A階段B階段CACEI本那普利高血壓－－卡托普利高血壓，糖尿病腎病心肌梗死后心力衰竭依那普利高血壓，糖尿病腎病心力衰竭心力衰竭福辛普利高血壓－心力衰竭賴諾普利高血壓，糖尿病腎病心肌梗死后心力衰竭莫昔普利高血壓－－哌道普利高血壓，心血管RF－－奎那普利高血壓－心力衰竭雷米普利高血壓，心血管RF心肌梗死后心肌梗死后群多普利高血壓心肌梗死后心肌梗死后ARBs坎地沙坦高血壓－心力衰竭依普沙坦高血壓－－依貝沙坦高血壓，糖尿病腎?。壬程垢哐獕?，糖尿病腎病心血管RF－奧美沙坦高血壓－－替米沙坦高血壓－－纈沙坦高血壓，糖尿病腎病心肌梗死后心肌梗死后，心衰醛固酮受體阻滯劑依普利酮高血壓心肌梗死后心肌梗死后螺內(nèi)酯高血壓－心力衰竭β－受體阻滯劑醋丁洛爾高血壓－－阿替洛爾高血壓心肌梗死后－倍他洛爾高血壓－－比索洛爾高血壓－心力衰竭喹酮心安高血壓－－卡維地洛高血壓心肌梗死后心肌梗死后，心衰拉貝洛爾高血壓－－琥珀酸美托洛爾高血壓－心力衰竭酒石酸美托洛爾高血壓心肌梗死后－納多洛爾高血壓－－噴布洛爾高血壓－－吲哚洛爾高血壓－－普萘洛爾高血壓心肌梗死后－噻馬洛爾高血壓心肌梗死后地高辛－－心力衰竭注：RF-危險(xiǎn)因素4.1.1.控制危險(xiǎn)因素.治療高血壓收縮壓和舒張壓的升高是心力衰竭進(jìn)程的主要危險(xiǎn)因素［53,54］，長(zhǎng)期治療收縮性和舒張性高血壓可以降低心力衰竭的危險(xiǎn)［55-57］。數(shù)個(gè)大型的對(duì)照研究一致表明：理想的血壓控制可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)下降約50％［58］。因?yàn)樵诿绹?guó)約四分之一的人患高血壓，超過(guò)75％的人一生中有發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)［59］，因此控制血壓是預(yù)防心衰的重要措施。左室肥厚或心肌梗死（如階段B）等高血壓病人繼發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)異常預(yù)示著更多的心血管不良結(jié)果。左室肥厚是一個(gè)獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，其效應(yīng)與年齡或收縮壓在心肌梗死、卒中、猝死或心衰中的預(yù)測(cè)作用相當(dāng)［60］。在弗明翰心臟研究中，高血壓占男性心衰原因的39％，在女性中占59％［53］。先前患心肌梗死的患者將從降壓治療中獲得更大的益處，心衰的發(fā)生率下降81％［56］。對(duì)高血壓患者應(yīng)按照已公布的指南，包括最近發(fā)布的JNC關(guān)于高血壓的預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療報(bào)告進(jìn)行降壓治療［61］。合并主要心血管危險(xiǎn)因素，尤其是糖尿病患者，其血壓的靶目標(biāo)應(yīng)該降的更低[62,63]。降壓方案的制定應(yīng)以最佳控制血壓為基本目標(biāo)，選擇藥物時(shí)亦應(yīng)考慮伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病或腎臟疾?。?。以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療已被證明可在廣泛的目標(biāo)人群中預(yù)防心衰的發(fā)生[64]，ACEI和β-受體阻滯劑同樣有效，而鈣通道拮抗劑和α-受體阻滯劑效果較差［65］。然而，ACEI和β-受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用在降低所有心血管事件方面并不優(yōu)于其它類的降壓藥物。盡管如此，在合并糖尿病或其它心血管并發(fā)癥的病人中，ACEI降低新發(fā)心衰和新發(fā)糖尿病的效果最為顯著［66,67］。同樣，與安慰劑相比，血管緊張素II受體阻滯劑氯沙坦和厄貝沙坦可顯著降低2型糖尿病和腎病患者的心衰發(fā)生率［68,69］。抗高血壓治療常常是數(shù)種藥物合用，雖然預(yù)防心衰是這些指南的重點(diǎn)，但全面預(yù)防心血管疾病也是這些指南的目標(biāo)［70］。.治療糖尿病肥胖和胰島素抵抗是心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素［71,72］。糖尿病顯著增加無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)展為心力衰竭的可能性［73］，并對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［74,75］。在一個(gè)對(duì)50歲以上患2型糖尿病且尿蛋白大于20毫克/升的病人的研究中，研究期間4％病人發(fā)生心力衰竭，36％的心力衰竭病人死亡［76］。糖尿病病人發(fā)生心衰預(yù)示預(yù)后不良。糖尿病對(duì)心衰危險(xiǎn)性的影響存在性別差異，僅對(duì)男性心衰的危險(xiǎn)性輕度增加，但對(duì)女性的相對(duì)危險(xiǎn)性增加超過(guò)3倍［53］。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)努力控制血糖的升高，雖然尚無(wú)證據(jù)表明控制血糖可以降低心力衰竭的危險(xiǎn)。另外，ACEIs或ARBs可以預(yù)防糖尿病病人終末器官疾病發(fā)展并預(yù)防臨床事件的發(fā)生，即使不伴有高血壓［66,77］，長(zhǎng)期應(yīng)用幾種ACEIs或ARBs治療也可以降低糖尿病腎病的發(fā)生［78,79］。長(zhǎng)期使用雷米普利治療可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭［66］。除了對(duì)腎臟的有益作用外，對(duì)糖尿病合并高血壓或左室肥大病人使用ARBs治療尚可減少因心力衰竭的住院次數(shù)［68,69,80］。.治療代謝綜合征代謝綜合征或X綜合征是指多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素同時(shí)發(fā)生于一個(gè)病人，包括下列標(biāo)準(zhǔn)中的任意3條即可診斷：腹部肥胖，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白，高血壓，空腹血糖升高。估計(jì)在美國(guó)大于20歲的人群中代謝綜合征的發(fā)生率超過(guò)20％，而在大于40歲的人群中發(fā)生率超過(guò)40％［81］。代謝綜合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新發(fā)心衰的發(fā)病率［82］。當(dāng)高血壓、糖尿病和脂質(zhì)代謝異常單獨(dú)發(fā)生時(shí)給予適當(dāng)治療可顯著降低心衰的發(fā)生率。目前數(shù)個(gè)有關(guān)代謝綜合征的最佳干預(yù)試驗(yàn)正在進(jìn)行。.治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已知存在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的病人（如冠狀動(dòng)脈、腦和周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化）較易發(fā)展為心力衰竭，醫(yī)生應(yīng)按照治療指南控制這些病人的心血管病危險(xiǎn)因素［70］。在一項(xiàng)大型研究中，長(zhǎng)期使用ACEI治療可以降低具有血管疾病而沒(méi)有心衰或LVEF降低證據(jù)病人的一級(jí)終點(diǎn)心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率。雖然對(duì)心衰有所改善，但一級(jí)終點(diǎn)或二級(jí)終點(diǎn)未包括新發(fā)心衰的發(fā)生率［66］。在已診斷為冠心病而沒(méi)有心衰的病人中，另一個(gè)ACEI藥物也顯著降低死亡、心肌梗死或心跳停止的發(fā)生率，但新發(fā)心衰的發(fā)生率同樣沒(méi)被納入一級(jí)終點(diǎn)或二級(jí)終點(diǎn)中［67］。最近進(jìn)行的一個(gè)大型ACEI與安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，雖然事后（posthoc）分析顯示ACEI可降低心衰的住院率，但對(duì)一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)沒(méi)有影響［83a］。根據(jù)現(xiàn)有資料，委員會(huì)決定將ACEI在階段A病人的推薦級(jí)別從2001年指南的Ⅰ類轉(zhuǎn)變?yōu)楸敬沃改系蘑騛類。高脂血癥的治療（根據(jù)已發(fā)表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭發(fā)生率［83,84,84a,84b］。.控制可能引起心肌損傷的情況許多治療藥物和消遣品具有心臟毒性作用，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制病人吸煙、酗酒、使用可卡因、苯異丙胺和其它非法藥物。雖然流行病學(xué)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飲酒量與繼發(fā)心力衰竭有關(guān)，寫作委員會(huì)強(qiáng)烈建議具有酗酒史或目前經(jīng)常酗酒而無(wú)其他明顯原因的新發(fā)心衰患者節(jié)制飲酒，許多心力衰竭治療計(jì)劃均限制左室功能異常病人的含酒精飲料攝入量[85,86]。有一些腫瘤的治療方法對(duì)心臟有害，可導(dǎo)致心力衰竭，即使病人沒(méi)有其它心血管危險(xiǎn)因素。這些治療包括縱隔離子放療[87]和化療藥物如蒽環(huán)類抗生素、免疫治療藥物曲妥單抗和大劑量的環(huán)磷酰胺[88-90]。聯(lián)合使用蒽環(huán)類抗生素和曲妥單抗時(shí)危險(xiǎn)性更大。心力衰竭可能在使用蒽環(huán)類抗生素和縱隔放療后數(shù)年發(fā)生。先前使用的減肥藥的一種常用成分麻黃類物質(zhì)也可能導(dǎo)致心衰[91]。.其它措施沒(méi)有直接證據(jù)表明控制飲食中鈉含量或有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以防止心力衰竭，然而，有高血壓或其它血管疾病的病人，這些努力有益于健康，可以提高一般健康狀態(tài)。也沒(méi)有證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)品可以預(yù)防心功能不全和心臟損害。4.1.2.結(jié)構(gòu)異常的早期識(shí)別無(wú)癥狀心室擴(kuò)張和LVEF下降的病人發(fā)病率和死亡率明顯升高，按照費(fèi)-效比原則，發(fā)現(xiàn)這些病人并降低他們的危險(xiǎn)性是最佳選擇。目前費(fèi)-效比較好且能在大范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)這些病人的群體篩查指標(biāo)較少，其中BNP是一個(gè)有前途的指標(biāo)[92]。研究顯示，在大于60歲的人群中用BNP篩查無(wú)癥狀病人可以改善臨床預(yù)后[93]。對(duì)那些具有結(jié)構(gòu)性心臟疾病高危特征的病人做進(jìn)一步的檢查是有益的，對(duì)于有高度心肌病危險(xiǎn)（如有很強(qiáng)的心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療)而沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病的病人應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估[94,95]。不建議對(duì)其它病人定期進(jìn)行左室功能檢查。4.2.有心臟結(jié)構(gòu)異常或重塑但尚心力衰竭癥狀的患者（階段B）Ⅰ類1．所有階段A的Ⅰ類建議均適用于本階段病人。2．近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI。（證據(jù)：A）3．沒(méi)有心肌梗死病史而射血分?jǐn)?shù)降低的病人，應(yīng)使用β受體阻滯劑。(證據(jù)：C)4．射血分?jǐn)?shù)降低的病人，無(wú)論是否發(fā)生過(guò)心肌梗死，應(yīng)當(dāng)使用ACEI。（證據(jù)：A）5．心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低，而不能耐受ACEI的病人，應(yīng)當(dāng)使用ARB。（證據(jù)：B）6．急性心肌梗死后的病人，應(yīng)根據(jù)目前指南進(jìn)行治療。（證據(jù)：C）7．根據(jù)治療指南，對(duì)合適的病人進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建（見ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南）。（證據(jù)：A）8．有血流動(dòng)力學(xué)意義的瓣膜狹窄或反流的病人，應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)或置換。（證據(jù)：B）Ⅱa類1．ACEIs或ARBs對(duì)高血壓和左室肥厚病人有益。（證據(jù)：B）2．射血分?jǐn)?shù)降低而不能耐受ACEI的病人，使用ARBs有益。（證據(jù)：C）3．對(duì)心肌梗死后至少40天，LVEF≤30％，經(jīng)最佳治療后心功能NYHAⅠ級(jí)，有希望維持較好生存狀態(tài)超過(guò)一年的缺血性心肌病病人植入ICD。（證據(jù)：B）Ⅱb類對(duì)LVEF≤30％，經(jīng)最佳治療后心功能NYHAⅠ級(jí)，有希望維持較好生存狀態(tài)超過(guò)一年的非缺血性心肌病病人植入ICD。（證據(jù)：C）Ⅲ類1．對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的竇性心律病人使用地高辛治療。（證據(jù)：C）2．應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)品治療結(jié)構(gòu)性心臟病或預(yù)防心力衰竭癥狀的發(fā)展。（證據(jù)：C）3．對(duì)心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低的病人使用有負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑。（證據(jù)：C）病人無(wú)心衰癥狀而有心肌梗死或左室重構(gòu)證據(jù)，發(fā)生心衰的危險(xiǎn)顯著增加[96,97]。對(duì)這些病人，可以通過(guò)降低其它損害危險(xiǎn)，延緩左室重構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)程而起到預(yù)防心力衰竭的作用。這些措施包括那些對(duì)階段A病人的Ⅰ類建議。與無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病的病人一樣，心肌梗死病人無(wú)論是否合并左室重構(gòu)，沒(méi)有證據(jù)表明使用營(yíng)養(yǎng)品可以預(yù)防心力衰竭。對(duì)心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低，已使用ACEI和β-受體阻滯劑治療的病人，醛固酮受體拮抗劑依普利酮可以降低死亡率[98,99]。其它預(yù)防措施已在相關(guān)指南中介紹[100]。4.2.1.心血管事件的預(yù)防.急性心肌梗死的患者剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，輸注溶栓藥物或行冠狀動(dòng)脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)[101]。這些治療可以減少病人的死亡，尤其是有陳舊性心肌梗死的病人[102,103]。急性心肌梗死的病人聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和ACEI或ARB也可受益，如果在缺血事件發(fā)生后數(shù)天開始治療，可以降低再梗死或死亡的發(fā)生率，特別是在伴有心力衰竭的病人[104-110]。聯(lián)合使用神經(jīng)體液阻斷劑（β-受體阻滯劑和ACEI或ARB）可以產(chǎn)生更好的效果[111]。心肌梗死病人的治療建議見ACC/AHAST段抬高性心肌梗死治療指南[8]。.有心肌梗死病史但LVEF正常的患者有心肌梗死病史的病人應(yīng)積極治療高血壓和高脂血癥，因?yàn)樵谟行募∪毖录牟∪酥兄委熯@些心血管危險(xiǎn)因素可以得到更多的益處[55,56]。近期發(fā)生心肌梗死的病人還應(yīng)當(dāng)使用ACEI和β-受體阻滯劑[104,105,108,109,111]，在心肌缺血數(shù)日內(nèi)或數(shù)周內(nèi)開始這些治療可以降低死亡率。大規(guī)模研究結(jié)果顯示：即使在心肌梗死后數(shù)月或數(shù)年才開始使用ACEI，長(zhǎng)期治療也可以降低主要心血管事件的發(fā)生[66,67]。.高血壓與左室肥厚的患者參考部分.沒(méi)有癥狀的慢性左室收縮功能不良患者長(zhǎng)期使用ACEI治療可以延緩心力衰竭癥狀的發(fā)生，并降低無(wú)癥狀左室收縮功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不論其病因是曾有心肌缺血性損害還是非缺血性心肌病變[97,112]。最近的一個(gè)試驗(yàn)研究了ARB在心肌梗死合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭病人中的應(yīng)用，雖然還沒(méi)有關(guān)于ARB在無(wú)癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低病人中應(yīng)用的研究。但鑒于其在有癥狀射血分?jǐn)?shù)降低病人中的治療效果，ARBs可以作為替代藥物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。而且，盡管缺少對(duì)照性臨床試驗(yàn)證據(jù)，無(wú)癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低病人（特別是冠狀動(dòng)脈疾病的病人）也建議使用β-受體阻滯劑[107,111]。在這些病人，應(yīng)使用那些在大型心力衰竭試驗(yàn)中已證實(shí)有效的β-受體阻滯劑。一個(gè)大型試驗(yàn)對(duì)ICD在缺血性心肌病引起的無(wú)癥狀慢性左室功能不全病人的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這個(gè)試驗(yàn)對(duì)ICD在缺血性心肌病一級(jí)預(yù)防中的療效評(píng)價(jià)不包括心功能Ⅰ級(jí)的病人，ICD在這一人群中的總體療效尚不清楚[112a]。亞組分析發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后LVEF≤30％的病人可以從ICD治療中獲益，這一發(fā)現(xiàn)尚需更多的病例加以驗(yàn)證。寫作委員會(huì)也正在為此而努力，因?yàn)橹改系哪康氖强偨Y(jié)目前的科學(xué)成果，而不考慮對(duì)經(jīng)濟(jì)或社會(huì)的影響；然而，委員會(huì)也認(rèn)識(shí)到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題將影響這些建議的執(zhí)行。相反，不推薦對(duì)無(wú)癥狀左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纖顫。因?yàn)閷?duì)這些病人的治療是預(yù)防心衰進(jìn)展，而地高辛對(duì)有癥狀病人的疾病進(jìn)展影響甚小[113]，不可能對(duì)無(wú)癥狀的病人有益。同樣不推薦對(duì)這些病人使用鈣通道阻滯劑，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生不良影響，但對(duì)合并高血壓的病人可能有幫助。然而，對(duì)心肌梗死后EF≤40的病人不推薦使用有負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑[114]。醫(yī)生更應(yīng)注意那些合并快速性室上性心律失常（如房撲或房顫）的心肌病病人。雖然這種快速性心律失常常被認(rèn)為是心室功能受損的結(jié)果，但這些節(jié)律異?？蓪?dǎo)致或加劇心肌病的進(jìn)展[115,116]。因此，對(duì)左室功能不全的病人，應(yīng)努力控制心室率或恢復(fù)竇性心律。.無(wú)癥狀的嚴(yán)重瓣膜病患者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)，即使心室功能已經(jīng)受損[117-120]。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流不能進(jìn)行外科手術(shù)的病人可以考慮長(zhǎng)期使用血管擴(kuò)張藥物。幾項(xiàng)研究[121,122]顯示，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流而左室功能完好的病人，長(zhǎng)期使用肼苯達(dá)嗪和硝苯吡啶可以減小心室的結(jié)構(gòu)改變而延緩對(duì)手術(shù)的需求。但病人對(duì)這些藥物的耐受性常常較差，而且沒(méi)有試驗(yàn)證實(shí)這些血管擴(kuò)張劑可以降低心力衰竭和死亡的危險(xiǎn)（見心臟瓣膜疾病治療指南[117]）。沒(méi)有關(guān)于血管擴(kuò)張劑對(duì)無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流病人療效的研究。4.2.2.心力衰竭的早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征常常難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫@些臨床表現(xiàn)常與其它疾病和年齡變化、肥胖、或?qū)Νh(huán)境的不適應(yīng)等情況相混淆。運(yùn)動(dòng)耐量的受限是逐步發(fā)生的，病人可以調(diào)整其生活方式（持續(xù)或間斷）以適應(yīng)這種變化，將癥狀降到最小程度，而且常不主動(dòng)向醫(yī)生敘述。因此，應(yīng)建議有心力衰竭危險(xiǎn)的病人向醫(yī)護(hù)人員咨詢其運(yùn)動(dòng)耐量受限的情況或不能解釋的乏力，醫(yī)生應(yīng)特別注意這些病人的心力衰竭癥狀和體征。4.3.目前或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀的患者（階段C）4.3.1.LVEF減低的患者Ⅰ類1．階段A和階段B病人的Ⅰ類建議也適用于階段C的病人。（證據(jù)：A，B和C）2．有液體潴留的病人限制鹽的攝入和使用利尿劑（見表4）。（證據(jù)：C）3．所有病人應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌癥。（證據(jù)：A）4．所有病情穩(wěn)定的病人應(yīng)使用β-受體阻滯劑（使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種），除非有禁忌癥（見表3）。（證據(jù)：A）5．不能耐受ACEI的病人使用ARBs（見表3）。（證據(jù)：A）6．避免使用可以對(duì)病人的臨床狀況產(chǎn)生不良影響的藥物（如非甾體抗炎藥、大多數(shù)抗心律失常藥和大多數(shù)鈣拮抗劑）。（證據(jù)：B）7．對(duì)能活動(dòng)的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有益于改善臨床狀況。（證據(jù)：B）8．對(duì)有心臟停跳、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速病史的病人植入ICD作為二級(jí)預(yù)防。（證據(jù)：A）9．心肌梗死后至少40天，經(jīng)慢性最佳治療而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)、預(yù)期可以較好的功能狀態(tài)存活超過(guò)一年的缺血性心臟病病人，植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。（證據(jù)：A）10．經(jīng)慢性最佳治療而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)、預(yù)期可以較好的功能狀態(tài)存活超過(guò)一年的非缺血性心肌病病人，植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。（證據(jù)：B）11．經(jīng)最佳治療，LVEF≤35％、心功能NYHAⅢ－Ⅳ級(jí)、竇性節(jié)律的心臟失同步（目前定義為QRS間期大于0.12ms）病人行心臟再同步化治療，除非有禁忌癥。（證據(jù)：A）12．有中重度心力衰竭癥狀，血肌酐男性低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL且血鉀低于5.0mEq/L的病人，須在小心檢測(cè)腎功能和血鉀的情況下使用醛固酮受體拮抗劑。在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處。（證據(jù)：B）Ⅱa類1．中度心衰和LVEF降低的病人可以以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI作為一線治療，特別是因其它適應(yīng)癥已服用ARBs的病人。（證據(jù)：A）2．使用洋地黃可降低因心衰住院次數(shù)。（證據(jù)：B）3．已服用ACEI和β-受體阻滯劑但癥狀仍持續(xù)存在的病人，聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸鹽。（證據(jù)：A）4．經(jīng)慢性最佳治療而LVEF在30％－35％之間、心功能NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)、預(yù)期可以較好的功能狀態(tài)存活超過(guò)一年的所有原因病人植入ICD。（證據(jù)：B）Ⅱb類1．由于不能耐受、低血壓或腎功能不全，不能使用ACEI和ARB的病人可聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸鹽。（證據(jù)：B）2．傳統(tǒng)治療癥狀持續(xù)存在的病人加用ARB。（證據(jù)：B）Ⅲ類1．常規(guī)聯(lián)合使用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑。（證據(jù)：C）2．常規(guī)使用鈣拮抗劑治療心力衰竭。（證據(jù)：A）3．長(zhǎng)期靜脈使用正性肌力藥物，除非是使用常規(guī)治療不能穩(wěn)定的終末疾病病人減輕癥狀（見階段D建議）。（證據(jù)：C）4．使用營(yíng)養(yǎng)品治療心力衰竭。（證據(jù)：C）5．對(duì)病人使用激素治療，除非有激素缺乏。（證據(jù)：C）.一般措施針對(duì)階段A和階段B病人的Ⅰ類建議中的措施，也適用于具有或曾有癥狀的心力衰竭病人（見第五部分）。另外，即使使用利尿劑可以控制鈉水潴留，限制飲食中的鹽含量以及每天測(cè)量體重可以減少利尿劑的使用，使其更安全有效。使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以減少呼吸道感染。盡管大多數(shù)病人不能參加重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉（除非是在急性失代償期或懷疑心肌炎的病人），因?yàn)橄拗苹顒?dòng)可以導(dǎo)致體力去適應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭病人臨床狀況的下降以及對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受力的下降[123-126]。三種藥物可以加重心力衰竭的癥狀，在大多數(shù)病人中應(yīng)避免使用：1.抗心律失常藥物[127]具有明顯心臟抑制和促心律失常作用。可以使用的藥物中，只有胺碘酮和多非利特128]對(duì)存活率沒(méi)有不良影響。2.鈣拮抗劑[129]可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險(xiǎn)?？梢允褂玫乃幬镏?，只有血管選擇性的藥物對(duì)存活率沒(méi)有不良影響[130,131]。3.非甾體抗炎藥可以導(dǎo)致鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和ACEI的療效，增加其毒性[132-135]。阿司匹林作為一個(gè)特殊制劑將在本部分后面討論（見.2.1部分）。心力衰竭病人應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血鉀的變化，應(yīng)當(dāng)努力避免發(fā)生低鉀和高鉀血癥，這都可以降低心臟的興奮性和傳導(dǎo)能力，導(dǎo)致猝死[136]。交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活可以導(dǎo)致低鉀血癥[137,138]，治療心力衰竭的多數(shù)藥物對(duì)血鉀有影響[139]。即使血鉀輕度降低，也可以增加洋地黃和抗心律失常藥物的危險(xiǎn)[136,140]，即使血鉀輕度升高也可影響已知可延長(zhǎng)壽命的治療[141]。因此許多專家建議，血鉀濃度應(yīng)調(diào)整在4.0-5.0mmol/L的范圍。有些低鉀病人在補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鎂[142]。而另外一些病人（特別是ACEI單獨(dú)使用或與醛固酮拮抗劑聯(lián)合使用的病人），常規(guī)補(bǔ)充鉀鹽是不必要的，甚至是有害的。在心力衰竭病人應(yīng)當(dāng)采取的一般措施中，最有效但目前又利用最少的就是密切觀察和隨訪。不注意飲食和不按照醫(yī)囑服藥可使病人的臨床狀態(tài)迅速發(fā)生明顯變