20xx年上海醫(yī)保新政策詳情

20xx年上海醫(yī)保新政策詳情20xx年上海醫(yī)保新政策

為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥當(dāng)回應(yīng)民生關(guān)切，切實減輕大病重病參保人員藥費負(fù)擔(dān)，提高根本醫(yī)療保險基金運用效率，依據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(20xx-20xx年)〉的通知》(滬府〔20xx〕45號)、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中選購工作實施看法的通知》(滬人社醫(yī)〔20xx〕37號)等有關(guān)文件精神及要求，本市對局部藥品集中選購后試行醫(yī)保支付。

關(guān)于本市試行局部藥品集中選購后納入醫(yī)療保險支付的通知

滬人社醫(yī)〔20xx〕496號

各區(qū)縣人力資源社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、衛(wèi)生計生委，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，上海申康醫(yī)院開展中心：

為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥當(dāng)回應(yīng)民生關(guān)切，切實減輕大病重病參保人員藥費負(fù)擔(dān)，提高根本醫(yī)療保險基金運用效率，依據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(20xx-20xx年)〉的通知》(滬府〔20xx〕45號)、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中選購工作實施看法的通知》(滬人社醫(yī)〔20xx〕37號)等有關(guān)文件精神及要求，本市對局部藥品集中選購后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、關(guān)于品種確定

第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和局部腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱局部藥品)。

今后本市將結(jié)合醫(yī)保書目準(zhǔn)入、國家藥品價格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價格、醫(yī)療保險基金承受實力等因素，探究擴大試點品種范圍。

二、關(guān)于適用對象

凡參與本市職工根本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)，運用本通知所指局部藥品發(fā)生的費用納入醫(yī)保基金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和參與社區(qū)醫(yī)療互助幫困打算人員參照執(zhí)行。

三、關(guān)于醫(yī)保支付

參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)運用局部藥品發(fā)生的費用，遵照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實行個人定額自負(fù)，其余局部由相應(yīng)醫(yī)保基金支付。個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫(yī)?；鸪惺軐嵙Φ纫蛩睾蟠_定并適時調(diào)整(首批試點品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個人定額自負(fù)局部，先由個人醫(yī)療賬戶資金支付，缺乏局部由個人現(xiàn)金支付。

個人定額自負(fù)局部不納入職工根本醫(yī)療保險各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

四、關(guān)于醫(yī)院用藥

為標(biāo)準(zhǔn)藥品運用，對局部藥品實行定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征的三定管理。定點醫(yī)療機構(gòu)必需配備臨床藥師隊伍參加藥品的用藥管理;運用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原那么上應(yīng)具備基因檢測實力的醫(yī)療機構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必需為相關(guān)臨床科室主治以上級別醫(yī)師，詳細(xì)名單由各定點醫(yī)療機構(gòu)確定后上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。

為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必需嚴(yán)格依據(jù)藥品運用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點醫(yī)療機構(gòu)指定醫(yī)生開具的局部藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費負(fù)擔(dān)。

考慮到局部藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負(fù)擔(dān)，在合理用藥根底上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。

五、關(guān)于登記管理

職工根本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員門診運用局部藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病登記管理，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記一樣的定點醫(yī)療機構(gòu)。

為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，表達(dá)自我安康管理意識，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心門診運用局部藥品的，應(yīng)剛好主動辦理家庭醫(yī)生簽約。

六、關(guān)于醫(yī)院選購

局部藥品的集中選購工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)選購事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的選購價格為醫(yī)保協(xié)議選購價，通過市醫(yī)藥集中選購效勞與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即陽光平臺)統(tǒng)一推送至各定點醫(yī)療機構(gòu)。

七、關(guān)于監(jiān)視管理

市食品藥品監(jiān)視管理部門加強局部藥品的質(zhì)量監(jiān)視檢查工作，發(fā)覺問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量平安。

市衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《處方管理方法》等法律法規(guī)要求，加強醫(yī)療機構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。

市醫(yī)保監(jiān)視檢查所對定點醫(yī)療機構(gòu)運用局部藥品進展監(jiān)視檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，遵照本市醫(yī)保監(jiān)視管理方法及相關(guān)規(guī)定處理。

八、其他事項

本通知自20xx年1月1日起執(zhí)行。

附件：局部藥品集中選購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市衛(wèi)生和打算生育委員會

上海市食品藥品監(jiān)視管理局

20xx年12月29日

上海職工醫(yī)療保險報銷比例范圍新政策

上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽

上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險報銷比例

類別年齡段門診急診報銷比例住院、急診視察室留院視察報銷比例門診大病和家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)超起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例一級二級三級門診大病家庭病床在職職工44歲以下1500元65%60%50%1500元34萬85%34萬85%80%45歲以上75%70%60%退休人員69歲以下700元80%75%70%1200元34萬92%34萬92%80%70歲以上85%80%75%原退休老人300元90%85%80%700元34萬92%34萬92%80%中人一檔在職1500元75%70%70%1500元34萬85%34萬85%80%退休700元85%80%75%1200元34萬92%34萬92%80%外來從業(yè)人員〔繳費比例7%〕個人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不行報銷。1500元34萬85%暫不享受【說明】：

1、中人一檔指11015年12月31日誕生、2000年12月31日前參與工作人員;

2、最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人擔(dān)當(dāng)20%;

3、醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付，超起付標(biāo)準(zhǔn)局部由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。

小城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險報銷比例(鎮(zhèn)保)

類別時間段門診急診報銷比例住院、急診視察室留院視察報銷比例門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)超過起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)參與鎮(zhèn)保人員就業(yè)年齡段----第一次1168其次次58434萬70%34萬70%59歲以下500元65%55%50%34萬80%34萬70%60歲以上〔含60歲〕150元【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人擔(dān)當(dāng)20%。城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險報銷比例

類別門診急診報銷比例〔含家庭病床〕住院、急診視察室留院視察報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)超起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例中小學(xué)時和嬰幼兒300元65%55%50%50元80%10170%300元60%大學(xué)生300元65%55%50%50元80%10170%300元60%19-59周歲人員1010元65%55%50%50元80%10170%300元60%60周歲以上人員300元65%55%50%50元90%10180%300元70%說明：過渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報銷，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的全額報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級機構(gòu)50元，二級機構(gòu)101元，三級機構(gòu)300元。〔過渡期：20xx-09-01至20xx-08-31〕社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助

類別門診高額自負(fù)醫(yī)療費補助住院高額自負(fù)醫(yī)療費補助每年補助超過每年補助外起付標(biāo)準(zhǔn)超過起付標(biāo)準(zhǔn)補助比例起付標(biāo)準(zhǔn)補助比例一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)外地醫(yī)保落實人員150元500元85%80%75%按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)60%外地醫(yī)保不落實人員150元1010元50%說明：承受住院補助后，個人自負(fù)醫(yī)療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。最新醫(yī)保報銷相關(guān)問題

一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少?

答：20xx醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，需先個人擔(dān)當(dāng)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的局部，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上局部由附加基金支付80%，其余局部個人自負(fù)。

二、奶奶被診斷為膽囊癌，此時此刻重癥監(jiān)護室。奶奶參與的是上海居民醫(yī)保。請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少?

答：依據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保20xx年度內(nèi)報銷比例分別如下：

1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)院假設(shè)發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費，個人先現(xiàn)金擔(dān)當(dāng)300元自負(fù)段，超出局部一級醫(yī)院個人支付35%，二級醫(yī)院個人支付45%，三級醫(yī)院個人支付50%;

2、假設(shè)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)101元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上局部的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院個人自負(fù)10%，二級醫(yī)院個人自負(fù)20%，三級醫(yī)院個人自負(fù)30%。

三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)