狂犬病致病機理臨床表現(xiàn)和治療

狂犬病致病機理、臨床表現(xiàn)和治療主要內容第一部分狂犬病病毒第二部分狂犬病病毒致病機理第三部分狂犬病治療第一部分狂犬病病毒狂犬病病毒理化特性:易為脂溶劑(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外線滅活對季胺類化合物敏感：新潔爾滅對溫度敏感，60℃30秒或100℃2秒即可被殺滅易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH4以下)、堿(PH10以上)滅活。彈狀病毒科狂犬病毒屬子彈狀外形(75nm×180nm)狂犬病毒結構狂犬病毒顆粒由2個結構和功能單位組成：（1）外殼上覆蓋有G蛋白三聚體組成的棘狀突起（長10nm），可識別易感細胞膜上特定的病毒受體；（2）核殼體（ribonucleocapsid）螺旋狀排列，由基因組

RNA與N、L及P密切相聯(lián)組成。核殼體確保基因組在胞質中的轉錄和復制。蛋白M占據(jù)了核殼體和外殼之間的位置，決定了病毒出芽及其子彈狀外形。長期以來一直認為狂犬病毒屬內只有一個血清型。后來，陸續(xù)在蝙蝠和其他野生動物中發(fā)現(xiàn)了一些與狂犬病毒類似的病毒，統(tǒng)稱為狂犬病相關病毒。多克隆抗NC抗體血清學反應顯示狂犬病毒和狂犬病相關病毒均屬于狂犬病毒屬。早期發(fā)現(xiàn)的三種狂犬病相關病毒為Lagos(LBV)、Mokola(MOKV)和Duvenhage(DUVV)，進一步用交叉血清中和試驗可以將狂犬病毒和狂犬病相關病毒區(qū)分為四個血清型:血清1型,血清2型(LBV)、血清3型

(MOKV)和血清4型

(DUVV)。

隨后從歐洲蝙蝠分離出2株狂犬病毒

(EBL1、EBL2),抗原分析顯示與其它狂犬病毒相似,但又有差別，定名為

血清Ⅴ型(歐洲蝙蝠狂犬病毒,EBL)。狂犬病毒分型和進化-血清學分型狂犬病毒分型和進化-基因分型

最初，設計型特異性引物用PCR擴增NP基因作為一種簡單的診斷和分型方法；進一步擴大到NP基因核苷酸測序基礎上的準確基因分型。通過NP基因測序和比較進行狂犬病毒基因分型,將狂犬病毒分為6個基因型，基因型1、2、3、4與相應血清型對應，血清Ⅴ型中EBL1和EBL2在基因結構上相互區(qū)別成為兩個獨立的基因型，即基因5型和基因6型?；蚍中透哒f服力和更敏感，也提供了一個好的分型評估預值：如果病毒分離物NP基因核苷酸和氨基酸序列同源性分別低于80％和92％，分離物將屬不同基因型。狂犬病毒分型和進化-遺傳譜系分類

G基因種系發(fā)生分析結果結合病毒－宿主相互作用、免疫原性、致病性,將狂犬病毒屬分為兩個遺傳譜系：遺傳譜系I：世界范圍分布的基因1型和基因4、5(EBL1)、6

(EBL2)、7型遺傳譜系II：非洲分離的基因2型(LBV)、3型(MOKV)同一遺傳譜系內，GP膜外區(qū)氨基酸序列至少74%一致，抗病毒GP中和抗體有交叉中和作用。不同遺傳譜系之間，序列一致性低于64.5%且沒有交叉中和作用，從而解釋了傳統(tǒng)的狂犬病疫苗(遺傳譜系I)不能有效保護遺傳譜系II的病毒的攻擊。由于NP序列的保守,狂犬病毒間有廣泛的抗原交叉反應，因此可以使用NP抗體免疫熒光診斷試劑檢測狂犬病毒屬的病毒。G基因編碼病毒外部蛋白，對于病毒的致病性和病毒與細胞受體的反應非常重要，因此對于決定宿主范圍可能更為重要?？袢〔《痉中瓦z傳譜系基因型血清型種類縮寫地理來源可能的宿主已經鑒定的病毒種類Ⅰ1ⅠRabiesvirusRABV世界范圍(除了食肉動物(世界范圍)

個別島嶼蝙蝠(美洲地區(qū))Ⅰ4ⅣDuvenhagevirusDUVV南非食蟲蝙蝠Ⅰ5Ⅴ歐洲蝙蝠狂犬病毒EBLV-1歐洲食蟲蝙蝠Ⅰ6Ⅴ歐洲蝙蝠狂犬病毒EBLV-2歐洲食蟲蝙蝠Ⅰ7

澳大利亞蝙蝠狂犬病毒ABLV澳大利亞食果蝙蝠

食蟲蝙蝠Ⅱ2ⅡLagosbatvirusLBV撒哈拉以南非洲

食果蝙蝠Ⅱ3ⅢMokolavirusMOKV撒哈拉以南非洲不清楚有待于鑒定的新的基因型---AravanvirusARAV中非食蟲蝙蝠---KhujandvirusKHUV中非食蟲蝙蝠基因1型狂犬病病毒廣泛分布于全世界第二部分狂犬病病毒致病機理

狂犬病毒高度嗜神經

狂犬病毒（RABV）是一種高度嗜神經性病毒，由RABV引發(fā)的狂犬病通常是一種急性致死性神經系統(tǒng)損傷性疾病。到目前為止，除個別病例，人類狂犬病仍然是無法治愈的。要想改善或探索狂犬病的治療，首先需要很好的理解狂犬病的致病機理?？袢∧X炎特點

狂犬病毒(RABV)首先從咬傷部位侵入，在傷口附近的橫紋肌細胞內小量增殖，然后從橫紋肌細胞侵入鄰近的神經末梢，最終必須進入中樞神經系統(tǒng)(CNS)才可能引起狂犬病的癥狀。絕大多數(shù)狂犬病CNS病理學表現(xiàn)為急性腦脊髓炎，常常沒有顯著的顯微鏡下改變，腦部可以輕度腫脹、腦膜和腦實質血管輕度充血伴有少量炎癥細胞浸潤，這也是其他急性病毒性腦炎常見的共同表現(xiàn)?？袢∧X炎更為獨特的是病理學改變不明顯，即便是長潛伏期病例也是如此。Perivascularcuffingorinflammationaroundabloodvessel.Perivascularinflammatorycellinfiltratesinhematoxylin&eosinstainedbraintissue.RabiesNodules病毒在咬傷部位侵入培養(yǎng)感染有RABV的肌細胞時，病毒復制前或復制后都發(fā)現(xiàn)病毒抗原與煙堿樣乙酰膽堿受體(nAChR)出現(xiàn)在同一位置，用nAChR的配體對細胞進行預處理后，細胞感染明顯減少。放射物質標記的RABV直接附著在親和層析純化的nAChR已經得到證實.狂犬病毒GP與AchR的一種高親和配體-蛇神經毒素有明顯的結構相似性，尤其是GP第189-214位氨基酸與蛇神經毒素第30-56位的氨基酸序列高度同源(50%)，這一區(qū)段正是神經毒素與AchR的結合部位。由于體外廣泛的非神經元細胞均可被RABV感染，推測一定還存在著絕大多數(shù)細胞表面都具有的受體。目前推測狂犬病毒有兩種類型的受體：高親和力受體:只存在于神經細胞表面造成神經元的感染；低親和力受體:存在于各種神經或非神經細胞表面。

狂犬病毒嗜神經區(qū)段和位點的比較

嗜神經區(qū)段segmentofneurontropism

嗜神

siteof

經neuron位tropism點毒株virus序列:30-56/189-214Arg37Asp31Phe33Gly38Lys39神經毒素CDGFCSSRGKRIDLGCAATCPKVKPGRDFGK8511CDIFVNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGK8601CDIFVNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGK

CTNCDIFTNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGKaGCDIFTNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGKCGXCDIFTNSRGKLASKGGKTCGFVDERGRDFGK中國鹿株CDIFANSRGKRASKGTETCGFVDERGRDFGKPVCDIFVNSRGKRASKGSETCGFVDERGRDFGKSAD-B19CDIFVNSRGKRASKGSKECGFVDERGRDFGKERACDIFTNSRGKRASKGSETCGFVDERG

RDFGKFluryCDIFTNSRGKRASKGGKTCGFVDERGR

DFGKHEPCDIFTHSRGKRASKGDKTCGFVDERGR

DFGKCVSCDIFTNSRGKRASNGNKTCGFVDERGR

DFGK病毒侵入神經元被RABV感染的動物咬傷后，RABV通過神經肌結合處的運動神經元或神經束的感覺神經進入神經系統(tǒng)，然后從一個神經元進入下一個，沿著脊髓進入腦和唾液腺，動物唾液腺分泌病毒并且可以通過撕咬將病毒傳播給下一個宿主。因此，保持神經網絡的完整性對于病毒的傳播非常重要。RABV成功侵入神經系統(tǒng)是基于被感染的神經元的存活，包括避免病毒引起的細胞凋亡和破壞對感染發(fā)生反應的侵入CNS的T細胞?？袢《厩秩肷窠浌?jié)細胞神經節(jié)細胞對狂犬病毒極為敏感，是狂犬病毒早期感染增殖的重要場所。實驗證實，與已經感染病毒的外周神經相連的脊神經節(jié)和背根神經節(jié)，在CNS感染之前，就已出現(xiàn)感染的跡象和明顯的炎癥反應。狂犬病毒由外周神經進入CNS的基本過程，首先侵入外周神經位點，沿周圍傳入神經迅速上行，到達背根神經節(jié)，大量繁殖后，侵入脊髓和CNS，主要侵犯腦干及小腦等處的神經元。比較高致病性嗜神經CVS株和減毒巴斯德株（PV）感染鼠的后肢，結果CVS株侵入脊髓和腦并致動物死亡，PV株僅限于脊髓且被感染的動物存活。RABV侵入神經元導致三種結果:嗜神經RABV避免引起神經元的死亡,還使移行到受感染神經系統(tǒng)的T細胞因細胞凋亡而被殺死,限制了受感染神經系統(tǒng)的炎癥反應。即保持神經元網絡、限制炎癥反應、破壞因感染反應而侵入CNS的T細胞，這對于RABV侵入神經元并進一步將病毒傳播給其它動物是必須的。用狂犬病固定毒感染嚙齒動物模型的研究,發(fā)現(xiàn)RABV可以短暫孵育后不經過神經元內復制而直接侵入周圍神經。高度易感乳地鼠模型研究也顯示神經肌和神經腱的早期感染，但這些部位的感染還未證實與自然狀況的長潛伏期有關。病毒侵入神經元病毒進入中樞神經系統(tǒng)

當感染發(fā)展到了脊髓或腦干的神經元，RABV沿著神經結合處通過快速軸索傳播方式擴散到整個CNS。GP蛋白對于RABV在神經元間經突觸的傳播非常重要，用不同的RABV株和重組RABV，立體定位接種到貓的海馬回，感染7天后檢測RABVGP，確定RABV的分布能力，所有重組病毒的分布都與GP來源的原始病毒相似。比較用不同GP基因構建的重組病毒致病性，減毒疫苗株SAD經周圍組織途徑感染幾乎不致病，將SAD株GP替換為高致病性CVSGP，SAD回復毒力并且重組病毒致病性增強，但與CVS毒株相比，病程延長，表明除了GP還有其他因素影響RABV侵襲力和致病性。病毒在神經系統(tǒng)內的復制和擴散

在嚙齒動物模型中，RABV一但感染CNS神經元，病毒延神經解剖通路或快速軸索運動方式迅速擴散。用CVS株示蹤研究，顯示RABV的傳播只發(fā)生在逆向軸索運動，經突觸間的傳播也只見于逆行方向。體外培養(yǎng)的貓背根神經結細胞顯示RABV以每天100－400毫米的速度快速軸索運動。小鼠足掌接種CVS株后，早期發(fā)現(xiàn)病毒在腦干和深部小腦，隨后感染擴散到間腦、基底神經節(jié)和大腦皮質，RABV對海馬回錐狀神經元顯著易感。到臨床發(fā)病時，病毒已廣泛分布于身體內,一般以嚴重的神經病學癥狀和死亡為特征。臨床首發(fā)癥狀通常是傷口部位神經性疼痛(病毒在背根神經節(jié)復制和神經節(jié)炎引起)。麻痹型狂犬病的虛弱無力是周圍神經功能障礙引起。神經系統(tǒng)受損和功能紊亂

神經系統(tǒng)受損和功能紊亂

人狂犬病的臨床表現(xiàn)可以分為狂躁型和麻痹型兩種。在對RABVG、N和P蛋白研究的基礎上尚未發(fā)現(xiàn)與狂躁或麻痹型狂犬病有關的病毒特異基因型。觀察兩種臨床表現(xiàn)，顯示RABV抗原在CNS的分布區(qū)域相似，主要在脊髓、腦干和基底神經節(jié)。狂躁型狂犬病電生理研究顯示其脊髓前角細胞功能障礙,這些病人在出現(xiàn)昏迷之前不表現(xiàn)出四肢障礙。麻痹型狂犬病顯示周圍神經明顯的炎癥和脫髓鞘,出現(xiàn)肢體障礙?？裨晷涂袢÷楸孕涂袢〉谌糠挚袢≈委熆袢”┞逗蜐摲诶碚撋希袢】梢员蝗魏我环N哺乳類動物傳播，但人類只能通過感染動物的唾液接觸開放的傷口或粘膜而感染。不合格的疫苗、氣溶膠傳播、未認識到感染的供體的器官移植，也可以導致狂犬病。一旦暴露和感染發(fā)生，潛伏期即開始。潛伏期中疾病的進程目前尚不能清楚解釋。動物試驗表明，病毒在潛伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢體可以防止狂犬病發(fā)生，感染部位以外的組織和器官在潛伏期中均查不到狂犬病毒?？袢摲谝坏┍┞逗透腥景l(fā)生，潛伏期即開始。潛伏期中疾病的進程目前尚不能清楚解釋。動物試驗表明，病毒在潛伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢體可以防止狂犬病發(fā)生。決定潛伏期時間的因素傷口暴露情況1.暴露部位與腦之間距離2.傷口嚴重程度和傷口的大小3.傷口部位病毒的含量4.機體的免疫狀況5.暴露的部位是否富含神經細胞潛伏期的關鍵：在病毒到達神經元之前是否有足夠的時間使疫苗的預防治療產生保護性中和抗體狂犬病目前可應用的治療暴露前預防(Pre-exposureProphylaxis,PreEP)暴露后預防性治療(Post-exposureProphylaxis,PEP)出現(xiàn)臨床癥狀后的治療－嘗試性治療出現(xiàn)臨床癥狀后的嘗試性治療截至目前，有文獻記載的狂犬病治療后存活病例有六人，包括2004年成功救治的一例前五例病人均接受過PreEP或出現(xiàn)臨床癥狀前進行過PEP，沒有人注射HRIG或分離到狂犬病毒／檢測到狂犬病毒抗原前五例病人中有一例在4年后死于嚴重的并發(fā)癥這六例病人并不能改變這樣一種現(xiàn)實，即：狂犬病潛伏期內如果預防治療無效，則100％死亡率狂犬病嘗試性治療目的狂犬病一旦發(fā)生，治療目的是使其痊愈治療方法：特異性治療：HDCV、HRIG、單克隆抗體，非特異性治療：ribavirin(病毒唑)，IFN-α,

ketamine（克他命）這也是基于目前的知識和人道主義，在幾乎沒有任何希望的情況下，最后的嘗試性救治聯(lián)合治療措施－特異性治療

HDCV：傳統(tǒng)的肌內免疫途徑需要至少一周或更長的時間產生可檢測到的免疫反應，多點皮內免疫可以縮短這個時間。但很明確的是一旦病毒進入神經，疫苗免疫是無效的。HRIG：推薦與PEP同樣劑量浸潤注射HRIG，療效尚不清楚。單克隆抗體：具有狂犬病毒中和作用的單克隆抗體有望有治療效果，類似結果已在嚙齒動物模型觀察到。人源或人鼠雜交的單克隆抗體會優(yōu)于鼠源單抗。聯(lián)合治療措施－非特異性治療

ribavirin：雖然嚙齒動物模型和一例病人的應用證實無效，但ribavirin廣譜的抗病毒作用，仍建議使用。研究提示狂犬病死亡并非病毒感染引起的結構破壞，而是神經元功能改變造成的；