36例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)臨床分析

1/136例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)臨床分析臨床醫(yī)學(xué)論文-36例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)臨床分析［摘要］目的：

探討結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，以期達到早期診斷提高術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果。

方法：

回顧性分析1995至2003年36例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料。

結(jié)果：

吻合口復(fù)發(fā)18例，腹腔、盆腔種植復(fù)發(fā)13例，局部復(fù)發(fā)6例，腹壁切口復(fù)發(fā)6例。

非手術(shù)治療2例，手術(shù)治療34例。

根治性切除14例，姑息性切除11例。

根治性切除和姑息性切除患者的中位生存時間分別為26個月和9個月。

結(jié)論：

結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防重在術(shù)中無瘤操作，定期隨訪是早期診斷的關(guān)鍵。

應(yīng)積極手術(shù)治療，以延長生存期，提高生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］結(jié)腸癌；復(fù)發(fā)；治療近年來結(jié)腸癌發(fā)病率有逐漸增高的趨勢［1］，其主要的治療方法是根治性切除，然而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移卻往往是導(dǎo)致手術(shù)失敗和患者死亡的主要原因。

為探討結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，早期診斷并提高術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果，回顧分析我院1995年至2003年收治的36例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例報告如下。

1臨床資料1.1一般資料36例，男26例，女10例，年齡21歲～78歲，平均年齡50歲。

我院手術(shù)復(fù)發(fā)20例，外院手術(shù)復(fù)發(fā)16例。

1.2原發(fā)腫瘤部位及分期盲腸1例，升結(jié)腸10例，結(jié)腸肝曲4例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸13例。

腫瘤Dukes分期：

DukesB期12例，C期18例，D期6例。

1.3臨床表現(xiàn)腸梗阻14例，腹部腫塊12例，便血、腹痛、腹瀉8例，無癥狀復(fù)發(fā)4例。

CEA升高22例，CA19-9升高14例。

1.4復(fù)發(fā)時間術(shù)后＜24個月29例，24個月～36個月5例，＞36個月2例。

1.5復(fù)發(fā)部位吻合口復(fù)發(fā)18例，腹腔、盆腔廣泛種植復(fù)發(fā)13例，手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)6例，腹壁切口復(fù)發(fā)6例，腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例，肝轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例。

1.6治療非手術(shù)治療2例，手術(shù)治療34例，其中剖腹探查3例，腸造口術(shù)3例，腸吻合短路手術(shù)3例，根治性切除14例，姑息性切除11例。

1.7病理類型高分化腺癌8例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，黏液腺癌12例，不祥4例。

1.8結(jié)果無圍手術(shù)期死亡。

非根治性切除患者中位生存時間9個月(3個月～20個月)，12例根治性切除患者中位生存時間26個月(8個月～48個月)，生存期超過1a、2a、3a分別有10例、6例和3例。

2討論2.1術(shù)后復(fù)發(fā)的因素2.1.1原發(fā)腫瘤的特點Dukes分期是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一［2］。

正常的大腸黏膜層不存在淋巴管，故局限于黏膜層的大腸癌不致于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而黏膜下層有豐富的淋巴管和血管網(wǎng)，所以一旦起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌層進入黏膜下層，即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，并隨著腫瘤向腸壁外擴散程度的加重，造成癌腫直接侵潤及種植播散的可能性增加。

國內(nèi)外大多數(shù)臨床資料顯示，DukesA期、B期、C期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10%～15%、20%～40%及40%～60%。

本組復(fù)發(fā)的腫瘤均為DukesB期、D期的中晚期結(jié)腸癌，原發(fā)腫瘤的分化程度是腫瘤復(fù)發(fā)的另一重要因素。

Harris等［3］報道高分化、中分化、低分化腺癌的復(fù)發(fā)率分別為0、0.28%、和6.8%。

結(jié)腸癌大多為高或中分化腺癌，生長相對緩慢，但本組低分化癌和黏液腺癌占復(fù)發(fā)腫瘤的50%(16/32)，分化差腫瘤，如低分化癌、黏液腺癌和印戎細胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于分化好的高中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌，且術(shù)后復(fù)發(fā)時間較早，這可能與分化差的癌細胞增殖分裂迅速，多呈浸潤性生長，細胞容易脫落種植有關(guān)。

Carraro等［4］報告梗阻性結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率分別為12.8%和27.6%，顯著高于非梗阻性結(jié)腸癌的10.4%和17.8%。

大腸癌出現(xiàn)梗阻和穿孔者往往提示病期較晚，穿孔可導(dǎo)致癌細胞脫落腹腔播散轉(zhuǎn)移。

本組有10例原發(fā)腫瘤因并發(fā)腸梗阻而急診手術(shù)，在急診條件下原發(fā)腫瘤難以根治性切除可能與其術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。

2.1.2手術(shù)因素傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備均是術(shù)前3天開始進流質(zhì)食，口服腸道抗生素，生理鹽水逆行清潔灌腸，以達到清潔腸道的目的。

目前這種腸道準備的方法仍在國內(nèi)很多醫(yī)院沿用，本組外院手術(shù)后復(fù)發(fā)患者主要是采用該方法進行腸道準備，但逆行灌腸可導(dǎo)致腸壁水腫、癌細胞脫落擴散，大大增加了復(fù)發(fā)機會。

近年來，我院采用口服瀉劑導(dǎo)瀉為主的順行術(shù)前清潔腸道，其對降低局部復(fù)發(fā)率的效果正在進一步觀察。

因結(jié)腸癌常可獲得廣泛的切除范圍，與直腸癌比較局部復(fù)發(fā)較少見，主要表現(xiàn)為種植轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)。

本組手術(shù)區(qū)域的局部復(fù)發(fā)僅6例，吻合口復(fù)發(fā)的18例中病理證實黏膜面正常，有5例腫瘤由漿膜向黏膜下生長，因此要嚴格掌握無瘤操作原則，規(guī)范手術(shù)操作。

手術(shù)中反復(fù)探查擠壓腫瘤能導(dǎo)致腫瘤細胞脫落，進入血循環(huán)，引起搏散和轉(zhuǎn)移，特別是盲目采用小切口，進行鈍性分離，不可避免的造成對腫瘤的擠壓刺激。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷2.2.1建立定期隨訪制度結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

局部復(fù)發(fā)報道不一，約為2.6%～40%，其中80%發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，5年以上發(fā)生者僅占5%。

本組2年內(nèi)復(fù)發(fā)者占85.3%，與此相似。

復(fù)發(fā)時的早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為便血、腹痛、便秘等非特異性癥狀，常不引起重視。

因此在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴密隨訪，特別是對那些高危復(fù)發(fā)人群如DukesB期、C期及腫瘤分化差者更應(yīng)跟蹤隨訪。

我院結(jié)腸癌術(shù)后的隨訪要求是術(shù)后24個月內(nèi)每隔3個月檢查一次，包括CEA、CA19-9測定及胸片、B超檢查，每隔0.5a行一次結(jié)腸鏡檢查。

2年～5年內(nèi)0.5a門診復(fù)查一次，每年腸鏡檢查1次，有癥狀隨時檢查。

2.2.2腫瘤標記物監(jiān)測CEA水平增高是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要指標。

Forones［5］等報告73%的復(fù)發(fā)患者CEA或CA19-9水平升高，對無癥狀的復(fù)發(fā)患者，若出現(xiàn)CEA持續(xù)性升高則預(yù)示著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

本組66.7%(20/30)的患者復(fù)發(fā)時CEA明顯增高，并與復(fù)發(fā)的程度有一定的相關(guān)性。

檢測CA199作為術(shù)后復(fù)發(fā)的指標的特異性雖然不如CEA，但聯(lián)合檢測可提高陽性率。

本組有2例復(fù)發(fā)患者CEA水平正常，但CA199明顯升高，經(jīng)手術(shù)病理證實為術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.2.3影象學(xué)檢查盡管結(jié)腸鏡檢查對吻合口復(fù)發(fā)具有重要的診斷價值，但對腸壁外的復(fù)發(fā)則診斷困難。

本組資料表明腸管吻合口外的復(fù)發(fā)占50%，并且由于部分復(fù)發(fā)腫瘤自漿膜向黏膜下生長，有3例術(shù)前腸鏡下活檢并沒有陽性病理結(jié)果。

目前CT和MRI掃描對腸外復(fù)發(fā)具有較高的檢測陽性率，對于某些診斷困難臨床高度懷疑復(fù)發(fā)的患者可進行計算機X線體層照像(PET)掃描。

Whiteford等比較105例可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)PET比CT檢測結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移更加敏感，并改變了1/4患者的治療方案。

本組一男性患者乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)CEA較正常值略升高，后多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)持續(xù)升高，最高時為152.8g/L，化療2次后降至101g/L。

多次CT、MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，后行PET檢查于中腹部見一類圓形高代謝病灶，提示術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，剖腹探查及病理證實為腹主動脈旁轉(zhuǎn)移性腺癌。

另有1例經(jīng)PET檢查排除CT檢查提示的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3治療2.3.1手術(shù)治療的適應(yīng)證與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)不同，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的腫塊部位不固定，周圍的小腸在放療后可引起放射性腸炎等嚴重并發(fā)癥，因此不常規(guī)采用放射治療。

復(fù)發(fā)結(jié)腸癌的病理類型為腺癌，化療并不能顯著延長生存期，故在可能的條件下應(yīng)積極手術(shù)治療。

下列情況應(yīng)爭取再手術(shù)治療：

無自覺癥狀和體征，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的早期患者；因首次手術(shù)不徹底而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)后全身情況良好，通過手術(shù)治療能夠延長生存期或提高生活質(zhì)量；并發(fā)腸梗阻，但尚能耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)探查解除梗阻；多原發(fā)結(jié)腸癌的預(yù)后明顯優(yōu)于復(fù)發(fā)腫瘤，應(yīng)參照原發(fā)腫瘤積極治療。

2.3.2手術(shù)方式的選擇要根據(jù)復(fù)發(fā)的部位選擇手術(shù)方式，侵犯周圍臟器的程度以及患者的全身情況因人而異。

能夠根治性手術(shù)的患者則力爭根治，本組非根治性切除和根治性切除患者的中位生存期差異有顯著性，分別為9個月和26個月。

腹壁切口種植復(fù)發(fā)者，應(yīng)將腹壁腫塊完整切除；吻合口復(fù)發(fā)者，尤其是因初次手術(shù)切除范圍不足引起者，應(yīng)爭取根治性切除，重建腸道的連續(xù)性；腹腔、盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)無法行根治性切除者，可切除主要種植轉(zhuǎn)移灶，降低瘤負荷，以改善全身情況，便于腹腔或靜脈化療等綜合治療；并發(fā)腸梗阻且復(fù)發(fā)腫瘤無法切除者，可行造口或腸吻合術(shù)解除梗阻。

2.4隨訪2.4.1手術(shù)人員專業(yè)化近年來結(jié)直腸癌逐漸趨向由?？漆t(yī)生進行治療，尤其是梗阻性結(jié)直腸癌的手術(shù)治療。

該項措施有力地保障了患者在首次手術(shù)時由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案并進行規(guī)范的手術(shù)操作，提高了治療效果，降低了復(fù)發(fā)率。

2.4.2嚴格無瘤操作結(jié)腸癌播散性復(fù)發(fā)主要來源于侵出漿膜面的癌細胞脫落，因此要求用紗布包裹腫瘤并結(jié)扎腫瘤兩側(cè)腸管及血管再行游離,其次可能來源于結(jié)扎切斷腫瘤支配血管時，含有癌細胞的血液污染創(chuàng)面，相應(yīng)地在根部預(yù)先結(jié)扎切斷腫瘤的供應(yīng)血管，盡可能整塊切除腫瘤及相關(guān)組織，手和器械盡量不接觸腫瘤，術(shù)畢用5氟尿嘧啶及大量蒸餾水沖洗腹腔。

2.4.3合理的術(shù)后綜合治療雖然結(jié)腸癌的治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，但綜合治療也是一個不容忽視的問題。

多數(shù)臨床資料報告，對DukesB期、C期的大腸癌術(shù)后采用輔助化療可以降低復(fù)發(fā)率，延長生存期。

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