從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用課件

從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用從腎性貧血管理現(xiàn)狀

--看合理使用EPO從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用2腎性貧血治療的重要性腎性貧血治療的現(xiàn)狀規(guī)范腎性貧血治療

內(nèi)容從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用3CKD患者中貧血普遍，

且Hb水平隨腎功能減退而降低LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132LiYa,etal.OR-08.2010CSNCKD分期非透析CKD患者的貧血發(fā)病率約為50%1貧血的發(fā)生率隨腎臟功能的衰退而增加2，CKD5期患者中84%的患者發(fā)生貧血貧血患者比例（%）4從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用貧血與透析患者的死亡率和住院率顯著相關(guān)Locatellietal.NephrolDialTransplant.2004;19:121-132納入研究時(shí)的Hb（g/dL）RR=相對風(fēng)險(xiǎn)Hb每升高1g/dL的總體RR=0.96（P=0.02）Hb每升高1g/dL的總體RR=0.95（P=0.03）住院的相對風(fēng)險(xiǎn)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)RR從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用貧血加重CKD/充血性心力衰竭并造成惡性循環(huán)AdaptedfromSilverbergetal.KidneyIntSuppl.2003;(87):S40-S47.慢性腎臟病貧血組織缺氧交感神經(jīng)興奮TNF-α腎血管收縮尿毒癥體液潴留血清EPO生成

凋亡組織缺氧心輸出量充血性心力衰竭從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用6貧血增加CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)透析治療中，Hb每降低1g/dL1患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風(fēng)險(xiǎn)增高42%患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風(fēng)險(xiǎn)增高18%患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高14%1.Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P<0.03）從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用7貧血升高了CKD患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

--ARIC研究卒中發(fā)生率（1/1000患者·年）Abramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615肌酐清除率≥60mL/min<60mL/min貧血定義為男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用8腎性貧血管理現(xiàn)狀從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用9透析前CKD患者接受EPO類藥物治療太晚透析前接受EPO類藥物的平均療程為5.2個月。Source:TreatmentTrendsChina,BioTrends(Sep2010)BioTrends公司是一家一流的國際性市場研究公司。來自該公司的調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，可供期刊發(fā)表歐盟：17%參與訪問腎科醫(yī)生數(shù)：150人，來源于中國北，上，廣等10城市從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用10Hb起始水平低，希望迅速升高以避免輸血Q.Whenconsideringtheneedforarapidriseinhemoglobin,whyisarapidrisedesirableFORMOSTPATIENTS?(n=150)盡快升高血紅蛋白水平非常重要我選擇緩慢升高血紅蛋白水平以減少血紅蛋白的波動對于血紅蛋白水平低下的重度貧血患者迅速升高Hb水平以避免輸血從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用11上海市Hb達(dá)標(biāo)率僅為18.6%上海市Hb水平在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者比例僅為18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%歐盟血液透析患者的Hb水平2010ShanghaiDialysisRegistryReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用12中國患者IV鐵劑運(yùn)用<8%,嚴(yán)重低于歐洲患者組別口服鐵劑IV鐵劑ESRD患者17.41%7.19%血液透析患者15.04%7.37%腹膜透析患者28.466.34%上?；颊叩蔫F劑治療情況1

歐洲D(zhuǎn)OPPS研究中患者的IV鐵劑治療情況*22010ShanghaiDialysisRegistryReportFrancescoLocatelli,etal.NephrolDialTransplant(2004)19:121–132.*DOPPS為透析預(yù)后與臨床治療模式研究IV鐵劑IV鐵劑口服鐵劑從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用13規(guī)范腎性貧血治療患者管理貧血治療時(shí)機(jī)貧血治療的長期目標(biāo)＝Hb達(dá)標(biāo)＋穩(wěn)定維持合理使用促紅素13從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用14治療時(shí)機(jī)－及時(shí)糾正貧血，改善長期預(yù)后早期糾正貧血可以減輕CKD患者的心臟并發(fā)癥1透析治療前及時(shí)糾正貧血，可以改善CKD患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙21.AmericanJournalofKidneyDiseases.2001.38(4):s20-s25.2.AmericanJournalofHypertension.1996.9（5）：426-431.共識推薦：對于CKD患者，若間隔2周或以上連續(xù)兩次Hb檢測值均＜11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)開始實(shí)施EPO治療從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用15糾正速度過快，會引起血粘度增高及高血壓11.AmJNephrol.1988;8(6):449-53.2.ungerNEJMJanuary6,2010Hb水平升高與血栓形成事件在對達(dá)依泊汀上市后的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白水平升高速率>每2周1g/dL與心血管事件和血栓形成事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；谶@一觀察結(jié)果，在達(dá)依泊汀和阿法依泊汀的說明書中出現(xiàn)了一條關(guān)于血紅蛋白濃度升高過快的警告此后，F(xiàn)DA在對來自正常紅細(xì)胞壓積研究和CHOIR研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)：Hb升高速度過快與心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間具有類似的相關(guān)性。Hb水平升高如2周內(nèi)患者紅細(xì)胞壓積升高>4%（即：血紅蛋白濃度升高約1.3g/dL），則患者有高血壓惡化的風(fēng)險(xiǎn)從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用16共識推薦：初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月1g~2g/dL,4個月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值在貧血糾正過程中，我們需要保持Hb水平平穩(wěn)升高！從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用17Hb<11g/dL持續(xù)時(shí)間越長，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高

透析患者Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261(abstractMP204)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)********n=41919*P<0.05;**P<0.001Hb<11g/dL持續(xù)時(shí)間超過2年1.001.10

1.121.321.521.82從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用18Hb水平在11.0G~12.9g/dL范圍，

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最低因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)比1Hb水平（g/dL）n=58058開始治療和已規(guī)律治療的患者9.0?9.49.5?9.910.0?10.411.0?11.411.5?11.912.0?12.412.5?12.913.0?13.413.5?13.910.5?10.9≥14<95320.8Regidoretal.JAmSocNephrol.2006;17:1181-1191未校正病例組合校正病例組合&MICS校正從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用19CHOIR研究：

以13.5g/dL為Hb目標(biāo)水平增加了復(fù)合事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 390.300.250.200.150.100.050.00發(fā)生復(fù)合事件的概率時(shí)間（月）13.5g/dL為Hb目標(biāo)水平11.3g/dL為Hb目標(biāo)水平有風(fēng)險(xiǎn)的3-4期CKD患者第1組 715 654 587 520 457 355 270 176 101 72 55 23

第2組 717 660 594 539 499 397 293 182 107 67 44 23到達(dá)主要復(fù)合終點(diǎn)的時(shí)間事件發(fā)生例數(shù)：125vs.97HR=1.34（1.03–1.74）Logrank檢驗(yàn)P=0.03Singhetal.NEnglJMed.2006;355:2085-2098復(fù)合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外腎替代治療）或卒中從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用20抗貧血治療的最佳目標(biāo)使Hb成功達(dá)到治療指南推薦的目標(biāo)水平1-4：使Hb水平成功地穩(wěn)定在目標(biāo)范圍之內(nèi)達(dá)到并穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)

是抗貧血治療的長期目標(biāo)－Hb目標(biāo)1.CSN1999;2.EPBG2004;3.CARI2006;4.KDOQI2007中國貧血治療指南推薦：Hb目標(biāo)水平：11g~12g/dL，不超過13g/dL從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用21Hb水平不穩(wěn)定與透析患者死亡率的相關(guān)性Yangetal.JAmSocNephrol2007;18:3164-3170a存活率分析（n=19150）；死亡例數(shù)=4536風(fēng)險(xiǎn)比a

（95%CI）00.511.52每增高0.50g/dL每增高0.75g/dL每增高1.00g/dL每增高1.5g/dLHb水平變異

（Hb剩余標(biāo)準(zhǔn)差每增高1g/dL）從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用22Hb水平穩(wěn)定在

11-12.5g/dL的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低Ebbenetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:1205-12100123目標(biāo)水平11-12.5g/dLLAHCH≥12.5g/dLHALALCL<11g/dL死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)HD患者，n=152,846CH，Hb持續(xù)高水平；LAH，Hb在較高水平小幅波動；HA，Hb水平大幅波動；LAL，Hb在較低水平小幅波動；CL，Hb持續(xù)低水平9.511.012.514.0123456時(shí)間（月）低水平目標(biāo)水平高水平Hb水平（g/dL）從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用23頻繁的劑量調(diào)整是造成Hb波動的主要原因之一共識推薦：若維持期Hb濃度每月>1g/dl,應(yīng)酌情增加或減少EPO劑量25％達(dá)到并穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)是抗貧血治療的

長期目標(biāo)－Hb穩(wěn)定從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用24規(guī)范腎性貧血治療患者管理合理使用促紅素使用途徑使用頻度不同EPOHb達(dá)到水平不同24從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用25從靜脈改成皮下給藥，減少24%的促紅素劑量25Leastsquaremeandose*

(ANCOVA;IU/week)NoswitchIV

SCn=487n=63201000200030004000500060007000800090001000024%*(p<0.001)RathT,MactierRA,WeinreichT&ScherhagAW(2009).CurrMedResOpin,25(4);961-970選擇皮下給藥，減少促紅素劑量從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用2626每周治療一次患者保持更好的Hb水平69665157010203040506070807-12months13-18monthsHb10-12g/dL患者百分比每周一次每周一次以上或更頻繁RathT,MactierRA,WeinreichT&ScherhagAW(2009).CurrMedResOpin,25(4);961-970每周一次或以上的治療頻率有助患者更好維持Hb水平從腎性貧血管理現(xiàn)狀看合理使用27βEPO達(dá)標(biāo)率更高27Goldsmithetal.ASNRenalWeek,Philadelphia,2005%IV=靜脈給藥；SC=皮下給藥Hb靶目標(biāo)的人群比例

(10-12g/