兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名:________性別:________年齡:_______出生日期:________檢查日期:________家庭聯(lián)系電話或聯(lián)系方式：兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不5”、“很4”、“有時候3”、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。從很有?？偛簧贂r常是一、前庭功能1.特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。543212.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213.雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、543214.行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215.手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216.俯臥地板和床上時頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217.爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻543218.不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219.喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110.經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111.表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113.對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢5432114.組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境54321二、觸覺防御15.對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116.害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117.偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118.害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119.容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120.看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121.嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122.早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。5432123.容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125.換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126.獨占性強，別人碰他的東西常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127.不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128.過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129.怕玩沙土、水，有潔僻傾向。5432130.不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。5432131.對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。5432132.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133.過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。54321三、本體感36穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園(大、中班)仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學(xué)習(xí)能力（6歲以上填）48看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。5432153認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。54321五、大年齡兒童（11歲以上填）56使用工具能力差，對勞作或家務(wù)事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。