脾胃病辯證用方

關(guān)于脾胃病辯證用方脾胃之生理

脾胃同居中焦，經(jīng)脈相互絡(luò)屬：表里相通納運(yùn)相協(xié)升降相因燥濕相濟(jì)第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月脾胃之病理

脾胃往往同病，相互影響較深：濕困于脾，脾不運(yùn)不升，則胃不納不降，可見胃脘脹滿、食少惡心、嘔吐呃逆等。若飲食不節(jié)傷胃，胃不納不降，則脾不運(yùn)不升，可致腹脹泄瀉等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹?！逼⑽覆〕Ｒ姴∽C：胃脘堵悶（心下痞）；胃脘疼痛；脘腹脹滿；燒心反酸；嘔惡呃逆；泄瀉便秘（大便不調(diào)）。第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月一、心下痞（胃堵）心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的滿悶堵塞，按之柔軟不痛的病證。心下痞是臨床常見的一種脾胃疾患，可見于各種胃炎、胃潰瘍、螺旋菌感染等疾病中，有時伴有胃脘部或脅肋部的脹滿，或有惡心，打嗝，大便不爽等伴癥。第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）寒痞胃因寒而痞，由寒凝于胃，氣滯不降所致。多由外感寒涼，或飲食生冷，或寒濕困阻所發(fā)。臨床表現(xiàn)為胃脘堵悶，嘔惡不食，不敢食涼，胃部害怕風(fēng)吹，喜溫喜按，舌苔白膩。用加減厚樸溫中湯。第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）寒痞厚樸溫中湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，“治脾胃虛寒，心腹脹滿及秋冬客寒犯胃，時作疼痛。”原方組成：厚樸、姜制陳皮各一兩，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五錢，干姜七分。

合為粗散，每五錢匕，水二盞，生姜三片，煮至一盞，去滓溫服，食前。忌一切冷物。

具有行氣溫中，燥濕除滿的功能，多用于寒濕氣滯證之脘腹脹滿或疼痛，不思飲食，舌苔白膩。第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）熱痞由熱聚胃中，氣滯不降所致。熱之來由：嗜食辛辣溫燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌頓于胃；肝火犯胃氣聚不降。臨床表現(xiàn)：心下痞滿，按之濡軟。常伴心煩，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤瘡，口臭等，舌紅苔黃，脈數(shù)或關(guān)脈浮。用大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯。第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）熱痞原文154：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩

黃連一兩

上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）熱痞胃中有火之人，有不少伴有陽氣的不足，汗出、惡寒，免疫力下降，又不可食補(bǔ)，一補(bǔ)即上火，往往有頻繁感冒，呈現(xiàn)越上火越感冒的局面。這是由于心火壅滯于中焦，不得下溫于腎，腎陽虧虛所致，也是《傷寒論》講的附子瀉心湯證。第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）熱痞原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方大黃二兩

黃連一兩

黃芩一兩

附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服。第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）寒熱錯雜痞脾寒胃熱相錯雜的心下痞，病人一方面有脾寒表現(xiàn)，一方面又有胃熱的癥狀。臨床表現(xiàn)為心下痞，胃中灼熱，但又不敢食涼，長期便溏，食涼則溏甚，或有嘔、噫、噯氣，舌苔白膩或黃膩，或黃白相間者。用半夏瀉心湯治之。第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）寒熱錯雜痞原文149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升（洗）黃芩乾薑人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月（四）氣滯痞由外感寒邪，或內(nèi)傷飲食，痰濕內(nèi)阻等諸多因素導(dǎo)致胃氣上逆，濁氣不降所致，這類心下痞臨床最為常見。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“濁氣在上，則生嗔脹”也。臨床表現(xiàn)為食后胃脘堵悶或脹滿，以至于患者不敢多食，舌苔薄膩者。用自擬加味二陳湯。第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月（五）水痞由水飲停胃所致，因胃中有水飲，臨床表現(xiàn)為胃堵而有振水音，喜食干燥之品，惡食稀粥或飲水，舌苔白滑或白膩。用《傷寒論》茯苓甘草湯。第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月（五）水痞《傷寒論》第356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生薑三兩（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月（六）食痞因食積而發(fā)心下痞或胃脘脹滿疼痛，多見于小兒和老人，常伴見大便不爽、臭穢，舌苔膩。用保和湯。第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月二、胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證。《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛?！钡枰⒁獾氖牵诠糯t(yī)籍中，胃痛常與心痛混淆不清，或者被說成心痛。如《外臺秘要·心痛方》說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也?！边@里所說的胃心痛是指胃脘痛。古代有九種心痛之說，都是指胃脘痛，如《病因賦》說：“九種心痛，痛在胃脘?！焙笫泪t(yī)家，根據(jù)各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對胃痛與心痛進(jìn)行了明確的區(qū)分，如《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》說：“或問丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？”第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）寒痛為外感寒邪，內(nèi)客于胃；或飲食生冷，內(nèi)傷于胃所致。臨床特點(diǎn)：胃痛暴作，喜溫喜按，口淡不渴，苔白脈緊。見于急性胃炎、胃痙攣等病。治以散寒止痛，用厚樸溫中湯合良附丸。第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）熱痛多為濕熱或痰熱犯胃，或肝郁化火犯胃所致。臨床特點(diǎn)：胃脘部灼熱疼痛，常伴有嘈雜吞酸，口苦。舌紅苔黃。用小柴胡湯合小陷胸湯。或用化肝煎合小陷胸湯。第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）虛痛多是脾胃虛寒，氣血不足所致。臨床特點(diǎn)：胃脘隱隱作痛，疲勞或飲食不當(dāng)即發(fā)，或見大便溏泄，舌淡而嫩，脈細(xì)。用小建中湯或黃芪建中湯。

第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）虛痛虛痛中還常見有胃陰虛一型，表現(xiàn)為胃脘隱隱作痛，口干，舌苔花剝。用自擬鐵皮楓斗飲。第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月（四）實(shí)痛以肝氣犯胃最為常見。臨床特點(diǎn)：有情緒波動史，胃脘疼痛連及兩脅，常有大便不爽或下墜感，納呆，舌薄白，脈弦。可用四逆散加味。第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月（四）實(shí)痛其次，為瘀血疼痛，此證往往出現(xiàn)在久痛之后，夜晚較白晝明顯，部分病人表現(xiàn)為刺痛，舌尖或舌邊上有瘀點(diǎn)或瘀斑，或舌下經(jīng)脈曲張。用張錫純先生的活絡(luò)效靈丹加味。第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月三、脘腹脹滿這里所說的脘腹脹滿，包括了胃脘脹、腹脹、脘腹皆脹，統(tǒng)括了消化系疾病的諸多以脹滿為主要表現(xiàn)的病證。依余之臨床體會，將脾胃病以脹為主的見證分為以下幾方面辨證治療。第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）濕脹因脾虛濕困而致。脾主腹，喜燥惡濕，濕困中焦脾胃，氣機(jī)不運(yùn)，發(fā)為腹脹，或脘腹皆脹。濕困腹脹的特點(diǎn)是：長期腹脹，食后為甚，大便溏泄不爽，舌苔膩。用自擬姜連飲。第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）寒脹為外感寒邪或內(nèi)傷生冷而成。表現(xiàn)為胃脘脹滿為主，喜溫喜按，不敢受涼或食涼，甚至喜食燙食，舌苔白膩。仍選用厚樸溫中湯。第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）寒脹寒脹若以腹脹為主要表現(xiàn)者，用理中湯加味。加附子，名附子理中湯；加丁香、吳茱萸，名丁萸理中湯；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中湯。三方合用，適于陽虛寒滯氣逆，可見腹脹、呃逆、納呆、不食、便溏、苔白膩等。（此為“三環(huán)套月”法）第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）熱脹多為脾虛濕熱壅滯所致。表現(xiàn)為腹脹、溲黃或便干、舌苔黃膩。宜用（《醫(yī)宗金鑒》）之熱脹中滿分消湯。第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月（四）寒熱錯雜脹腹脹夜晚為重，常伴有口苦，便溏?；蜷L期腹脹久久不除，往往為寒熱錯雜之候。主用柴胡桂枝干姜湯。第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月（五）虛脹即脾虛腹脹，為脾家本虛，其氣不得運(yùn)轉(zhuǎn)所致。臨床表現(xiàn)：腹脹，晨輕暮重，大便溏瀉，納呆，舌苔薄白或微膩。用柴芍香砂六君子。第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月（六）實(shí)脹為氣、濕、痰、食、熱互結(jié)而成。表現(xiàn)：胸膈脘腹脹滿或疼痛，欲呃不出，頻頻矢氣。主用越鞠丸。凡胃病，中氣郁滯，見腹脹、打呃、矢氣者，用此方有肯定療效。本方實(shí)為治療六郁之脹，但臨床所見確為以氣滯明顯者。第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月四、燒心泛酸是胃病常見的一種表現(xiàn)，常伴有嘈雜，甚至病人無法用語言形容胃中的難受。臨床有寒、熱之分，但以熱為多見。值得提出的是，燒心反酸無論寒或熱，其病本皆在于肝，正如清·高鼓峰《四明心法·吞酸》（《四明心法》為《醫(yī)宗己任編》前三卷）中說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也?！备沃魉幔韵矖l達(dá)，肝木郁滯不得條暢，則郁而為酸，所以治酸必治肝。第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月四、燒心泛酸胃脘燒灼感，泛吐酸水，晨輕夜重，甚至難以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞滿、疼痛。舌苔白膩或黃膩，脈多弦數(shù)。用自擬加味平胃散。第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月四、燒心泛酸平胃散出自《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，原方為散，用姜棗水送服，現(xiàn)多改為湯劑使用。具有燥濕運(yùn)脾，行氣和胃的作用，用于濕滯脾胃之證，臨床實(shí)踐，確為治胃良方。臨床運(yùn)用時，以脘腹脹滿，舌苔白膩而厚為辨證要點(diǎn)。《醫(yī)宗金鑒》治脾胃病力推平胃散，加減變化，運(yùn)用神奇。其云：一切傷食脾胃病，痞脹嘔噦不能食，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼術(shù)草陳皮?？祀蹊仔g(shù)痰苓半，傷谷二芽縮神曲，肉滯山查面萊菔，滯熱芩連柏大宜。我的導(dǎo)師劉渡舟先生治療脾胃病，使用平胃散的幾率也非常高，只要見舌苔白厚膩，幾乎都用，其加減也基本上是按照《醫(yī)宗金鑒》加減法。第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月五、呃逆呃逆，古稱“噦”，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為主證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，呃逆多有食裹寒而發(fā)，《靈樞·口問篇》：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！辈⑶疫€介紹有治療呃逆的簡便方法，如《靈樞·雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已?！薄秱摗吩谪赎幉∑姓撌鲈S多治噦之法及方劑，如第381條：“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！薄督饏T要略》專設(shè)“嘔吐噦下利病篇”，并創(chuàng)制橘皮湯、橘皮竹茹湯來分別治療虛寒、虛熱性呃逆。第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）胃寒呃逆聲沉緩有力，胸膈胃脘不舒，得熱則減，納呆，口中和，舌薄白。用木香調(diào)氣飲合丁香柿蒂湯。用于胃寒呃逆。伴胸脘脹滿者，合越鞠丸；兼嘈雜吞酸，合左金丸；兼嘔，加竹茹；胃脘不適，合二陳湯。第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）胃熱呃逆聲音洪亮，沖逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黃或膩。用小陷胸湯合旋覆代赭湯加減。第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月（二）胃熱原文138：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小陷胸湯方黃連一兩

半夏半升（洗）栝樓實(shí)大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月（三）胃腎虛呃逆久不止，自覺有氣上沖，氣不得續(xù)，食少困倦，乏力，舌淡脈細(xì)。用張錫純“參赭降氣湯”。本方主治腎不納氣之喘息，但張氏亦言可用于呃逆之證，因肺胃