工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表合同編號(hào)：__________甲方（用人單位）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（員工）：__________身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為乙方提供就業(yè)機(jī)會(huì)，乙方同意接受甲方的雇傭，雙方為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本合同，以共同遵守。第一條工傷認(rèn)定1.1乙方在履行職務(wù)過程中，如發(fā)生意外受傷，甲方應(yīng)及時(shí)對(duì)乙方的受傷情況進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定。1.2甲方應(yīng)在乙方受傷后____個(gè)工作日內(nèi)，將乙方的受傷情況及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的材料提交給當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門。1.3甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門的要求，及時(shí)提供與工傷認(rèn)定有關(guān)的證明材料，包括但不限于勞動(dòng)合同、工資發(fā)放證明、工作場所證明等。第二條工傷待遇2.1乙方經(jīng)認(rèn)定為工傷的，甲方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，承擔(dān)乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、殘疾補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)用等相關(guān)待遇。2.2乙方在工傷醫(yī)療期間，甲方應(yīng)支付給乙方工資，工資標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前十二個(gè)月的平均工資的____%。2.3乙方因工致殘的，甲方應(yīng)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，給予乙方相應(yīng)的殘疾補(bǔ)償金。2.4乙方因工死亡的，甲方應(yīng)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，給予乙方家屬相應(yīng)的喪葬費(fèi)用和撫恤金。第三條雙方義務(wù)3.1甲方有義務(wù)為乙方提供安全的工作環(huán)境，防止意外傷害的發(fā)生。3.2甲方有義務(wù)及時(shí)足額支付乙方的工資和工傷待遇。3.3乙方有義務(wù)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，不得隱瞞病史。3.4乙方在發(fā)生工傷后，有義務(wù)配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定，并提供相關(guān)證明材料。第四條違約責(zé)任4.1甲方未按照本合同約定支付工傷待遇的，乙方有權(quán)要求甲方支付，并可以要求甲方支付違約金。4.2乙方未按照本合同約定配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定的，甲方有權(quán)解除本合同。第五條其他約定5.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。5.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（用人單位）：__________乙方（員工）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.勞動(dòng)合同2.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表3.工資發(fā)放證明4.工作場所證明5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)6.殘疾鑒定報(bào)告7.喪葬費(fèi)用單據(jù)8.撫恤金發(fā)放證明二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照合同約定支付工傷待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、殘疾補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)用和撫恤金。2.甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。3.甲方未提供安全的工作環(huán)境，導(dǎo)致乙方發(fā)生工傷。4.乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，或隱瞞病史。5.乙方未配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定，并提供相關(guān)證明材料。三、法律名詞及解釋：1.工傷保險(xiǎn)條例：國家規(guī)定的一部關(guān)于工傷保險(xiǎn)的行政法規(guī)，旨在保障工傷職工的合法權(quán)益。2.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，因工作原因受到的傷害。3.工傷認(rèn)定：勞動(dòng)行政部門對(duì)職工受傷是否屬于工傷進(jìn)行認(rèn)定的行為。4.違約金：當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時(shí)，按照合同約定向?qū)Ψ街Ц兜慕疱X。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照合同約定支付工傷待遇。解決辦法：乙方可以要求甲方支付，并可以要求甲方支付違約金。2.問題：甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。解決辦法：乙方可以提醒甲方及時(shí)提交，如果甲方仍不履行，乙方可以尋求法律途徑。3.問題：甲方未提供安全的工作環(huán)境，導(dǎo)致乙方發(fā)生工傷。解決辦法：乙方可以要求甲方改善工作環(huán)境，如果甲方不改善，可以向相關(guān)部門舉報(bào)。4.問題：乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，或隱瞞病史。解決辦法：甲方可以解除合同，并追究乙方的法律責(zé)任。5.問題：乙方未配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定，并提供相關(guān)證明材料。解決辦法：甲方可以解除合同，并追究乙方的法律責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方