血流感染診斷的金標準正確的血培養(yǎng)

關(guān)于血流感染診斷的金標準正確的血培養(yǎng)基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（細菌或真菌）侵入所引起的感染患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床癥狀且血培養(yǎng)有致病菌第2頁,共53頁，星期六，2024年，5月基本概念：血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是一項實驗室檢查，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導致患者感染的微生物（細菌或真菌）是否已經(jīng)侵入患者的血液。第3頁,共53頁，星期六，2024年，5月血培養(yǎng)非常重要菌血癥和真菌血癥→早期診斷陽性血培養(yǎng)：證實有感染性的病原體→鑒定病原體→優(yōu)化抗菌藥物治療→改善預后第4頁,共53頁，星期六，2024年，5月什么時候進行血培養(yǎng)?膿毒癥患者應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑血流感染患者常規(guī)行血培養(yǎng)，如：不明原因的發(fā)熱(＞37℃)或體溫過低(＜36℃)休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快第5頁,共53頁，星期六，2024年，5月完整的血培養(yǎng)過程收集樣本檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果開出醫(yī)囑正確解讀加強溝通第6頁,共53頁，星期六，2024年，5月血培養(yǎng)現(xiàn)狀—假陽性率高皮膚消毒不徹底采血操作不規(guī)范臨床實踐欠規(guī)范第7頁,共53頁，星期六，2024年，5月優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率采血時機采血份數(shù)采血量規(guī)范操作

第8頁,共53頁，星期六，2024年，5月9由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學診斷有賴于早期的血培養(yǎng)及膿液或其他體液標本進行的涂片和培養(yǎng)1血培養(yǎng)是檢測患者是否存在血流感染的重要手段，當血培養(yǎng)獲陽性結(jié)果時，可明確診斷，是診斷的“金標準”，同時也可以為臨床靶向治療提供依據(jù)2由于各種原因，目前各醫(yī)院在血培養(yǎng)的次數(shù)以及每次的采血量存在差異。這種差異是否影響血培養(yǎng)的陽性率？血培養(yǎng)是否可以成為判斷某些定植率是感染還是定植的方法？1.汪復等.實用抗感染治療學.20052.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2006;19(4):788–802第9頁,共53頁，星期六，2024年，5月問題：懷疑血流感染，何時采血最佳？第10頁,共53頁，星期六，2024年，5月03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細菌濃度研究表明：細菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進入血流寒戰(zhàn)第11頁,共53頁，星期六，2024年，5月采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

第12頁,共53頁，星期六，2024年，5月第13頁,共53頁，星期六，2024年，5月14血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時間對血培養(yǎng)陽性率的影響正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義第14頁,共53頁，星期六，2024年，5月15研究簡介對2004年1月-2005年12月入住RobertWoodJohnson大學附屬醫(yī)院及Duke大學醫(yī)療中心且血培養(yǎng)陽性的成人患者進行回顧性分析，患者在24h內(nèi)均接受≥3次血培養(yǎng)研究旨在評估血培養(yǎng)次數(shù)與陽性率的相關(guān)性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第15頁,共53頁，星期六，2024年，5月16單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽性率24小時血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽性率>99%陽性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第16頁,共53頁，星期六，2024年，5月17混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽性率研究期間，共發(fā)生58例由多種病原體導致的血流感染，該類患者前三次血培養(yǎng)的陽性率為100%陽性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=58例第17頁,共53頁，星期六，2024年，5月18混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率58例混合感染檢出的病原體共121株，所有病原體在前4次血培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果陽性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=121株第18頁,共53頁，星期六，2024年，5月多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導致血流感染的常見G-菌，首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比率較低，僅60-78%，尤其是銅綠假單胞菌。但大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽性結(jié)果陽性率行4次血培養(yǎng)陽性率行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第19頁,共53頁，星期六，2024年，5月20多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率導致血流感染的金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比率在90%左右，其他常見G+菌，大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽性結(jié)果陽性率腸球菌鏈球菌行4次血培養(yǎng)陽性率腸球菌鏈球菌行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第20頁,共53頁，星期六，2024年，5月21結(jié)論24h內(nèi)進行4次血培養(yǎng)，導致血流感染的病原體陽性檢出率高達99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽性結(jié)果的比例較低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第21頁,共53頁，星期六，2024年，5月第22頁,共53頁，星期六，2024年，5月問題：標本須間隔多久采集?第23頁,共53頁，星期六，2024年，5月標本須間隔多久采集?對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內(nèi)采集2～3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)

第24頁,共53頁，星期六，2024年，5月25血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時間對血培養(yǎng)陽性率的影響正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義第25頁,共53頁，星期六，2024年，5月問題：應該采集多少血液?第26頁,共53頁，星期六，2024年，5月27研究簡介對Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成年患者獲得的的血標本進行回顧性分析對Mayo醫(yī)療中心1996-1997年期間自成年患者獲得的的血標本進行回顧性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第27頁,共53頁，星期六，2024年，5月28病原體血培養(yǎng)的陽性率與采血體積相關(guān)導致血流感染的G-菌、G+菌、厭氧菌及真菌，其血培養(yǎng)的陽性率均與采血體積相關(guān)陽性率標準體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.第28頁,共53頁，星期六，2024年，5月29采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽性率采血量達標準體積(7-10ml)時，血培養(yǎng)的陽性率顯著增加陽性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.標準體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7mlP<0.001第29頁,共53頁，星期六，2024年，5月要采集多少血液?采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素血培養(yǎng)物每增加1ml，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％一份標本2個瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采兩份血，2份4個瓶子，共40ml

第30頁,共53頁，星期六，2024年，5月第31頁,共53頁，星期六，2024年，5月采血量（ml）與檢出率的關(guān)系

Overall/Mayo第32頁,共53頁，星期六，2024年，5月33培養(yǎng)皿孵化時間越長，血培養(yǎng)陽性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時培養(yǎng)皿的孵化時間為72h時，可獲得96%的陽性率；當孵化時間延長至5-6天時，可獲得100%的陽性率陽性率5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第33頁,共53頁，星期六，2024年，5月34結(jié)論病原體血培養(yǎng)的陽性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，陽性率隨之增加3%此外，血培養(yǎng)時培養(yǎng)皿的孵化時間也同樣影響血培養(yǎng)的陽性率。血培養(yǎng)時培養(yǎng)皿的孵化時間達72h時，可獲得96%的陽性率綜上所述，血培養(yǎng)的采血次數(shù)及采血體積等影響培養(yǎng)結(jié)果的陽性率。因此，權(quán)威指南對血培養(yǎng)的操作進行推薦4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第34頁,共53頁，星期六，2024年，5月問題：強調(diào)醫(yī)護的溝通與合作第35頁,共53頁，星期六，2024年，5月嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)第36頁,共53頁，星期六，2024年，5月先采那種標本？先采生化、凝血標本？先采血培養(yǎng)標本？血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高所以要最先采集血培養(yǎng)標本

第37頁,共53頁，星期六，2024年，5月夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可？培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱，過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢

冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期第38頁,共53頁，星期六，2024年，5月問題八：懷疑導管相關(guān)血行感染如何送培養(yǎng)第39頁,共53頁，星期六，2024年，5月導管相關(guān)血行感染：篩選指征在ICU病房內(nèi)攜帶中心靜脈導管超過48h，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童出現(xiàn)低體溫者

第40頁,共53頁，星期六，2024年，5月導管相關(guān)血行感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導管是否仍有保留的必要性按導管保留與否分別采用不同的送檢方法

第41頁,共53頁，星期六，2024年，5月送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來自外周靜脈，并做好標志，另外至少1份則從導管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標記第42頁,共53頁，星期六，2024年，5月送檢方法：不保留情況從獨立的外周靜脈無菌采集2對血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（FollowingVortex或超聲降解）第43頁,共53頁，星期六，2024年，5月第44頁,共53頁，星期六，2024年，5月45IDSA指南對血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦2010年IDSA粒缺指南推薦：至少在兩個部位采血進行血培養(yǎng)存在中心靜脈插管(CVC):中心靜脈及外周血管同時取血無CVC：2個不同部位取血若患者體重<40kg，采血體積應<總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）6.FreifeldAG

etal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52(4):e56–e93第45頁,共53頁，星期六，2024年，5月46CLSI指南對血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦CLSI指南推薦：菌血癥的患者行4次血培養(yǎng)，且每次采血量為10ml，可獲得90-95%的陽性檢出率當血培養(yǎng)次數(shù)增加到6次時，陽性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):347–349第46頁,共53頁，星期六，2024年，5月47血培養(yǎng)次數(shù)對陽性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時間對血培養(yǎng)陽性率的影響正確的血培養(yǎng)對判斷常見定植菌感染的意義第47頁,共53頁，星期六，2024年，5月48當痰標本中培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，是否可確定為不動桿菌感染？隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種抗菌藥物的大量使用，由條件致病菌引起的感染在不斷增多，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌條件致病菌的致病性是相對的，臨床無法完全通過患者的宏觀表現(xiàn)(癥狀和體征)經(jīng)驗診斷至屬或種實驗室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是口咽部定植菌由于長期應用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開、呼吸機的應用、靜脈導管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動桿菌感染的機會增加，臨床中分離到的鮑曼不動桿菌越來越多鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌第48頁,共53頁，星期六，2024年，5月49住院患者不動桿菌定植率高研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率達39%細菌定植53.1%N=96例鮑曼不動桿菌39%N=51例70%的患者在入住ICU時已入院≥48h患者在入住ICU時取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，≥1個部位細菌培養(yǎng)陽性為定植對印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960第49頁,共53頁，星期六，2024年，5月50痰培養(yǎng)出的不動桿菌可能為定植菌痰標本易受口咽部菌群的污染1對ICU患者鮑曼不動桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動桿菌陽性9該研究認為同一患者在同一部位兩次分離到同一細菌則為定植,患者4個體表部位(鼻前庭、額頭、腋窩、腹股溝)任1個有定植均認為有定植1.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005