任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理課件

膽道疾病病人的護(hù)理

任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)膽道疾病的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：膽道疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和護(hù)理。難點(diǎn)：膽道疾病的病因與病理生理。任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理案例導(dǎo)入

患者，女，49歲，主因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱、黃疸2天入院。疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，尿黃，糞便正常。查體：T：40℃，P：102次/分，R：20次/分，Bp：85/50mmHg，煩燥，皮膚黏膜及鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。B超提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：20×109/L。請(qǐng)問：1.病人可能出現(xiàn)什么情況？2.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？3.主要護(hù)理措施是什么？任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽道解剖生理概要任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽道系統(tǒng)的生理功能（一）膽汁的生成：在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml。（二）膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。（三）膽汁的代謝：膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石膽道解剖生理概要任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽汁的生理功能乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素吸收抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸膽道解剖生理概要任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理（四）膽囊的生理功能：

⒈濃縮貯存膽汁

⒉排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。

⒊分泌功能：膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁”。（五）膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽道解剖生理概要任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理1.B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時(shí)間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時(shí)多取仰臥位

任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理2.經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時(shí)可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理護(hù)理：檢查前準(zhǔn)備

－－監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間

－－普魯卡因、碘過敏試驗(yàn)

－－檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素

－－術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食

－－對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正檢查中護(hù)理

－－合理放置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）檢查后護(hù)理

－－平臥4～6小時(shí)

－－嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征

－－對(duì)置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢

－－遵醫(yī)囑用藥任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指腸液、膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查

－－用于治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及蛔蟲等

膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理機(jī)制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發(fā)癥－－急性胰腺炎－－膽管炎檢查前準(zhǔn)備－－檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護(hù)理－－指導(dǎo)患者深呼吸并放松－－出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)終止操作檢查后護(hù)理－－2小時(shí)后可進(jìn)食－－觀察體溫和腹部體征膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽石病和膽道感染是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。女性發(fā)病高于男性。膽石病和膽道感染任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理病因

膽道感染：導(dǎo)致膽汁潴留、細(xì)菌、寄生蟲侵入膽道引起感染。

膽管異物：蟲卵或成蟲的尸體為核心，促發(fā)結(jié)石形成。

膽道梗阻：使滯留膽汁中的膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素，形成膽紅素結(jié)石。

代謝異常：主要與脂類代謝有關(guān)，脂類代謝異常可引起膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶而形成結(jié)石。

膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯有利于結(jié)石形成。任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理結(jié)石類型與分布膽固醇結(jié)石：80%發(fā)生于膽囊，呈黃色、白黃或淡灰黃色，質(zhì)硬，多面體，圓形或橢圓形，剖面呈放射性條紋狀。X線不顯影任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心X線不顯影結(jié)石類型與分布任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀X線顯影結(jié)石類型與分布任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽囊結(jié)石及急性膽囊炎發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見

4F：femalefortyfatfertility任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài)

結(jié)石形成任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理病理1、急性單純性膽囊炎：梗阻后內(nèi)壓增高，黏膜充血、水腫、滲出2、化膿性膽囊炎：全層、囊壁水腫、增厚、漿膜有纖維性和膿性滲出物3、急性壞疽性膽囊炎：內(nèi)壓持續(xù)增高，囊壁血運(yùn)障礙，引起缺血壞死。4、穿孔：導(dǎo)致膽汁性腹膜炎任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理癥狀－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性臨床表現(xiàn)任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理治療原則手術(shù)治療－－腹腔鏡膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù)非手術(shù)治療－－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理腹腔鏡切除膽囊任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理膽管結(jié)石和急性膽管炎膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高。分類：

1.據(jù)結(jié)石的來源分：原發(fā)性結(jié)石：在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石：膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者。

2.據(jù)結(jié)石所在的部位：肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理病因及病理

肝外膽管結(jié)石：為于膽總管下端

膽管梗阻

繼發(fā)性感染

肝細(xì)胞損傷

肝源性胰腺炎

肝內(nèi)膽管結(jié)石：發(fā)生于左右膽管及其以上膽管內(nèi)的結(jié)石

同肝外膽管結(jié)石病理

肝內(nèi)膽管狹窄

肝管炎任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染－－典型的Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理肝外膽管結(jié)石

腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染－－患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療－－患者消瘦、體弱和長時(shí)間發(fā)熱體征：?jiǎn)渭冃詾楦螀^(qū)不對(duì)稱腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外結(jié)石：劍突下和右上腹深壓痛；可觸及痛性腫大膽囊。任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、中性增高、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶增高（合并感染）觸及腫大膽囊。

B超檢查：結(jié)石、膽管擴(kuò)張任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理治療原則以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)

oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)病灶任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理急性梗阻性化膿性膽管炎

膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染。又稱急性重癥型膽管炎。

病因：

膽道結(jié)石（常見），其次蛔蟲、膽管狹窄、膽管、壺腹部腫瘤。任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理梗阻以上膽管擴(kuò)張，黏膜腫脹完全梗阻內(nèi)壓升高管壁充血、水腫、潰瘍形成管腔內(nèi)膿性膽汁或膿液使壓力繼續(xù)升高超過3.92kpa（40cm2H)肝細(xì)胞停止分泌膽汁，膿性膽汁及細(xì)菌逆流，引起肝內(nèi)膽管及肝細(xì)胞化膿感染加重使肝細(xì)胞大片壞死；膽小管破潰形成瘺，形成多發(fā)性膿腫及膽道出血大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝動(dòng)脈入體血循環(huán)引起全身感染，膿毒血癥感染休克，多系統(tǒng)器官衰竭病理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理

臨床表現(xiàn)

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理緊急手術(shù)解除梗阻并引流，盡早降低膽管壓力，積極控制感染和搶救病人生命。非手術(shù)禁食抗休克抗感染引流手術(shù)：切開T管引流處理原則任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估

健康史

身體狀況

心理社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理護(hù)理診斷

焦慮/恐懼與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

疼痛與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。

體溫過高與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。

體液不足與T管引流，感染性休克有關(guān)。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。

潛在并發(fā)癥黃疸，膽道出血，膽瘺。

知識(shí)缺乏任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理

病情觀察緩解腹痛：非藥物、藥物改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)并發(fā)癥的預(yù)防心理護(hù)理任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理

病情觀察：

生命體征心率、心律變化，低血糖、腦缺氧

有無出血和膽汁滲出。

黃疸程度、消退情況。

T管引流的護(hù)理：

妥善固定，避免脫出。

保持有效引流。

觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。

預(yù)防感染。

拔管護(hù)理措施

任務(wù)19-膽道疾病患者的護(hù)理T形管引流的目的：

1.減小膽道張力，保護(hù)吻合口2.避免膽汁滲漏所致膽汁性腹膜炎3.促進(jìn)膽道炎癥消退4.防止膽道狹窄或梗阻形成護(hù)理措施

任務(wù)19-膽道疾病患