婦產(chǎn)科第十九章 子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病課件

第十九章子宮內(nèi)膜異位癥

及子宮腺肌病婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

當(dāng)具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。異位子宮內(nèi)膜可以侵襲全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中以卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。內(nèi)異癥雖屬良性疾病，但有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

女性，28歲，月經(jīng)規(guī)律，結(jié)婚2年未孕，多次測BBT呈雙相型，婦科檢查：陰道后穹窿有一直0.5觸痛結(jié)節(jié)，子宮后位，不活動，正常大小，壓痛（一），右卵巢可觸及一3cm×4cm×3.5cm大小，囊性，固定，觸痛（+）的包塊。

思考：

1.該患者應(yīng)重點詢問的病史是什么？2.若有繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)多年，則該患最可能的診斷是什么？3.此種患者采用何種藥物較合適？【案例分析19-1】婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

女性，30歲，原發(fā)不孕，進(jìn)行性痛經(jīng)3年，婦科檢查：子宮正常大小，后位，欠活動，后穹窿觸及2～3個痛性結(jié)節(jié)。思考：

1.該患者不孕原因是什么？2.異位內(nèi)膜最常侵犯的部位？3.該患者的首選治療方法是什么？【案例分析19-2】婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病一、病因內(nèi)異癥的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前的主要學(xué)說有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說免疫學(xué)說內(nèi)分泌學(xué)說遺傳學(xué)說環(huán)境學(xué)說在位子宮內(nèi)膜決定論學(xué)說等。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病二、病理

基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生、粘連和囊腫形成。（一）巨檢卵巢的異位病灶分為微小病灶型和典型病變型兩種。微小病變型為位于卵巢淺表層的紅色、藍(lán)色或棕色斑點的小囊，屬于早期；典型病變型呈囊腫型，又稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)含有暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，常與子宮后壁、闊韌帶及盆側(cè)壁粘連、固定，活動度差。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病二、病理（二）鏡檢

典型的異位內(nèi)膜組織在顯微鏡下可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血等。如異位內(nèi)膜反復(fù)出血可使典型組織結(jié)構(gòu)被破壞，難以出現(xiàn)上述典型病變。鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可診斷。結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見，即使鏡下在卵巢囊壁中僅發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞，同樣可診斷內(nèi)異癥。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.下腹痛和痛經(jīng)

典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。2.不孕

內(nèi)異癥患者的不孕率高達(dá)40％～50％，而30％的不孕癥患者合并內(nèi)異癥。3.月經(jīng)異常

表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡。4.性交不適5.其他特殊癥狀病變部位周期性出血導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特征是A.經(jīng)期第1～2日出現(xiàn)腹痛B.兩側(cè)下腹劇烈疼痛C.經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱

D.經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感E.繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重

答案：E。

解析：子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重?！究键c鏈接】婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病三、臨床表現(xiàn)（二）體征

典型體征為雙合診檢查發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方等部位可觸及痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實性包塊，活動度差。

直腸陰道膈受累時，陰道后穹隆可觸及觸痛性結(jié)節(jié)。（三）并發(fā)癥1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

2.惡性變據(jù)報道內(nèi)異癥的惡變率為1％。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

四、診斷及鑒別診斷（一）診斷1.病史及臨床表現(xiàn)

育齡期婦女有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)及不孕病史或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.輔助檢查（1）腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法。（2）影像學(xué)檢查：超聲檢查是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和直腸陰道隔內(nèi)異癥的重要方法。（3）血清CA125

內(nèi)異癥患者血清CA125水平增高。（4）抗子宮內(nèi)膜抗體是內(nèi)異癥的標(biāo)志性抗體。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病四、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤早期多無癥狀，病情發(fā)展快，一般情況差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清CA125值多顯著升高。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。2.盆腔炎性包快

多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。3.子宮腺肌病

痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但多位于下腹正中且更劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬。經(jīng)期檢查時子宮觸痛明顯。警惕此病常與內(nèi)異癥并存。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

五、治療

應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。（一）期待療法

適用于無明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。

對患者定期隨訪，對癥處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛，可給予前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病五、治療（二）藥物治療

適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。1.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)

此療法又稱“藥物性卵巢切除”。

常用藥物：亮丙瑞林3.75mg，月經(jīng)第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共3～6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用藥后第二個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)排卵可恢復(fù)。

副反應(yīng)主要有潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病五、治療2.達(dá)那唑稱為假絕經(jīng)療法。

適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。

用法：月經(jīng)第一天開始口服200mg，每日2～3次，持續(xù)用藥6個月。停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵。3.單純高效孕激素

使患者產(chǎn)生類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。如甲羥孕酮30mg/d，連用6個月。停藥數(shù)月后痛經(jīng)緩解，月經(jīng)恢復(fù)。4.其他包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕藥。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病五、治療（三）手術(shù)治療

手術(shù)方法包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。

目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是首選的治療方法。

以腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。1.保留生育功能手術(shù)

適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。2.保留卵巢功能手術(shù)

適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。

3.根治性手術(shù)

即將子宮、雙附件及盆腔所有內(nèi)異癥病灶切除。

適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病五、治療（四）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療術(shù)前給予3～6個月藥物治療后有利于手術(shù)清除病灶；

術(shù)后給予6個月藥物治療推遲復(fù)發(fā)。（五）內(nèi)異癥合并不孕的處理對希望生育的輕癥患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因，及時行腹腔鏡檢查。并在鏡下對輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理，改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境，以期盡早妊娠。術(shù)后不宜應(yīng)用藥物治療，必要時行助孕治療。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

女性，48歲，子宮內(nèi)膜異位癥患者，癥狀和盆腔病變均較嚴(yán)重，影響工作和生活，且肝功輕度異常，應(yīng)選擇的治療方法為A.激素治療

B.切除子宮手術(shù)

C.切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶

D.切除盆腔病灶

E.隨訪觀察答案：C。解析：根治性手術(shù)即將子宮、雙附件及盆腔所有內(nèi)異癥病灶切除。適用于45歲以上重癥患者。【考點鏈接】婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病第二節(jié)子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦?！景咐治?9-3】經(jīng)產(chǎn)婦，40歲。近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，屆時需服強鎮(zhèn)痛藥。查子宮均勻增大如妊娠8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯。思考：1.痛經(jīng)逐漸加重的原因最可能是什么？2.本例確診后應(yīng)如何處理？婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

一、病因

目前認(rèn)為子宮腺肌病是由子宮內(nèi)膜基底層向子宮肌層內(nèi)生長或內(nèi)陷所致，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與本病的發(fā)病密切相關(guān)。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病二、病理特征異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫性生長，故子宮多均勻性增大，呈球形，一般不超過12周妊娠子宮大小。少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。彌漫增大的子宮和腺肌瘤的剖面可見明顯增厚且質(zhì)硬，肌壁間見粗厚肌纖維帶和微囊腔，腔內(nèi)有陳舊性血液。腺肌瘤與周圍正常子宮肌層無明顯界限。鏡檢子宮肌層內(nèi)有島狀分布的異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)為其特征。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病子宮腺肌病婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀主要癥狀是經(jīng)量過多、經(jīng)期延長及逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，疼痛位于下腹正中，常于經(jīng)前一周開始，直至月經(jīng)結(jié)束。2.體征婦科檢查子宮呈均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬并有壓痛。經(jīng)期壓痛更加明顯。（二）診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。

B型超聲檢查最常用，表現(xiàn)為子宮增大，邊界清楚，子宮肌層增厚，回聲不均。

CA125可輕度升高，子宮切除后約1個月降至正常。婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

女，40歲。已婚，經(jīng)產(chǎn)婦，月經(jīng)期延長，量多，痛經(jīng)明顯，子宮如50天妊娠大小，有壓痛，附件正常。最可能的診斷為：A.子宮肌瘤

B.子宮腺肌病

C.子宮肥大D.子宮內(nèi)膜異位癥

E.早孕答案：B。解析：凡30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長以及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)。檢查時子宮呈均勻性增大，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛顯著時，應(yīng)首先考慮為子宮腺肌病?！究键c鏈接】婦產(chǎn)科第十九章子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病

四、治療（一）