院內(nèi)急救-ICU與急診培訓(xùn)

院內(nèi)急救漣源市人民醫(yī)院肖士桂院內(nèi)急救院內(nèi)急救：對發(fā)生在或已轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院內(nèi)、生命受到威脅的急危重癥病人或傷員，立即組織人力、物力進(jìn)行及時、有效的搶救。如；呼吸心跳驟停、窒息、各種原因的休克、嚴(yán)重哮喘發(fā)作、急性創(chuàng)傷、急性中毒、急性心肌梗塞等疾病。急救原則：搶救先于一切，應(yīng)按“搶救——診斷——治療”的程序進(jìn)行，挽救生命為第一位，防治嚴(yán)重并發(fā)癥、保留肢體，防止感染，避免與減少殘疾，依次排在第二、三、四位，力爭四方全面到達(dá)，矛盾時舍肢保命。

急救思維面對突然出現(xiàn)的病人、復(fù)雜多變的病情、刻不容緩的搶救，迫使我們采用符合急診特點的思維方法，該思維方法要以實用為手段、快而不亂，最關(guān)鍵的就是分清；輕、重、緩、急、先、后、快、慢的關(guān)系。

時間就是生命心跳驟停時間臨床表現(xiàn)

4秒鐘黑蒙

5-10秒昏厥

15-20秒抽搐、昏迷

20-30秒腦電活動消失

45-60秒瞳孔散大并眼球固定

4-6分鐘不可逆腦死亡除顫開始時間存活率

1分鐘90%4-6分鐘60%10分鐘＜5%CompanyLogo心肺復(fù)蘇《2010美國心肺復(fù)蘇指南》

心臟驟停指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然停止，是臨床最緊急的危險情況，若不及時處理，會造成全身組織器官、尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。心臟性猝死急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。五環(huán)生存鏈立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療如何操作（實例簡析）男性，69歲，冠心病、房顫、心功能IV級，住院第二天輸液時突發(fā)意識喪失。某醫(yī)生組搶救緊急檢查：1.昏迷程度：大聲呼喚、壓眶反射、瞳孔對光反射、痛覺反射→中度昏迷2.聽診：無呼吸、心跳

3.測血壓：0/0mmHg。緊急處理：1.人工呼吸2次，胸外按壓30次（報數(shù)1-30），按壓頻率：98次/分2.心電監(jiān)護(hù)：直線；腎上腺素1mgIV、阿托品1mgIV、洛貝林3mgIV3.電除顫一次，靜滴多巴胺、阿拉明，急診請麻醉科氣管插管你的搶救意見1.檢查方法正確否2.CPR操作3.搶救藥物的使用4.是否要電除顫CompanyLogo核心人工呼吸胸外按壓早期電擊除顫基礎(chǔ)生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇（CPR）的重要性心臟驟停病人需要立即CPR，而CPR只能提供心臟及大腦少量但極為重要的血流。CPR延長VF存在的時間，增加除顫成功的可能性，終止室顫（VF）并恢復(fù)有效心律機(jī)會增加，乃至有效的全身灌注。除顫本身不使心跳重新開始，而是打斷顫動，暫時使VF和其他心電停止，如果心臟仍存活的話，其正常起搏點會重新占領(lǐng)心臟，產(chǎn)生有效的足以恢復(fù)充足血流的心電節(jié)律CompanyLogoCompanyLogo征CompanyLogo主要臨床表現(xiàn)突然意識喪失、昏迷，面色由開始蒼白，迅速呈現(xiàn)發(fā)紺頸動脈搏動消失，觸摸不到搏動心音消失血壓測不出呼吸驟?；蜷_始抽泣樣呼吸，逐漸緩慢繼而停止雙側(cè)瞳孔散大四肢抽搐心搏驟停ECG表現(xiàn)

室顫無脈性室速無脈性心電活動心室靜止步驟檢查患者反應(yīng)與呼吸啟動急救系統(tǒng)、AED檢查脈搏？胸外按壓開放氣道人工呼吸電擊除顫1234567溺水或其他窒息者：在EMS到達(dá)前優(yōu)先按ABC順序?qū)嵤?組，約2分鐘的CPR新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知是心臟病CompanyLogoStep1.檢查患者的反應(yīng)與呼吸輕拍肩膀詢問你還好嗎輕應(yīng)同拍患者肩膀在頭部兩側(cè)呼喚患者檢查反時應(yīng)快速檢查有無呼吸耳貼近患者口鼻，目視胸部及上腹部5s無呼吸或嘆息樣呼吸CompanyLogoStep2.啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系單人撥打急救電話啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系如可能取得自動體外除顫器（AED）然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR多人

一個急救人員應(yīng)立刻進(jìn)行CPR另外一個急救人員啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得AEDCompanyLogoStep3.檢查脈搏由于檢查脈搏的特異性和靈敏性低，假如在10s內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，應(yīng)立即開始胸外按壓非醫(yī)務(wù)人員不做此項檢查成人頸動脈搏動檢查中、食指橫放頸部中央，向氣管一側(cè)輕按滑動2～3cm意識、呼吸、循環(huán)各10秒鐘CompanyLogoStep4.胸外按壓按壓深度：≥5cm胸外按壓和人工呼吸比例：人工氣道建立前：使用按壓/通氣為30:2；雙人CPR時，一旦人工氣道（如氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩氣道）建立，則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸所中斷，應(yīng)該做的是：一名急救人員進(jìn)行連續(xù)的、頻率為100次/分以上的胸外按壓，另一名急救人員給予8～10次/分的人工通氣。每隔2min，負(fù)責(zé)胸外按壓和負(fù)責(zé)人工通氣的急救人員應(yīng)當(dāng)交替輪換位置，以避免胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下降（＜5秒）CompanyLogoStep4.胸外按壓高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該“用力按壓、快速按壓”，并保證按壓間期胸廓充分回彈盡量減少因分析心律、檢查脈搏和進(jìn)行其他治療措施引起的胸外按壓中斷在給予干預(yù)措施諸如氣管插管、除顫的時候，中斷按壓的時間不應(yīng)超過10sStep5.開放氣道患者體位：放置患者仰臥位平躺于堅實平面上開放氣道：假如患者沒有明顯的頭部或頸部受傷的話，使用仰頭抬頦法；當(dāng)懷疑患者有頸椎受傷時，使用拖頜法，避免牽拉頭部一手的小魚際部位置于傷病員的前額，另一手指、中指置于下頦將下頜骨上提，使下頜角與耳垂的連線和地面垂直。

將手放置在傷病員頭部兩側(cè)。握緊傷病員下頜角,用力向上托頜，連線和地面垂直。CompanyLogoStep6.人工呼吸每次人工通氣時應(yīng)持續(xù)1s，并應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。在人工氣道建立前的人工呼吸，胸外按壓和人工通氣的比例為30:2；在建立人工氣道后呼吸頻率為8～10次/分，胸外按壓保持在100次/分以上水平，這時候不要求胸外按壓和人工呼吸同步進(jìn)行對于還有自主循環(huán)（可觸摸到脈搏）的患者，人工呼吸保持在10～12次/分，即5～6s給予一次人工呼吸CompanyLogoStep7.電擊除顫當(dāng)院外心搏驟停事件被目擊或發(fā)生院內(nèi)心搏驟停事件，如除顫器在現(xiàn)場可以立刻獲得的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR和盡早使用除顫器(無監(jiān)測心律功能時可盲目除顫。現(xiàn)代除顫器裝有經(jīng)電極板的監(jiān)測心律功能）當(dāng)室顫或無脈性室速發(fā)生時，急救人員應(yīng)電除顫或電復(fù)律1次，然后立刻進(jìn)行5輪的CPR（大約2min），之后再進(jìn)行檢查心律和脈搏，需的話再進(jìn)行另外一次的電除顫

CompanyLogoStep7.電擊除顫已經(jīng)證明雙向波除顫器的除顫效能和安全性比單向波除顫器好。雙向方波首次除顫能量波150～200J（92、98%），強(qiáng)調(diào)早期（優(yōu)先）、單次非同步電除顫（200J）。盡管目前不再生產(chǎn)單向波除顫器，由于仍有不少的單向波除顫器在使用中，目前推薦采用360J的除顫策略

早期除顫：院外5min完成，院內(nèi)3±1min完成心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生室顫，原則上3分鐘內(nèi)施行！心肺復(fù)蘇有效指證腦復(fù)蘇跡象：眼球活動手腳抽動開始呻吟自主呼吸逐漸恢復(fù)觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動面色轉(zhuǎn)為紅潤雙側(cè)瞳孔縮小CompanyLogo基礎(chǔ)生命支持流程圖患者無反應(yīng)及呼吸打電話，取得AED或人工除顫器檢查脈搏立即連續(xù)胸外按壓開放氣道、人工呼吸有每5～6s給予1次人工呼吸每2min再次檢查脈搏否立即連續(xù)CPR（30:2），直到獲得除顫器，或患者出現(xiàn)反應(yīng)獲得AED或人工體外除顫器分析患者心律，分析是否有電擊指征除顫1次后立即5組CPR立即繼續(xù)5組CPR無電擊指征有電擊指征CompanyLogo高級生命支持

在BLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（如心電監(jiān)護(hù)、除顫器、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)；

ALS包括：BLS；建立和維持有效的通氣和循環(huán)；心電監(jiān)測；建立和維持靜脈通路；盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。CompanyLogo腎上腺素阿托品血管加壓素多巴胺多巴酚丁胺胺碘酮利多卡因碳酸氫鈉主要復(fù)蘇藥物廢除所謂“新心三聯(lián)針”●CompanyLogo腎上腺素CPR中的首選藥物：用于室顫、無脈性室速、無脈性電活動、心臟停博機(jī)制：增加外周血管阻力-增加心肌和腦灌流量增強(qiáng)心肌收縮力和自律性使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫-提高電除顫的成功劑量：1mg靜推，必要時每3～5min重復(fù)一次氣管內(nèi)注入劑量為2～2.5mg

腎上腺素遞增療法不能提高患者存活率CompanyLogo阿托品既往適應(yīng)證：心臟停搏無脈性電活動癥狀性心動過緩現(xiàn)在適應(yīng)證：癥狀性心動過緩劑量：1mg，靜脈注射，必要時每3～5min重復(fù)一次，總量3mgCompanyLogo血管加壓素用于替代第1次或第2次腎上腺素，僅用于無脈性心臟停搏期間劑量為40U,I.V；僅給一次；如果無效，可重復(fù)給予常規(guī)劑量腎上腺素為什么：腎上腺素副作用：心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫CompanyLogo多巴胺適應(yīng)證：心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓應(yīng)避免單獨應(yīng)用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用劑量：2～20μg/(kg·min)CompanyLogo多巴酚丁胺可與多巴胺合用改善心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的血流動力學(xué)障礙，尤其是合并心功能不全時用法：20～40mg多巴酚丁胺+5%Glu或NS250ml，靜滴，2～10μg/(kg·min)，或泵入，依臨床反應(yīng)調(diào)整劑量CompanyLogo胺碘酮首選的抗心律失常藥，可明顯提高入院搶救成功率適應(yīng)癥：1.對電除顫無效的頑固性室顫、室速2.成功轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生的復(fù)發(fā)性室顫用法：心臟停搏期間，初始劑量300mg,I.V,無效或復(fù)發(fā)，10～15分鐘可重復(fù)輸注150mg,再維持，日總劑量可達(dá)2gCompanyLogo利多卡因適用于室顫或室速引起的心搏驟停。用法：首劑1.0～1.5mg/kg，靜注如有需要3～5min重復(fù)，總劑量3mg/kg仍無效，換藥CompanyLogo碳酸氫鈉適應(yīng)證：在有效通氣和胸外按壓10min后pH值仍低于7.2心臟驟?；驈?fù)蘇時間過長早已存在代謝性酸中毒伴有嚴(yán)重高鉀血癥劑量：初始劑量：1mmol/kg，復(fù)蘇中每15分鐘可重復(fù)給1/2，最好根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整補(bǔ)堿過程應(yīng)注意要適度，不宜過量高級心肺復(fù)蘇體液治療：心臟呼吸停止后，因無氧代謝增加、毛細(xì)血管通透性增加，易出現(xiàn)低血容量處理方法：根據(jù)CVP的監(jiān)測結(jié)果補(bǔ)液膠體液與晶體液聯(lián)合給予最佳心臟起搏：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯血糖：有高血糖者，使用胰島素嚴(yán)格控制，加強(qiáng)監(jiān)測，以防出現(xiàn)低血糖CompanyLogo注意事項急救人員應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級人工通道的收益和風(fēng)險。置入高級氣道的過程勢必會影響胸外按壓，因此急救人員應(yīng)權(quán)衡兩者哪個更為重要。為避免長時間中斷胸外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，插管時間應(yīng)控制在10s以內(nèi)。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試復(fù)蘇后治療(PRT)維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能穩(wěn)定防治腎衰竭腦復(fù)蘇

1.脫水:腦水腫在心臟呼吸停止后3-4天達(dá)高峰,脫水治療應(yīng)持續(xù)5-7天。藥物：甘露醇、利尿藥、白蛋白2.亞低溫治療

3.醒腦及神經(jīng)營養(yǎng)藥：納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂

4.高壓氧治療休克急救休克按病因和病理生理分為5類：

1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.過敏性休克5.神經(jīng)源性休克新的休克分類：1.低血容量性休克:創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液

2.分布性休克：感染性、神經(jīng)源性、過敏性

3.心源性休克：心肌梗死、嚴(yán)重心衰及心律失常

4.梗阻性休克：腔靜脈梗阻、心包填塞、肺動脈栓塞、張力性氣胸休克血流動力學(xué)改變動脈壓：收縮壓下降到80mmHg以下者（原有高血壓患者較基礎(chǔ)值低30mmHg），并有組織灌注量減少的表現(xiàn)即可診斷。中心靜脈壓（CVP）：為主要反映右心室舒張期充盈壓的指標(biāo)，可反映血容量和右心功能。有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克。正常值6～12cmH2O。肺毛細(xì)血管嵌入壓（PCWP）:反映左心房平均壓，與左心室舒張末期壓密切相關(guān)。有助于了解左心功能，能估計血容量和監(jiān)護(hù)輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。

早期急救目標(biāo)爭取盡早達(dá)到早期目標(biāo)指導(dǎo)治療：在6h內(nèi)，使中心靜脈壓保持在8～12cmH2O；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）。一般緊急處理體位：患者應(yīng)取平臥位。心源性休克伴氣急不能平臥時，可采取半臥位。創(chuàng)傷性休克患者，穿抗休克褲，能迅速止血并壓迫四肢或腹部靜脈血液回流，常用于創(chuàng)傷性休克患者的運(yùn)輸途中。維持呼吸道通暢：吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸盡早建立靜脈通路：一般需要開放兩路以上靜脈，如周圍靜脈萎陷置管有困難時，可考慮作鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，或靜脈切開。如血壓迅速下降而靜脈通路尚未建立時，可考慮用間羥胺（阿拉明）5～10mg或麻黃素30mg肌注，暫時維持血壓，爭取時間進(jìn)一步處理。（過敏性休克，腎上腺素或去甲）擴(kuò)容治療液體的選擇晶體液一般作為首選，根據(jù)病情可選擇：膠體液：白蛋白、右旋糖苷、血漿、羥乙基淀粉液，用于燒傷、重癥感染、重度失血急救。攜氧液：全血、濃縮紅細(xì)胞、氟碳液（人造血液）等補(bǔ)液量及速度當(dāng)失液/血量超過全血量的15%時，常需輸液。在急救時輸入液體的容量比成分更重要，一般開始時用右旋糖苷和晶體液，最初1～2h內(nèi)輸液750～1000ml。如無好轉(zhuǎn)或紅細(xì)胞數(shù)過低，再輸血至血細(xì)胞比容達(dá)35%。一般12h輸液2000ml左右，成人全日總量約3000ml。輸液速度應(yīng)先快后慢，用量宜先多后少，力爭在6小時內(nèi)改善微循環(huán)。

輸液試驗當(dāng)懷疑存在血容量不足時，可給患者在短時間（5min）內(nèi)輸入5%血容量的血液或生理鹽水250ml，如CVP升高3～5cmH2O而血壓不升，表示有心功能損害；如CVP不升而血壓上升，表示有低血容量存在，還需繼續(xù)補(bǔ)液（CVP2-5或PAWP3-7法則）。在輸液過程中應(yīng)動態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和血液動力學(xué)指標(biāo)。糾正酸中毒

最根本的方法是補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)的灌注，否則在組織持續(xù)低灌流的狀態(tài)下，緩沖堿的效能難以發(fā)揮。不建議在動脈血pH≥7.15時對低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉。(二氯醋酸：丙酮酸脫羧酶激動藥，增加代謝、抑制生成)感染性休克時，血乳酸＞4mmoL/L，死亡率達(dá)80%血管活性藥合理使用血管收縮劑，必要時加用血管擴(kuò)張劑。常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺。用法及注意事項：

1.去甲腎上腺素：常用劑量0.01-1.5ug/kg.min。劑量超過1.0ug/kg.min，可興奮β受體而增加心肌做功與氧耗。

2.多巴胺：不同劑量表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量具有輕度擴(kuò)血管作用，可能有利尿作用，但未顯示出腎臟保護(hù)作用；中等劑量可增加心肌收縮力及心率；大劑量5-10ug/kg.min，顯著收縮血管。

3.多巴酚丁胺：用于合并心功能不全患者，低血壓時聯(lián)合升壓藥。其他強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙類對急性心肌梗死引起的心源性休克合并心力衰竭患者，會增加心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧并加重心肌缺血、缺氧，可引起嚴(yán)重室性心律失常，故不宜常規(guī)使用。重癥感染性休克常并發(fā)心功能不全，可早期心衰即應(yīng)用。非洋地黃類強(qiáng)心藥、胰高血糖素可選用。腎上腺皮質(zhì)激素：

1.過敏性休克

2.感染性休克：僅對經(jīng)充分的液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染性休克病人靜脈給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療（IIc），不推薦糖皮質(zhì)激素作為感染性休克病人一般輔助治療

。維護(hù)重要器官功能維護(hù)呼吸功能，預(yù)防ARDS：保證呼吸道通暢，供氧，必要時及早氣管插管或氣管切開，機(jī)械輔助呼吸，積極防治感染。腎功能的維護(hù)：在有效心搏血量與血壓重建后，患者仍持續(xù)少尿或無尿，可進(jìn)行液體負(fù)荷及利尿試驗。預(yù)防腦水腫：當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高等征象時，應(yīng)及早解除腦血管痙攣，應(yīng)用滲透性脫水劑、適當(dāng)應(yīng)用激素和能量物質(zhì)以改善腦細(xì)胞功能。DIC的治療：在抗休克、改善微循環(huán)以及有效控制感染的基礎(chǔ)上，及早給予肝素治療。

積極查找病因，針對病因治療！急性心肌梗死急救急性心肌梗死定義既往的定義：癥狀＋ECG＋標(biāo)志物新定義：心肌壞死標(biāo)記物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超過最高上限的99％百分位數(shù)，同時伴有下列情況之一：

1.缺血癥狀

2.新發(fā)ST改變或新發(fā)LBBB

3.出現(xiàn)病理性Q波

4.影像血檢查提示新的心肌損失和新的局部室壁活動異常早期處理吸氧：氧流量4l/min或面罩吸氧。記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖。重癥監(jiān)護(hù)：心電圖、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度。緩解疼痛：含服硝酸酯類藥物，嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注。急性期絕對臥床休息。阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服或75mg

服緩泄藥，保證大便通暢。建立靜脈通道建立二條以上靜脈通道，硝酸異山梨酯20-30mg或單硝酸異山梨酯20mg-40mg靜滴限制和縮小梗塞范圍再灌注治療1.靜脈溶栓：30分鐘內(nèi)開始溶栓，尿激酶150萬-200萬單位30分鐘內(nèi)靜脈滴入。2.PCI：90分鐘內(nèi)開展PCI（就診到球囊時間）。其他治療

1.抗凝藥：低分子肝素鈣5000U皮下注射q12h。2.β-受體阻滯劑：掌握適應(yīng)證及嚴(yán)密觀察，倍他樂克6.25mg-12.5mg口服bid。3.ACEI：依那普利2.5-5mgbid。

4.調(diào)脂治療：辛伐他丁40mgqn緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥-抗心律失常

室性早搏：無癥狀性室性早搏，無需治療。非持續(xù)性室速和加速性室性自主心律：通常無需治療。持續(xù)性或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速：藥物復(fù)律，必要時電復(fù)律或除顫。靜注利多卡因50-100mg，或胺碘酮150mg，繼靜滴維持（注意靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂）?？剐穆墒С？焖俜款潟又匦牧λソ?，需要即刻處理。Ic類抗心律失常藥物應(yīng)禁止使用。心室率控制：無心衰時，B受體阻滯劑、非二氫吡啶CCB；有心衰時，胺碘酮、洋地黃。復(fù)律：胺碘酮、電復(fù)律室上性心動過速：少見，且通常自行終止。如無禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷。高度以上AVB：阿托品，如無效，轉(zhuǎn)院安置心臟臨時或永久型起搏器。心源性休克急救使用正性肌力或升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素（血壓較低時，去甲腎優(yōu)先）緊急血運(yùn)重建主動脈球囊反搏難治性休克考慮左室輔助裝置下壁心肌梗死合并右心室梗死時，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液1000—2000ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥心力衰竭急救

輕度心力衰竭(KillipII級)減輕前后負(fù)荷：限鈉、杜冷丁、速尿，ACEI或ARB血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類。嚴(yán)重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫視情使用機(jī)械輔助通氣治療肺水腫合并高血壓：靜脈滴注硝普鈉正性肌力：多巴胺和(或)多巴酚丁胺AMI24小時內(nèi)不主張使用洋地黃類藥物72小時內(nèi)慎用危重哮喘急救危重哮喘：指嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時出現(xiàn)的以呼吸困難、紫紺、大汗、四肢冷、脈細(xì)數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時由于支氣管嚴(yán)重狹窄或大量痰栓阻塞氣道，肺部哮鳴音反而減弱或消失為臨床表現(xiàn)一類危急病癥?；颊叱２荒苤v話，嗜睡或意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動，三凹征，呼吸音減弱或消失（沉默肺），心動緩慢，動脈血氣表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒，提示危險征兆，患者呼吸可能很快停止，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。原因可能為廣泛痰栓阻塞氣道，呼吸肌疲勞衰竭，或并發(fā)張力性氣胸、縱隔氣腫。病因遺傳因素哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在激素使用不當(dāng)：不適當(dāng)?shù)臏p量或停用處理不當(dāng)：鎮(zhèn)靜劑使用過量，β2受體激動劑使用過量呼吸道感染精神因素：國內(nèi)外很多研究均證實精神心理因素可促成哮喘，如精神過度緊張、不安、焦慮和恐懼等因素均可導(dǎo)致哮喘的發(fā)作和惡化。酸中毒、脫水其他:發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、肺不張等都可造成哮喘病情加重，經(jīng)一般處理不能緩解。危重哮喘急救危重哮喘急性呼衰患者，如不及時改善患者的缺O(jiān)2、CO2潴留和嚴(yán)重酸中毒，支氣管癥攣和肺動脈高壓會進(jìn)一步加重，并引起心肌功能嚴(yán)重?fù)p害，血壓降低，心律紊亂，乃至心臟驟停．腦組織嚴(yán)重缺O(jiān)2，大腦皮質(zhì)可發(fā)生廣泛損害，產(chǎn)生不可逆的病理改變，雖心肺復(fù)蘇成功，患者仍有可能成為植物人．特別要防止哮喘突然急性嚴(yán)重發(fā)作，患者發(fā)生猝死．所以危重哮喘的治療，應(yīng)考慮其發(fā)作時間長短，以用藥情況，以及有無并發(fā)癥等具體病情變化，因人而異的積極搶救。急救措施氧療或氦氧混合氣的應(yīng)用

立即吸入較高濃度的氧氣（4-6L/min），使PaO2>60mmHg，SaO2>90%，常用鼻導(dǎo)管供氧。但病情危重、已有CO2潴留者，則給予持續(xù)低流量吸氧。如有條件可應(yīng)用面罩吸入氦氧混合氣，流量為12L／min；低密度氦氣可減少氣道渦流，使CO2彌散加快4—5倍，又使吸入氣在肺內(nèi)氣體分布均勻,改善通氣與血流比例失調(diào)。吸入He-O2混合氣后，患者在1h內(nèi)呼吸困難可明顯改善。

急救措施支氣管舒張劑與激素的聯(lián)合應(yīng)用

危重哮喘患者的平喘藥應(yīng)聯(lián)合使用。由于呼吸肌疲勞，無力使用定量吸入器，故采用β2激動劑(2.5-5.0mg沙丁胺醇、或叔丁喘寧2.5mg—lOmg)和膽堿能阻斷藥(異丙托溴銨lmg)溶液霧化吸入，常以壓縮氧氣作動力。還可將霧化器或吸入儲霧罐串連入呼吸機(jī)進(jìn)氣管道中，把支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素(二丙酸倍氯米松、布地奈德溶液)霧粒送入患者呼吸道。必要時可靜脈注射舒喘靈或博利康尼。緩慢推注負(fù)荷劑量氨茶堿(5mg／kg)，然后可維持用藥。一般認(rèn)為皮質(zhì)類固醇在給藥6h后才能起作用，靜脈推注或靜滴甲強(qiáng)龍，每日160mg，3-5天后停藥（對激素依賴者延長給藥，逐漸減量）。在應(yīng)用β2激動劑和激素要注意低血鉀癥。

急救措施機(jī)械通氣重度哮喘患者經(jīng)支氣舒張劑、氧療、激素等積極治療，病情未能控制，有低氧血癥、或有CO2潴留傾向，即應(yīng)給予無創(chuàng)性面罩機(jī)械輔助通氣，適當(dāng)選用PEEP(3cmH20～5cmH2O)加壓力支持通氣的PSV通氣或BIPAP模式。危及生命時，可采用氣管插管機(jī)械通氣。

一般首選無創(chuàng)機(jī)械通氣癲癇持續(xù)狀態(tài)急救一般措施:保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征；建立輸液通路；完善相關(guān)實驗室檢查10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療：1.安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10~