醫(yī)院病案精細(xì)化管理

一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)三、病案流程優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入到病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科發(fā)展目標(biāo)一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)年份病案管理科發(fā)展歷程1976年我院成立病案室。同年我院開始使用ICD-9疾病分類。2001年啟用“單機(jī)版首頁錄入系統(tǒng)”。開始使用ICD-10進(jìn)行疾病分類。2003年啟用“網(wǎng)絡(luò)版病案管理系統(tǒng)”進(jìn)行首頁錄入，現(xiàn)可查詢12年的首頁信息。2008、2009年兩名編碼員分別考取“全國編碼員資質(zhì)”。2010年成立了“病案統(tǒng)計(jì)科”，隸屬行政科室。成立“病案管理委員會”。2011年啟用“病案示蹤系統(tǒng)”，病案實(shí)現(xiàn)定位查找。2012年1.更名為“病案管理科”，隸屬醫(yī)技科室。2.開始使用全國“2012版新首頁”。3.ICD-10工具書啟用第十次修訂本第二版。手術(shù)操作分類啟用ICD-9-CM3第九版臨床修訂本

2011版。2013年1.將以前軟件版的疾病編碼庫、手術(shù)編碼庫逐一替換為衛(wèi)生部版疾病庫、北京臨床版手術(shù)庫。實(shí)現(xiàn)12年的首頁數(shù)據(jù)一鍵查詢。2.重新調(diào)整醫(yī)院“病案管理委員會”結(jié)構(gòu)。2014年1.首頁信息上傳至衛(wèi)生部醫(yī)管司要求的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)，現(xiàn)已達(dá)到A級。2.四人考取“全國質(zhì)控醫(yī)師資質(zhì)”。2015年1.啟動“數(shù)字化病案掃描”，新“示蹤管理系統(tǒng)”。2.現(xiàn)保存病案資料30余萬份。

醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比達(dá)80%，其中碩士學(xué)位兩人

科室負(fù)責(zé)人資質(zhì)：病案管理學(xué)副主任技師、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，公共管理學(xué)碩士，具有“全國編碼員”與“全國質(zhì)控醫(yī)師”資質(zhì)。

病案管理科設(shè)備臺數(shù)計(jì)算機(jī)10臺打印機(jī)5臺二代身份證讀卡器2臺高拍儀2臺電動裝訂機(jī)2臺條形碼打印機(jī)1臺

圍繞一個中心，通過三個方面，建立環(huán)路，相輔相成，互相促進(jìn)，良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)“病案精益化管理”。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)

在主管院長及醫(yī)務(wù)處的支持下，醫(yī)院2015年加大對病案管理科信息化建設(shè)的投入。我科相繼上線了“數(shù)字化病歷掃描”、“新示蹤管理系統(tǒng)”等系統(tǒng)。我院正在對全部30萬份出院病歷進(jìn)行數(shù)字化掃描。

以上信息化建設(shè)，為我院數(shù)字化病案管理工作的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造了難得的歷史機(jī)遇，使病案管理工作實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

截止目前，我院可查詢12年的出院病案首頁信息。首頁系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)信息共享，首頁檢索系統(tǒng)可根據(jù)首頁中任一項(xiàng)目進(jìn)行多條件任意組合檢索查詢，自動生成各種報(bào)表，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析和病種質(zhì)量控制。

1.2015年我院上線了“新示蹤管理系統(tǒng)”，新系統(tǒng)通過“時間軸”概念，直觀展示病案各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的操作人、操作時間以及當(dāng)前病案的精確位置。

2.新“示蹤管理系統(tǒng)”與“電子病歷系統(tǒng)”做接口，改變原有的僅在病案科內(nèi)進(jìn)行病案示蹤，將病案的追蹤前移至出院病區(qū)，實(shí)現(xiàn)病案精確的追蹤定位。

3.護(hù)士站移交病歷取消手工登記，在系統(tǒng)中通過首頁條碼進(jìn)行出科處理，確保移交零失誤。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)

為配合數(shù)字化病歷掃描工作，以及醫(yī)院管理與績效考核對各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)時限的要求，我科實(shí)施了“從編碼到質(zhì)控流程再造方案”，將工作流程調(diào)整為回收的病歷先進(jìn)行疾病編碼輸機(jī)，再進(jìn)行質(zhì)控，確保病案首頁信息的及時采集。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)

2013年我院重新調(diào)整了病案委員會結(jié)構(gòu)，成立病案管理委員會，以業(yè)務(wù)副院長為主任委員，醫(yī)務(wù)處主管病案工作的負(fù)責(zé)人、質(zhì)管科科長為副主任委員，病案管理科科長為秘書，相關(guān)科室、臨床科室主管病案質(zhì)控人員為成員的委員會。

每季度召開一次病案管理委員會，出臺了一系列規(guī)章制度，以規(guī)范病案管理工作。

業(yè)務(wù)副院長任主任委員

醫(yī)務(wù)處處長病案科科長臨床科室骨干任質(zhì)控醫(yī)師病歷延遲回收的持續(xù)改進(jìn)病歷逾期錄入的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施兩項(xiàng)措施：

1.制定“病歷回收管理辦法及獎懲制度”

2.每月對病歷延遲回收情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析2024/8/13每月制作病案回收情況分析報(bào)表

2015年上半年，終末病歷缺陷率為9.8%，達(dá)到了?10%的既定目標(biāo)。

疾病編碼缺陷檢查表

編碼組每月總結(jié)討論分析疑難編碼，檢索分析臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月討論病案疑難編碼，并進(jìn)行記錄分析，并將討論結(jié)果指導(dǎo)臨床的診斷書寫。護(hù)理質(zhì)量檢查匯總報(bào)表

每月上報(bào)護(hù)理缺陷信息至護(hù)理部，對護(hù)理文書進(jìn)行考核。通過上半年的信息反饋，首頁質(zhì)控護(hù)士漏簽字和護(hù)理文書漏打問題改善明顯。病案管理委員會討論通過10項(xiàng)制度：《現(xiàn)運(yùn)行病歷檢查辦法及處罰規(guī)定》《終末病歷首頁專項(xiàng)治理方案及獎懲規(guī)定》《科室病案質(zhì)控醫(yī)師工作職責(zé)與考核獎懲方案》《關(guān)于開展總檢醫(yī)師審核出科前病歷試點(diǎn)的管理辦法》《設(shè)置終末病歷免檢科室的管理辦法》《優(yōu)秀病歷評選方案補(bǔ)充規(guī)定》《住院期間修改患者基本信息流程》《優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師評選標(biāo)準(zhǔn)》《新職工病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施方案》《出院病歷完整性的專項(xiàng)治理方案及獎懲規(guī)定》病案管理委員會制訂6類表格，7類病歷記錄模板：

1.“首頁、出院記錄，入院記錄，出院病歷完整性專項(xiàng)治理表”

2.“接臺手術(shù)安全核查表”

3.“全院輸血知情同意書修訂版”

4.“5類輸血病程模板”

5.“入院記錄模板修訂版”

6.“輸血評價(jià)病程模板”病案管理委員會規(guī)范化要求12項(xiàng)：“危急值病程”書寫要求?！皶\病程”書寫要求?！敖唤影嗖〕獭睍鴮懸蟆＜卑Y手術(shù)病歷無處方權(quán)醫(yī)師病歷書寫要求?？苾?nèi)轉(zhuǎn)病區(qū)以及各病區(qū)轉(zhuǎn)床問題病歷書寫要求。出院帶藥病歷書寫要求。首頁抗菌藥物填寫要求。婚姻狀況填寫規(guī)定。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的時間界定。進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者病歷書寫要求。綠色通道的多科會診書寫要求。護(hù)理評估的過敏史書寫時要區(qū)分“皮試過敏”或“具體藥物過敏”。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)2024/8/13“病案回收”效果評價(jià)手工工作狀態(tài)信息化后工作狀態(tài)效果評價(jià)病案回收人員2人1人節(jié)約人力1人回收一個病區(qū)平均用時10分鐘3.5分鐘節(jié)約時間6.5分鐘回收病歷每日平均用時4.5小時1.5小時節(jié)約時間3小時病歷出科交接登記手工登記本護(hù)理部進(jìn)行首頁掃描條碼。取消手工登記本再入院老病歷每日用時1小時調(diào)取紙質(zhì)老病歷，并送至病區(qū)。醫(yī)生可進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)直接閱覽老病歷。節(jié)約人力2人節(jié)約時間1小時“病案復(fù)印”效果評價(jià)手工工作狀態(tài)信息化后工作狀態(tài)效果評價(jià)病案復(fù)印人員2人1人節(jié)約人力1人復(fù)印一份病案平均用時15分鐘3分鐘平均節(jié)約每位患者等待時間12分鐘日接待患者平均人數(shù)70人經(jīng)測算最多可接待患者150人可提升53%的復(fù)印效率采集患者身份信息1.復(fù)印身份信息2.手工登記復(fù)印信息1.使用二代身份證讀卡器自動采集患者身份信息。2.高拍儀拍攝身份信息1.通過讀取身份證信息自動從HIS調(diào)取出院患者信息，且信息準(zhǔn)確。2.自動生成復(fù)印登記表，取消復(fù)印手工登記本。3.降低復(fù)印成本。4.自動計(jì)算復(fù)印費(fèi)用，減少差錯率。復(fù)印病歷所用系統(tǒng)復(fù)印系統(tǒng)、示蹤系統(tǒng)互相切換新“病案復(fù)印系統(tǒng)”新復(fù)印系統(tǒng)可直接顯示病案所在精確位置，節(jié)約兩個系統(tǒng)相互切換的病案查找時間。復(fù)印機(jī)每年耗材耗材+維修費(fèi)用年平均1.5元，取消復(fù)印機(jī)每年硒鼓消耗3500元每年平均節(jié)約費(fèi)用1.2萬。“病案示蹤”效果評價(jià)以前工作狀態(tài)信息化后工作狀態(tài)效果評價(jià)病案流通病案僅可在科內(nèi)進(jìn)行示蹤查詢病案示蹤源頭前移至臨床科室1.取消各類登記，減少病案交接工作環(huán)節(jié)，提高工作效率。示蹤定位僅定位到各工作組每份病案可定位至具體人名1.精確定位病案位置，節(jié)約查找病歷時間。2.實(shí)現(xiàn)病案流通中“零”丟失。示蹤統(tǒng)計(jì)無統(tǒng)計(jì)功能可生成各類“示蹤”報(bào)表1.自動統(tǒng)計(jì)病案流通中各個環(huán)節(jié)每人工作量、工作效率。2.為科室效率管理持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)依據(jù)?！皵?shù)字化病案掃描”效果評價(jià)以前工作狀態(tài)信息化后工作狀態(tài)效果評價(jià)病案庫房無限擴(kuò)張病案庫房空間經(jīng)測算可騰出35%-50%的庫房空間，打包后占用的庫房空間僅為原來的1/3。解決了病案庫房無限擴(kuò)張的現(xiàn)狀病案保存紙質(zhì)保存病案數(shù)字化備份。1確保病案原始文件的安全。2.極大減少管理的難度和花費(fèi)。病案借閱提供紙質(zhì)病案網(wǎng)上閱覽1.從根本上杜絕了原始病案損壞丟失現(xiàn)象，確保病案的安全。2.所有病案數(shù)據(jù)可以上網(wǎng)閱覽，服務(wù)醫(yī)教研?！安“噶鞒虄?yōu)化”效果評價(jià)以前工作狀態(tài)流程優(yōu)化后工作狀態(tài)效果評價(jià)“首頁信息錄入”完成時限每月20日，完成上月所有出院首頁信息的錄入。每月8號前完成上月所有首頁信息的錄入，完成各類報(bào)表上報(bào)提前12天完成首頁信息錄入各類數(shù)據(jù)報(bào)表時限每月月底前完成每月15日前完成1.提前15天。2.滿足了醫(yī)院RBRVS績效管理對醫(yī)療數(shù)據(jù)時限的要求。3.與統(tǒng)計(jì)信息對接，減少數(shù)據(jù)的多源頭問題。出科病歷質(zhì)量存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)現(xiàn)象制定出院病歷制定了一系列制度1.病歷完善時間縮短。2.首頁填寫質(zhì)量提高。3.出科病歷質(zhì)量快速提升。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)

2015年上半年病案管理科完成培訓(xùn)培訓(xùn)范圍培訓(xùn)內(nèi)容院內(nèi)病歷書寫培訓(xùn)新職工崗前培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范下科室培訓(xùn)（15次）科室病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)習(xí)生培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范院內(nèi)專題培訓(xùn)護(hù)理部“出院病歷排序及新示蹤系統(tǒng)使用”新生兒病區(qū)輸血病歷書寫麻醉科麻醉病歷書寫質(zhì)量外出參加培訓(xùn)（平均每年參加一次）深圳質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)班病案質(zhì)控天津市編碼員培訓(xùn)班國際疾病分類科內(nèi)每日晨會學(xué)習(xí)全科在職人員病案管理理論知識，病案管理學(xué)科最新進(jìn)展。一、醫(yī)院、病案管理科概況二、病案信息化建設(shè)--打造數(shù)字化病案科三、病案流程的優(yōu)化四、將全面質(zhì)量管理引入病案質(zhì)量管理之中五、病案精益化管理效果評價(jià)六、病案培訓(xùn)七、病案管理科延伸管理及發(fā)展目標(biāo)

病案工作在其他科室需求帶動下，使自己的工作更加細(xì)化、且所能提供的數(shù)據(jù)內(nèi)容更加多樣化。這不僅是病案本身功能的延伸，也使病案管理工作內(nèi)容更加具有多樣行、延伸性。1.修訂我院手術(shù)字典庫中手術(shù)級別：

為緊跟臨床新技術(shù)的發(fā)展，確保我院手術(shù)級別、手術(shù)名稱數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確性。我科對手術(shù)字典庫中6000余條手術(shù)級別逐一進(jìn)行核對，使我院手術(shù)字典庫形成標(biāo)準(zhǔn)化相對統(tǒng)一的范版，為提升我院的手術(shù)規(guī)范化管理提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院的手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理提供依據(jù)。通過規(guī)范后的手術(shù)數(shù)據(jù)庫使此項(xiàng)