提高門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性醫(yī)院護理品管圈QCC成果匯報(完整版本易修改)

門診品管圈成果匯報提高門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性關(guān)于XX圈01PART1/關(guān)于XX圈科室門診圈成立日期2021.1.1圈名XX圈輔導(dǎo)員姓名XXX圈長姓名AAA圈員人數(shù)10活動時間2021年1月1日～2021年4月30日職務(wù)姓名年齡(歲)工作年限職稱學(xué)歷圈長AAAXXX無本科護師圈員BBBXXX無碩士主治醫(yī)師CCCXXX無本科主治醫(yī)師DDDXXX無本科主治醫(yī)師EEEXXX無本科護士FFFXXX無大專護士GGGXXX無大專護士HHHXXX無大專護士KKKXXX無大專護士TTTXXX無大專護士制作人：AAA制作時間：2021年1月15日1/關(guān)于XX圈一支年輕化,高學(xué)歷的XX圈團隊1/關(guān)于XX圈——討論圈名、圈徵選定候選圈名圈徽設(shè)計人得票結(jié)果芳草圈王銀芳1暢通圈馮寧寧1XX圈AAA6呵護圈夏芳0無栓圈郝成慧2注：采用頭腦風(fēng)暴法，共征集5個圈名及圈徽，由10名圈員投票表決，票數(shù)最高的確定為圈名及圈徽制作人：AAA制作時間：2021年1月07日1/關(guān)于XX圈——圈的意義XX圈由雙手、愛心與醫(yī)學(xué)十字組成，代表了用醫(yī)護雙手、愛心去呵護病人健康。醫(yī)學(xué)十字：代表了以護理為出發(fā)點，去守護病患健康愛心：代表了在醫(yī)護中，對待患者要有一人顆熱血紅紅雙手：代表了以醫(yī)護人員的雙手去呵護病患。主題選定02PART主題評價題目上級政策緊迫性可行性圈能力總分順序提案人提高住院病人滿意度282430261083BBB

提高門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性383830281341AAA

提高患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)診依從性302418361083GGG降低鼻竇炎復(fù)發(fā)CC

分數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)2/主題選定——選題過程評價說明評價項目均要打分注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程，垂直式進行評分，優(yōu)（5分），一般（3分），差（1分），第一順位為本次活動主題；每個圈員對每一主題，每一評價項目均要打分。制作人：AAA制作時間：2021年1月20日2/主題選定——關(guān)于主題活動主題：提高門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性名詞解釋衡量指標×按規(guī)定洗手人數(shù)調(diào)查總?cè)藬?shù)100%門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性1、手衛(wèi)生:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、洗手：洗手是指醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3、衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4、外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。5、依從性：也稱順從性、順應(yīng)性,指醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進行洗手。2/主題選定——選題理由手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的因素。追求醫(yī)療健康中對于手的“零感染”是我們的終極目標。2/主題選定——參考文獻[1]車瑩，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及影響因素.當代護士，2012,（11）:在醫(yī)療護理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。[2]楊曉君，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21（9）：手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險性。2/主題選定——選題理由對醫(yī)院而言此問題的解決有利于本圈、本科室，甚至住院護理，工作者會有實質(zhì)性幫助對患者而言此問題可以提高醫(yī)療質(zhì)量與就醫(yī)環(huán)境對個人而言圈員有興趣、研究、探討、通力合作?；顒佑媱潝M定03PART計劃實施制作人：AAA制作時間：2021年1月21日

WHATWHATWHOHOWWHERE月1月2月3月4月負責(zé)人品管工具活動地點項目/周1234123412341234確定成員

AAA

辦公室P主題選定

AAA頭腦風(fēng)暴辦公室計劃擬定

AAA頭腦風(fēng)暴、甘特圖辦公室現(xiàn)況把握

AAA查檢表、柏拉圖辦公室目標設(shè)定

AAA條形圖辦公室解析

AAA魚骨圖、柏拉圖辦公室對策擬定

AAA頭腦風(fēng)暴、小組討論辦公室D實施與檢討

AAAPDCA辦公室C效果確認

AAA柏拉圖、雷達圖辦公室A標準化

AAA頭腦風(fēng)暴、小組討論辦公室檢討與改進

AAA小組討論辦公室現(xiàn)狀把握04PART對象：2021年1月醫(yī)護人員及臨床醫(yī)生共50人次時間：2018年1月18日—24日方法：數(shù)據(jù)收集洗手未依從原因次數(shù)占比（%）累計百分比（%）手是干凈的3060%60%戴手套代替洗手1224%84%接觸同一患者510%94%時間太趕36%100%合計50100%

門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性：93.33%制作人：AAA制作時間：2021年1月30日4/現(xiàn)狀把握——查檢表匯總根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“手是干凈的、戴手套代替洗手”這兩個因素在所有的原因中占了80%，故將此二項列為本期活動的改善重點。結(jié)論調(diào)查表：柏拉圖制作人：AAA制作時間：2021年1月28日目標設(shè)定05PART5/目標設(shè)定目標現(xiàn)狀門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性：93.33%圈員能力表——圈員能力圈員AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHKKKTTT總分分值555333331132平均分32/10=3.2評分標準能自行解決需要一個單位配合

需要多數(shù)單位配合參考分值53

1

圈能力

3.2/5*100=64%制作人：AAA制作時間：2021年1月28日5/目標設(shè)定目標設(shè)定目標值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)況值）*改善重點*圈能力

=83.33%+(1-83.33%)x80%x64%

=91.88%——設(shè)定理由制作人：AAA制作時間：2021年2月28日25.2%解析06PART6/解析——魚骨圖護理人員人未定期檢測住院陪護手衛(wèi)生知識依從性低護工陪護未養(yǎng)成習(xí)慣工作量大意識不強文化水平低知識不足知我認知強宣教不足物洗手池數(shù)量少故障免洗消毒液造成皮膚粗糙未及時更換洗手確認表未及時記錄洗手后未確認簽名法監(jiān)督制度執(zhí)行不到位無專人負責(zé)培訓(xùn)機制培訓(xùn)不連續(xù)培訓(xùn)時間少宣教方式宣教時間長宣教方式單一環(huán)病房人員多管理復(fù)雜洗手間單次使用時間長無相關(guān)宣教資料走廊缺乏資料資料新媒體應(yīng)用少要因6/解析——要因分析注：根據(jù)要因解析，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為50，根據(jù)80/20原則，大于40分為主要因素制作人：AAA制作時間：2021年2月28日要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6總分備注人護理人員未養(yǎng)成習(xí)慣33313316宣教不足55535528√工作量大33333318護工意識不強35535526√文化水平低33133316陪護知識不足33313316知我認知強35535526√物洗手池數(shù)量少33313316故障33333312免洗消毒液造成皮膚粗糙53535324√未及時更換33313316洗手確認表未及時記錄33333312洗手后未確認簽名33313316法監(jiān)督制度執(zhí)行不到位33333318無專人負責(zé)53535526√培訓(xùn)機制培訓(xùn)不連續(xù)33313316培訓(xùn)時間少53535526√宣教方式宣教時間長33313316宣教方式單一53555528√環(huán)病房人員多33313316管理復(fù)雜33333318

洗手間單次使用時間長1131118無相關(guān)宣教資料53535526√走廊缺乏資料資料33313316新媒體應(yīng)用少33333312注：根據(jù)要因解析，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為50，根據(jù)80/20原則，大于40分為主要因素6/解析——要因分析制作人：AAA制作時間：2021年2月28日真因驗證項目發(fā)生次數(shù)百分比%累計百分比%護工意識不強721.88%21.88%陪護知我認知強618.75%40.63%培訓(xùn)時間少515.63%56.25%洗水液造成皮膚粗糙515.63%71.88%無專人負責(zé)監(jiān)督管理412.50%84.38%宣教不足26.25%90.63%宣教方式單一26.25%96.88%無相關(guān)宣教資料13.13%100.00%合計33100%宣教不足工作量大意識不強文化水平低知識不足知我認知強數(shù)量少故障造成皮膚粗糙未及時更換未及時記錄洗手后未確認簽名執(zhí)行不到位無專人負責(zé)培訓(xùn)不連續(xù)培訓(xùn)時間少宣教時間長宣教方式單一人員多管理復(fù)雜單次使用時間長無相關(guān)宣教資料對策擬定07PART7/對策擬定評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；共10人參加評分，總分150分，根據(jù)80/20法則，120分以上為施行對策，共選定5個對策。問題點主要因素對策措施評價總

分采

納提議

人負責(zé)

人執(zhí)行時間對策

編號地點經(jīng)濟性可行性圈能力醫(yī)護人員手是干

凈的加大督導(dǎo)力度33283697AAA提示標語454741133★BBBAAA3.15-3.311科室設(shè)立獎懲制度33283697CCC戴手套代替洗手學(xué)習(xí)洗手指征31293393DDD加強培訓(xùn)434741131★AAAAAA3.15-3.312科室設(shè)立獎懲制度32343399CCC設(shè)質(zhì)控人員專職檢查33283697DDD規(guī)章制度法未設(shè)立獎懲制度每周公布檢查結(jié)果414541127★AAA張洪娟3.15-3.313科室實施質(zhì)控記分333836107BBB工作人員互相提醒353441110CCC制作人：AAA制作時間：2021年2月28日7/對策擬定患者活動指導(dǎo)知曉率低原

因?qū)Σ叻桨缚尚行匀δ芰πб嫘钥偡痔岚溉?/p>

實施計劃時間負責(zé)人

對策編號原因說明無規(guī)范化流程科室在患者術(shù)前活動指導(dǎo)方面，沒有制定具體的流程，以至于護士在宣教時沒有標準可依據(jù)科室制定規(guī)范流程33293395郝成慧

2018.11.29-12.2馮寧寧對策三質(zhì)控小組質(zhì)控執(zhí)行情況21172159夏芳

護士宣教監(jiān)督不到位護士工作量大，不能及時落實當日宣教內(nèi)容以及病人依從性責(zé)任護士在患者入院、圍手期、出院時詳細向患者講解功能鍛煉知識17211957王銀芳

每班工作完成后及時落實當日宣教內(nèi)容及患者依從性29313393AAA

2018.11.19-11.28盧連連孫培培對策二制定愛心小卡，為患者注明鍛煉項目及要點，提醒患者31333599馮寧寧

2018.11.19-11.28盧連連孫培培對策二護士長每日抽查督導(dǎo)15111339AAA

宣教形式單一護士平時工作繁忙，宣教時只依賴于紙質(zhì)材料，宣教不生動完善宣教材料，使用健康宣教材料+圖譜+示范生動宣傳33293597夏芳

2018.11.19-11.28王銀芳對策二建立視頻影像材料

19172157王銀芳

定期組織患者進行相關(guān)鍛煉內(nèi)容講座29293189盧連連

2018.11.19-11.28王銀芳對策二患者思想上不重視患者認為盡快做手術(shù)解決患肢疼痛就好，術(shù)后再開始鍛煉就行，術(shù)前功能鍛煉不重要責(zé)任護士在患者入院、圍手術(shù)期、告知患者早期活動對預(yù)防血栓形成的重要性的重要性33273191郝成慧

2018.11.19-11.28盧連連孫培培對策二加強溝通，了解患者心理狀態(tài)13191951孫培培

注：全體全員就每一評價項目，依可行性、圈能力、效益性三個項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共7人，單項總分105分，依據(jù)二八法則，84分以上為施行對制作人：AAA制作時間：2021年2月28日主題真因?qū)Σ叽胧┨嶙h人評價采納負責(zé)人執(zhí)行時間對策編號可行性效果性經(jīng)濟性總分提高住院陪護手衛(wèi)生依從性護工意識不強陪護自我認知強

組織培訓(xùn)，提高護工及陪護手衛(wèi)生知識

1、設(shè)立提示標語2、科室針對目標人群，定時開展培訓(xùn)3、執(zhí)行手衛(wèi)生的簡單流程標準

24242674※

對策一

26222876※

26222876※

對護工及陪護的培訓(xùn)時間少定期開展學(xué)習(xí)及定期抽查，督促學(xué)習(xí)情況1、科室定期組織和抽查手衛(wèi)生相關(guān)知識，定期公布檢查結(jié)果。2、增加培訓(xùn)的時間，護理人員對護工及陪護進行口口宣教，增加認識3、對護工及陪護的培訓(xùn)完成后實施考核

30242680※

對策二

24242674※

20262672※

洗水液造成皮膚粗糙科室備護手霜1、由專人負責(zé)進行采購2、分配到護工及陪護人員手中3、做好護工及陪護人員對手養(yǎng)護有相關(guān)知識培訓(xùn)

26222876※

對策三

24242674※

26222876※

無專人負責(zé)監(jiān)督管理設(shè)置專人進行監(jiān)督管理1、每周由專人負責(zé)檢查2、發(fā)現(xiàn)問題第一時間處理3、護士長定期對問題進行總結(jié)分享

26222876※

對策四

30242680※

24242674※

評價計分方法：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員人數(shù)6人，總分90分，72分以上判定為采定對策對策實施與檢討08PART8/對策實施與檢討（一）對策一對策名稱制作提示標語主要因覺得手是干凈的可以不洗改善前：不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。沒有養(yǎng)成習(xí)慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策：科室內(nèi)制作多種形式的提示標語

對策實施：自2021年3月15日起開始實施負責(zé)人：AAA實施時間：2021年3月15-31號對策處置：經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。對策效果確認：診療前不洗手的醫(yī)護人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到5人/周。PDAC制作人：AAA制作時間：2021年3月30日8/對策實施與檢討（二）對策二對策名稱制定了定期性的培訓(xùn)計劃主要因戴手套可以代替洗手改善前：不掌握或不遵守洗手的指征，認為戴手套可以代替洗手。嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對策：制定培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標，培訓(xùn)并考核。早會、交班結(jié)束時，以提問的方式，加深印象

對策實施：自2021年3月15日起開始實施負責(zé)人：AAA實施時間：2021年3月15-31號對策處置：經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。對策效果確認：認為戴手套可以代替洗手，由培訓(xùn)前17人/周，減少到1人/周。PDAC制作人：AAA制作時間：2021年3月30日8/對策實施與檢討（三）對策三對策名稱每周公布檢查結(jié)果主要因未設(shè)立獎懲制度改善前：自覺性不強，覺得一次不手洗沒關(guān)系，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)也不能怎樣。每次操作按規(guī)范執(zhí)行的人員沒有得到認可和獎勵對策：由質(zhì)控小組進行培訓(xùn)，并負責(zé)抽查。督查結(jié)果由質(zhì)控小組統(tǒng)計分析并公布。護士長根據(jù)公布結(jié)果進行個別輔導(dǎo)或表揚

對策實施：自2021年3月15日起開始實施負責(zé)人：AAA實施時間：2021年3月15-31號對策處置：經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。對策效果確認：實施后醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性上升到100%PDAC制作人：AAA制作時間：2021年3月30日效果確認09PART9/效果確認—有形成果項目改善前改善后備注調(diào)查日期2021.01.18－2021.01.242021.04.15-2021.04.21

資料來源門診

調(diào)查總數(shù)300400

洗手依從250380

手衛(wèi)生依從率83.33%95%

改善前后對比制作人：AAA制作時間：2021年4月30日9/效果確認—有形成果改善后數(shù)據(jù)——柏拉圖洗手未依從原因次數(shù)占比%累計百分比%手是干凈的945%45%戴手套代替洗手630%75%接觸同一患者315%90%時間太趕210%100%合計20100制作人：AAA制作時間：2021年4月30日9/效果確認—有形成果目標達成率=（改進后-改進前）/（目標值-改進前）=（95%-83.33%）/（91.88%-83.33%）=136.49%進步率=（改進后-改進前）/改進前=（95%-83.33%）/83.33%=14%制作人：AAA制作時間：2021年4月30日改善后數(shù)據(jù)——柏拉圖9/效果確認—無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正負向合計平均合計平均1解決問題能力151.6253.11.52責(zé)任心321.7383.92.23溝通協(xié)調(diào)182.33241.74自信心182.3303.81.55團隊凝聚力263.6293.60.56積極性202.5364.527品管手法182.3263.318和諧度232.93241.1注：由圈員7人評分，每項每人最高5分，最低1分制作人：AAA制作時間：2021年4月30日標準化10PART10/標準化作業(yè)名稱：醫(yī)務(wù)人員洗手標準操作規(guī)程編號：主辦單位：門診制定日期：2013年4月1號修訂日期：2021年4月15號修訂次數(shù)：新訂（一）定義：洗手即醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。（二）設(shè)施1.流動水。2.非手接觸式水龍頭開關(guān)。3.清潔劑：含護膚成分和使用一次性包裝。4.配備一次性干手紙。（三）、方法1.打濕：流動水打濕雙手2.涂抹：足量皂液涂抹雙手皮膚3.揉搓：揉搓雙手至少15s，第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；第五步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；第六步：將五個手指并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；第七步：必要時增加對手腕的清洗。4.沖洗：流動水徹底沖洗雙手5.干燥：一次性干手紙干燥雙手6.關(guān)水：手接觸式水龍頭用一次性干手紙關(guān)閉水龍頭。

（四）注意事項加強對護理人員的培訓(xùn)工作，提高手衛(wèi)生的依從性（五）附則（一）2021年5月1號正式實施（二）修訂依據(jù)：按工作流程需要，對本程序進行修訂

制作人：AAA制作時間：2021年4月30日檢討與改進11PA