護(hù)理查房-腎結(jié)石

護(hù)理查房—腎結(jié)石袁黎明-3-22腎臟解剖圖

腎臟功能生成尿液，維持水的平衡排除人體的代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)維持人體的酸堿平衡分泌或合成一些物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的生理功能腎結(jié)石腎結(jié)石位于腎盞和腎盂中，男性多于女性，多發(fā)生在中壯年，據(jù)最近十年統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在21-50歲最多，左右側(cè)發(fā)病相似，雙側(cè)結(jié)石占10%。病因流行病學(xué)因素：包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝、遺傳等泌尿系局部因素1.尿路梗阻2.尿路感染3.尿路異物尿液因素1.形成結(jié)石的物質(zhì)排出過(guò)多，尿液中鈣、草酸或者尿酸排出量增加2.尿液的PH值改變3.尿液濃縮4.抑制晶體形成的物質(zhì)不足臨床表現(xiàn)

無(wú)癥狀見(jiàn)于表面光滑的小結(jié)石，能自動(dòng)排出體外而不引起明顯癥狀。疼痛脹痛或鈍痛是由于較大結(jié)石在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水所致，多發(fā)生于上腹部和腰部。血尿活動(dòng)后或絞痛后引起鏡下或肉眼血尿其他結(jié)石引起嚴(yán)重腎積水時(shí)可觸到增大的腎臟，發(fā)生急性腎盂腎炎時(shí)可有發(fā)熱、畏寒。結(jié)石導(dǎo)致完全性梗阻時(shí)可發(fā)生無(wú)尿檢查B超泌尿系B超需要憋尿X線(xiàn)（腹部平片）（靜脈腎盂造影）：需腸道準(zhǔn)備，檢查前晚口服導(dǎo)瀉劑（果導(dǎo)片），晚十時(shí)后禁食，檢查當(dāng)日若大便未解，予以開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)灌腸。CTU（螺旋CT三維重建，尿路成像）泌尿系CT需禁食，帶水2瓶MRU（磁共振水成像技術(shù)）

治療一般治療適用于結(jié)石﹤，特別是已經(jīng)進(jìn)入輸尿管的結(jié)石；應(yīng)每天大量飲水，盡可能維持尿量在2-3L/天，同時(shí)配合利尿解痙藥物，如熱淋清顆粒，金錢(qián)草沖劑；腎絞痛發(fā)作時(shí)，可采用肌注杜冷丁、黃體酮等解痙止痛。治療體外沖擊波碎石（ESWL）

適用于結(jié)石直徑﹤2cm，并處于合適的解剖位置，直徑小于1cm，凈石率80%，直徑在1-2cm之間，凈石率60%，直徑大于2cm為50%.治療手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無(wú)效，有頻繁絞痛、血尿或引起梗阻性腎積水、感染等并發(fā)癥者1.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石直徑大于3cm、體外碎石失敗2.經(jīng)腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石內(nèi)鏡手術(shù)治療失??；要求一次性清除結(jié)石；體型因素不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療（肥胖）3.腎臟部分切除術(shù)適于多發(fā)結(jié)石或者結(jié)石于腎臟內(nèi)膜粘連嚴(yán)重4.腎臟切除術(shù)適于一側(cè)腎結(jié)石合并腎積膿或腎功能喪失而對(duì)側(cè)腎正常術(shù)后體位與活動(dòng)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石以及腎臟部分切除術(shù)-----平臥位，少翻身，絕對(duì)臥床1-2周經(jīng)皮腎鏡術(shù)-----平臥位，少翻身，絕對(duì)臥床1周腎盂切開(kāi)取石術(shù)----麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位或側(cè)臥位以利引流，床上活動(dòng)3-12-2000肛門(mén)仍未排氣，腹脹明顯，予開(kāi)塞露2只塞肛。3-10-1455患者在全麻下行左腎盂腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石轉(zhuǎn)左腎切除+膀胱鏡檢術(shù)，術(shù)中出血1100ml，輸血4U，血漿300ml，帶回左腎窩引流管一根接引流袋，引流血性液，尿管一根接袋，尿色呈肉眼血尿，持續(xù)開(kāi)放。對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌；腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石以及腎臟部分切除術(shù)-----平臥位，少翻身，絕對(duì)臥床1-2周形成結(jié)石的物質(zhì)排出過(guò)多，尿液中鈣、草酸或者尿酸排出量增加B超泌尿系B超需要憋尿【功能主治】清熱解毒，利尿通淋。3-13醫(yī)囑流質(zhì)，傷口換藥一次，床上活動(dòng)床邊活動(dòng)經(jīng)腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石內(nèi)鏡手術(shù)治療失敗；臥位腹部平片：左腎多發(fā)結(jié)石，建議IVP檢查分泌或合成一些物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的生理功能專(zhuān)科檢查：神志清，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，未及明顯包塊，雙腎未觸及，腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上未及膀胱充盈及壓痛。家族史一妹腎結(jié)石應(yīng)每天大量飲水，盡可能維持尿量在2-3L/天，同時(shí)配合利尿解痙藥物，如熱淋清顆粒，金錢(qián)草沖劑；X線(xiàn)（腹部平片）體型因素不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療（肥胖）并發(fā)癥經(jīng)皮腎鏡1.出血2.感染3.上尿路穿孔4.尿外滲和尿瘺并發(fā)癥腎實(shí)質(zhì)、腎盂切開(kāi)取石1.出血2.尿瘺并發(fā)癥體外碎石1.血尿2.腎絞痛3.發(fā)熱4.輸尿管石街形成5.消化道并發(fā)癥

6.咳血7.心臟并發(fā)癥8.皮膚損傷9.腎實(shí)質(zhì)損傷及腎周血腫病例患者一般情況饒xx，男，已婚，51歲，務(wù)農(nóng)，高中文化程度，無(wú)宗教信仰，十余年前偶有吸煙史，平時(shí)有喝酒習(xí)慣，夏天每餐喝一瓶啤酒，冬天喝一兩白酒。入院日期-3-81600非記賬醫(yī)保病史主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石2年現(xiàn)病史：患者2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，無(wú)腰部酸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)血尿泡沫尿?；颊咚於ㄆ诎肽隀z查腎臟B超。1月余前患者至建德市第一人民醫(yī)院查IVP顯示：左腎結(jié)石伴左腎積水，因過(guò)年耽擱未進(jìn)一步治療。患者2天前至杭州市第一醫(yī)院查B超示：左腎多發(fā)結(jié)石（堆積成團(tuán)），右腎結(jié)石，尿隱血1+，白細(xì)胞2+，為求進(jìn)一步治療，遂至我院，門(mén)診擬“腎結(jié)石”收治入院。病史過(guò)去史3月前患者右膝部半月板損傷，服用活血化瘀及消炎藥（大活絡(luò)丸1#BID、虎力散膠囊1#BID、阿莫西林1#TID)過(guò)敏史未發(fā)現(xiàn)家族史一妹腎結(jié)石病史入院生命體征：BP146/96mmHg，P92次/分，R20次/分，，疼痛0分專(zhuān)科檢查：神志清，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，未及明顯包塊，雙腎未觸及，腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上未及膀胱充盈及壓痛。雙下肢無(wú)水腫。病史檢查

心電圖：竇性心律，正常心電圖B超：1.膽囊息肉2.左腎多發(fā)結(jié)石伴左腎積水3.前列腺鈣化胸片：肺紋理增多，主A迂曲臥位腹部平片：左腎多發(fā)結(jié)石，建議IVP檢查凝血功能：纖維蛋白原（FG）（2-4g/l）血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)17.1%（1-6%）

艾里克森的人格發(fā)展理論成年期（25～65歲）：繁殖與停滯

當(dāng)一個(gè)人順利地度過(guò)了自我同一性時(shí)期，以后的歲月中將過(guò)上幸福充實(shí)的生活，他將生兒育女，關(guān)心后代的繁殖和養(yǎng)育。生育感有生和育兩層含義，一個(gè)人即使沒(méi)生孩子，只要能關(guān)心孩子、教育指導(dǎo)孩子也可以具有生育感。反之沒(méi)有生育感的人，其人格貧乏和停滯，他們只考慮自己的需要和利益，不關(guān)心他人的需要和利益?；颊呱蛔右慌瑑鹤舆€在上學(xué)，女兒剛畢業(yè)，妻子患有糖尿病，需要一直服藥。2年前患者查出結(jié)石，因無(wú)癥狀以及家庭原因，無(wú)任何治療，只是定期復(fù)查，如今女兒畢業(yè)走上工作崗位，患者才開(kāi)始關(guān)注自己。在這一時(shí)期，人們不僅要生育孩子，同時(shí)要承擔(dān)社會(huì)工作，這是一個(gè)人對(duì)下一代的關(guān)心和創(chuàng)造力最旺盛的時(shí)期。病史常規(guī)檢查完畢，備血2U，擬于3-10行左腎盂、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)3-13醫(yī)囑流質(zhì)，傷口換藥一次，床上活動(dòng)腎臟切除術(shù)適于一側(cè)腎結(jié)石合并腎積膿或腎功能喪失而對(duì)側(cè)腎正常MRU（磁共振水成像技術(shù)）專(zhuān)科檢查：神志清，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，未及明顯包塊，雙腎未觸及，腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上未及膀胱充盈及壓痛。血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)17.過(guò)去史3月前患者右膝部半月板損傷，服用活血化瘀及消炎藥（大活絡(luò)丸1#BID、虎力散膠囊1#BID、阿莫西林1#TID)測(cè)T37℃P93次/分BP126/69mmHg，SaO296%Pain1分，GLU102mg/dl3-13醫(yī)囑流質(zhì)，傷口換藥一次，床上活動(dòng)經(jīng)皮腎鏡以及腎切開(kāi)取石的病人，應(yīng)臥床一周，1-2月勿行重體力勞動(dòng)對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌；少吃草酸鹽含量高的食物如番茄、菠菜、草莓、巧克力等成年期（25～65歲）：繁殖與停滯家族史一妹腎結(jié)石腎盂切開(kāi)取石術(shù)----麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位或側(cè)臥位以利引流，床上活動(dòng)【不良反應(yīng)】臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。于腎下極找到腎盂輸尿管連接部，向腎門(mén)方向分離，逐步進(jìn)入腎竇，并向兩側(cè)游離擴(kuò)大腎竇，0號(hào)可吸收線(xiàn)沿腎盂方向縫扎并切開(kāi)腎竇內(nèi)腎實(shí)質(zhì)，暴露腎盂后，腎竇眼瞼拉鉤提起腎門(mén)后唇，直視下切開(kāi)縱行腎盂約2cm，娩出結(jié)石后，見(jiàn)腎下盞盞頸內(nèi)活動(dòng)性出血明顯，紗布?jí)浩戎寡Ｊ中g(shù)經(jīng)過(guò)麻醉妥當(dāng)，患者右側(cè)臥位，取11肋間切口，切口皮膚約20cm，逐層切開(kāi)，進(jìn)入腹膜后間隙，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，打開(kāi)腎周筋膜。游離大部分腎臟，使之翻向內(nèi)側(cè)，顯露腎后側(cè)。于腎下極找到腎盂輸尿管連接部，向腎門(mén)方向分離，逐步進(jìn)入腎竇，并向兩側(cè)游離擴(kuò)大腎竇，0號(hào)可吸收線(xiàn)沿腎盂方向縫扎并切開(kāi)腎竇內(nèi)腎實(shí)質(zhì)，暴露腎盂后，腎竇眼瞼拉鉤提起腎門(mén)后唇，直視下切開(kāi)縱行腎盂約2cm，娩出結(jié)石后，見(jiàn)腎下盞盞頸內(nèi)活動(dòng)性出血明顯，紗布?jí)浩戎寡?。同時(shí)用取石鉗探查左腎上盞，將所及結(jié)石取出，輸尿管內(nèi)放置DJ管一根。移去紗布仍有活動(dòng)性出血，改0號(hào)可吸收線(xiàn)縫扎出血部位，活動(dòng)性出血仍無(wú)改善，術(shù)中與患者家屬積極溝通，有切除左腎可能，其表示理解，同意切除左腎并簽字。仔細(xì)分離腎周脂肪組織，進(jìn)一步游離腎臟，暴露腎蒂，分離左腎靜脈及腎動(dòng)脈周?chē)窘M織，腎蒂鉗和大彎血管鉗夾左腎動(dòng)靜脈，切斷后結(jié)扎縫扎，向下分離左腎盂和輸尿管，切斷后結(jié)扎，將腎臟取出。沖洗創(chuàng)面，充分止血，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血后，放置腎窩引流管，逐層縫合各層。改截石位，進(jìn)26Fr膀胱鏡，見(jiàn)膀胱內(nèi)有血塊沉積，抓鉗取出D-J管后，沖洗積血塊，退出膀胱鏡，留置16Fr雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)畢。主要病情及治療經(jīng)過(guò)3-10-1455患者在全麻下行左腎盂腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石轉(zhuǎn)左腎切除+膀胱鏡檢術(shù)，術(shù)中出血1100ml，輸血4U，血漿300ml，帶回左腎窩引流管一根接引流袋，引流血性液，尿管一根接袋，尿色呈肉眼血尿，持續(xù)開(kāi)放。右頸內(nèi)靜脈留置，內(nèi)置12cm，接靜脈PCA自控泵，無(wú)背景流量。絕對(duì)臥床，禁食，術(shù)后予以哌拉西林他佐巴坦靜滴Q8H，血凝酶2UIVBID，奧美拉唑40mgIVBID消炎止血等對(duì)癥支持治療。測(cè)T37℃P93次/分BP126/69mmHg，SaO296%Pain1分，GLU102mg/dl主要病情及治療經(jīng)過(guò)3-10-2300CBC：CX3：3-11-0600尿管尿量1450ml，肉眼血尿，左腎窩引流30ml3-11-0635醫(yī)囑加用氨甲環(huán)酸水針劑及氨溴索氯化鈉針劑止血及化痰治療3-11-1500CBC：CX7：3-11-1800尿量820ml，尿色清，腎窩引流50ml主要病情及治療經(jīng)過(guò)3-12-0200主訴肛門(mén)未排氣，腹脹，呼吸費(fèi)力，無(wú)胸悶氣急，床上翻身活動(dòng)。3-12-1400拔除左腎窩引流管3-12-2000肛門(mén)仍未排氣，腹脹明顯，予開(kāi)塞露2只塞肛。2104主訴肛門(mén)排氣，腹脹減輕，饑餓感明顯，經(jīng)醫(yī)生同意進(jìn)食少量流質(zhì)主要病情及治療經(jīng)過(guò)3-13-0900拔除右頸內(nèi)靜脈留置針，并停用PCA泵，棄去剩余藥液6ml（共200ml）。3-13醫(yī)囑流質(zhì)，傷口換藥一次，床上活動(dòng)3-14改半流，拔除尿管，小便自解3-15CX3：床邊活動(dòng)3-18拆線(xiàn)3-19出院帶藥-熱淋清顆粒，頭孢克污護(hù)理問(wèn)題？藥物熱淋清顆粒【藥理作用】本品有明顯的利尿、消炎、鎮(zhèn)痛作用；對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌；痢疾桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、淋球菌等革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌有優(yōu)良的抗菌作用【功能主治】清熱解毒，利尿通淋。用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，小便黃赤，淋漓澀痛之癥，尿路感染，腎盂腎炎見(jiàn)上述證候者。【不良反應(yīng)】臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。出院宣教飲食1.多飲白開(kāi)水每日至少6-8杯2.合理補(bǔ)鈣，尤其飲食上補(bǔ)鈣3.限量攝入糖類(lèi)4.少吃草酸鹽含量高的食物如番茄、菠菜、草莓、巧克力等

5.少吃豆制品6.睡前慎喝牛奶7.勿過(guò)量服用魚(yú)肝油