陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿課件

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診治遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心內(nèi)科王高頻陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿我的心在狂舞但這并沒有給我?guī)砜鞓?！陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿分類房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過速（90％）

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT房室折返性心動(dòng)過速AVRT房性心動(dòng)過速（10％）

房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速IART自律性房性心動(dòng)過速AAT竇房折返性心動(dòng)過速SART陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)病率

國(guó)外：50％國(guó)內(nèi)：20％－30％女性：65％多于男性多在40歲以前發(fā)病分型

慢快型S-F90%

快慢型F-S6%

慢慢型S-S4%陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVNRT雙徑路的電生理特點(diǎn)

雙徑路的解剖生理基礎(chǔ)為功能性縱向分離而非解剖上的雙徑路快徑路β：傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路α：傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVNRT房室結(jié)雙徑路的房室傳導(dǎo)曲線圖1正常房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線房室結(jié)雙徑路的房室前向傳導(dǎo)曲線陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVNRT形成機(jī)制

折返：心臟的一次激動(dòng)經(jīng)過傳導(dǎo)再次激動(dòng)心臟某一部位的現(xiàn)象。三要素激動(dòng)傳導(dǎo)的雙徑路：解剖上、功能上、人工一條徑路單向阻滯：解剖上、功能上另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo)觸發(fā)適時(shí)的早搏

少數(shù)情況竇律下即可觸發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVJRT圖2慢快型AVNRT折返機(jī)制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVNRT體表心電圖特點(diǎn)竇律時(shí)可出現(xiàn)下列情況提示雙徑路存在突然或持續(xù)的PR延長(zhǎng)，似Ⅰ度AVB(見圖3)PR交替現(xiàn)象單一的房早可經(jīng)快慢徑同時(shí)下傳致心室雙重反應(yīng)心動(dòng)過速時(shí)P與QRS幾乎重疊RP/<70ms

體表心電圖無P/波48％見（見圖4）體表心電圖有假S波和r/波46％（見圖5）體表心電圖可見假性q波2％心房心室不是心動(dòng)過速的必要成分，房室阻滯不影響心動(dòng)過速的發(fā)作，房室可呈2：1、文氏、分離關(guān)系（見圖6、7）刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿

圖3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖4

AVNRT無逆行Ｐ陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖5

AVNRT假S波和r/陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖6

AVNRT希氏束內(nèi)2:1阻滯陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖7AVNRT室房分離圖7

AVJRT希氏束文氏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢快型AVNRT電生理特點(diǎn)心房刺激時(shí)房室前向傳導(dǎo)呈跳躍延長(zhǎng)，提示存在雙徑路S1S1

相鄰而S1R呈跳躍文氏S1S2每縮短10ms,S2R跳躍延長(zhǎng)>50ms(圖8)心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速心動(dòng)過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長(zhǎng),且有臨界值。逆行心房激動(dòng)順序呈向心分布即希氏束A波最早各導(dǎo)聯(lián)VA均融合（圖8）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖8AVNRT心內(nèi)電圖圖8跳躍現(xiàn)象陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿快慢型AVNRT雙徑路的電生理特點(diǎn)

快徑路：傳導(dǎo)快，前傳不應(yīng)期短逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長(zhǎng)慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳不應(yīng)期長(zhǎng)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期短陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿快慢型AVNRT圖9快慢型AVNRT折返機(jī)制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿快慢型AVNRT心電圖特點(diǎn)竇律時(shí)不能顯現(xiàn)雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過速時(shí)RP/>P/R，P/多在下一個(gè)QRS波前形成假ｑ波常無休止發(fā)作可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿

快慢型AVNRT電生理特點(diǎn)心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速，但心室刺激更易誘發(fā)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為逆向傳導(dǎo)HA間期延長(zhǎng)，且有臨界值。逆行心房激動(dòng)向心性，冠狀竇口A波最早（見圖11）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖10快慢型AVNRT體表心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖11快慢型AVNRT心內(nèi)電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢慢型AVNRT

以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。

圖12多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿

慢慢型AVNRT心電圖特點(diǎn)－圖13頻率相對(duì)較慢心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿慢慢型AVNRT電生理特點(diǎn)心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男裕跔罡]口A波最早（圖14）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖13慢慢型AVNRT體表心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖14慢慢型心內(nèi)電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿預(yù)激綜合征與房室折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿預(yù)激綜合征的分類及心電圖特點(diǎn)典型預(yù)激綜合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ間期正?？捎欣^發(fā)性ST-T改變短P-R綜合征

PR<0.12s

（LGL）QRS時(shí)間正常，無Δ波變異型預(yù)激綜合征

PR正?；蜓娱L(zhǎng)（Mahaim）QRS時(shí)間延長(zhǎng)類似左束支阻滯，電軸左偏，初始有Δ波心動(dòng)過速時(shí)與竇律的QRS形態(tài)一致可有繼發(fā)性ST-T改變陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿

WPW綜合征WPW綜合征的解剖與電生理基礎(chǔ)為房室間存在的異常附加旁路，傳統(tǒng)為Kent氏束，現(xiàn)稱為房室旁路。發(fā)病率為0.1－0.3％，男性多于女性。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿WPW綜合征房室旁路分類

顯性：旁路具有雙向傳導(dǎo)功能，少數(shù)僅有前傳功能，竇律下顯示預(yù)激波。隱匿性：旁路沒有前向傳導(dǎo)功能，只能逆?zhèn)?，竇律下無預(yù)激波。潛在性：旁路具有前向傳導(dǎo)功能，但竇律時(shí)不顯示旁路傳導(dǎo)，無預(yù)激波。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿顯性旁路的體表心電圖定位

Δ波定向：將具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms規(guī)定為Δ波（圖15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基線以上Δ波負(fù)向用“－”表示，指Δ波位于基線以下Δ波在等電位線用“±”表示，指與有明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無Δ波、Δ波雙向或Δ波起始時(shí)偏離基線陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖15陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿顯性旁路的體表心電圖定位

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行以胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R/S＝1的導(dǎo)聯(lián)為移行導(dǎo)聯(lián)，如某胸前導(dǎo)聯(lián)R/S<1而其后面相鄰的導(dǎo)聯(lián)R/S>1,則QRS移行在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)間。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿WPW綜合征－旁道位置的定義圖16陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿WPW綜合征機(jī)制：Δ波是預(yù)激心室肌的部分，探查電極與旁路在同一側(cè)形成負(fù)向預(yù)激波，遠(yuǎn)離旁路一側(cè)形成正向預(yù)激波。方法：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波和Δ波定左右，右側(cè)及左側(cè)間隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左側(cè)游離壁Ⅰ、avLΔ波定前后（圖17－21）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖17圖17陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖18左游離壁7－10點(diǎn)左中間隔陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖19左后間隔、左前間隔圖19陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖20右游離壁7、9點(diǎn)右前間隔右后間隔陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖21右中間隔陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）分類順向型房室折返性心動(dòng)過速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A－AVRT）5％陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿O－AVRT房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)餍纬傻恼璔RS心動(dòng)過速。房室旁路的電生理特點(diǎn)旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)旁路的有效不應(yīng)期多長(zhǎng)于房室結(jié)無遞減性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為“全和無”的傳導(dǎo)特性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿O-AVRT機(jī)制：折返

圖22陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿O-AVRT心電圖特點(diǎn)

10％－20％RR間期長(zhǎng)短有交替現(xiàn)象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滯，若伴旁路同側(cè)束支阻滯，心動(dòng)過速的RR間期延長(zhǎng)>30ms，若伴旁路對(duì)側(cè)束支阻滯RR間期不變。(圖23）心動(dòng)過速時(shí)QRS振幅出現(xiàn)交替現(xiàn)象，尤其頻率快時(shí)，V2－V4明顯。逆行P/形態(tài)：左側(cè)V1（＋）、Ⅰ（＋），右側(cè)V1（－）且下降支與QRS波終末相連（圖24、26）心動(dòng)過速時(shí)RP/<P/R,RP/>70ms且較固定，食道導(dǎo)聯(lián)RP/E與V1導(dǎo)聯(lián)RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左側(cè)，RP/V1－RP/E≥30ms右側(cè)，RP/E－RP/V1<30ms間隔ST段壓低，左側(cè)V3－V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明顯。（圖28）房室是心動(dòng)過速維持的必須部分，心動(dòng)過速不能與房室阻滯并存。刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿O-AVRT電生理特點(diǎn)

心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。逆行心房激動(dòng)順序呈偏心分布（圖29、31）心動(dòng)過速時(shí)希氏束不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖23

AVRT伴束支阻滯的機(jī)制圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖24左顯性旁路體表心電圖(距CSO5.0cm)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿

圖25左顯性旁路心內(nèi)電圖圖25左顯性旁路消融成功陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿右顯性旁路體表心電圖圖26右顯性旁路體表心電圖(游離壁）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖27右顯性旁路消融成功陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖28左隱匿性旁路體表心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿左隱匿性旁路心內(nèi)電圖圖29左隱匿性旁路心內(nèi)電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖30右隱匿性旁路體表心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖31右隱匿性旁路心內(nèi)電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿A-AVRT

一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)餍纬傻膶扱RS心動(dòng)過速。旁路的電生理特點(diǎn)旁路的傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短，房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng)。另一條旁路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿A－AVRT

圖32A-AVRT折返機(jī)制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿A-AVRT心電圖－圖33頻率較快，多>200次/分。QRS寬大畸形0.14－0.16s常伴繼發(fā)性ST-T改變，逆行P/波不易辨認(rèn)RP/＞P/R

房室是心動(dòng)過速維持的必須部分，心動(dòng)過速不能與房室阻滯并存。多數(shù)病人刺激迷走神經(jīng)效果不顯。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿A-AVRT電生理特點(diǎn)心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。逆行心房激動(dòng)順序呈偏心分布（另一條旁路逆?zhèn)鳎┗蛳蛐姆植迹ǚ渴医Y(jié)逆?zhèn)鳎╆嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿圖33陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿竇房折返性心動(dòng)過速（SART）機(jī)制：激動(dòng)在竇房結(jié)和心房間的折返臨床和心電圖特點(diǎn)60％見于器質(zhì)性心臟病的老年人，尤其是病竇的患者。突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒間隔2－3個(gè)正常搏動(dòng)再次發(fā)作P/波與竇P形態(tài)相同P/R間期與心動(dòng)過速頻率相關(guān)，RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）機(jī)制：激動(dòng)在心房?jī)?nèi)的折返臨床和心電圖特點(diǎn)多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的患者P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動(dòng)過速頻率相關(guān),多數(shù)RP/>P/R可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動(dòng)過速心房心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿自律性房性心動(dòng)過速（AAT）機(jī)制：心房肌自律性增高臨床和心電圖特點(diǎn)幾乎只見于器質(zhì)性心臟病P/波與竇P形態(tài)不同P/R間期與心動(dòng)過速頻率相關(guān)，多數(shù)RP/>P/R

可合并房室阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢但不能終止心動(dòng)過速心房心室刺激不能誘發(fā)或終止心動(dòng)過速，可被超速起搏抑制心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)具有溫醒現(xiàn)象陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速體表心電圖鑒別診斷

SART

IART

AAT

AVJRT

AVRTP/波形態(tài)與竇律相比相同不同不同逆行逆行P/R與SVT頻率的關(guān)系相關(guān)相關(guān)相關(guān)無關(guān)無關(guān)RP//P/R

RP/>P/R

RP/>P/R

RP/>P/RRP/<P/R(SF/SS)RP/<P/RRP/>P/R(FS)程序刺激誘發(fā)/終止能能不能能能刺激迷走神經(jīng)對(duì)SVT的影響終止不能不能終止終止房室阻滯對(duì)對(duì)SVT的影響無無無無終止溫醒現(xiàn)象無無有無無陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿治療折返的維持：折返周期（RR間期）>折返環(huán)路中每一部分的有效不應(yīng)期折返的終止：破壞不等式：延長(zhǎng)折返環(huán)路中某一部位的不應(yīng)期或抑制傳導(dǎo)破壞折返環(huán)路：射頻消融阻斷慢徑路、旁路陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿藥物治療

作用環(huán)節(jié)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期：Ⅱ（β阻滯劑）、Ⅳ（異搏定）、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)：Ⅰa（普魯卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿藥物治療藥物選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟?。盒穆善?、普魯卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰc、Ⅲ類成功率40-60%陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿非藥物治療刺激迷走神經(jīng)

機(jī)制：迷走神經(jīng)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期方法：頸動(dòng)脈竇按壓、瓦氏動(dòng)作、嘔吐反射、壓迫眼球等同步直流電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥物治療無效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。首選100J心臟快速起搏適應(yīng)癥：藥物無效合并竇房結(jié)功能異常者部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速（利于鑒別診斷）合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功能不全者手術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融明確適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫并快速心室率引起流動(dòng)力學(xué)障礙或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反復(fù)發(fā)作或合并有CHF或血流動(dòng)力學(xué)障礙者相對(duì)適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫室率不快者顯性預(yù)激無心動(dòng)過速但有明顯胸悶癥狀，除其他原因者從事特殊職業(yè)，有特殊要求的顯性預(yù)激綜合征者AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕非適應(yīng)癥：顯性預(yù)激無心動(dòng)過速，無癥狀陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速全稿非藥物治療－導(dǎo)管射頻消融成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥

2000年全國(guó)導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失?？倕R。136家醫(yī)院注冊(cè)，10811例類型例數(shù)成功率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥AVJRT

3429

98.8%

2.3%

0.8%S-F

328498.8%2.3%0.8%F-S10698.0%1.9%2.8%S-S3994.9%2.7%2.6%AVRT609197.8%1.7%1.0%左453398.9%1.2%1.1%右155895.0%3.0%0.5%AT22483.9%8.0%0左2365.2%13