支氣管哮喘病人的護理1

案例病人，男，18歲。2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓。查體：T36.5℃，R：32次/分，Bp：110/70mmHg，神清，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，呼吸明顯延長，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）護理診斷/問題：1.低效性呼吸形態(tài)

2.氣體交換受損

3.有液體不足的危險

4.恐懼

5.知識缺乏為什么診斷為支氣管哮喘？為什么說是重度發(fā)作？如何護理？思考學習目標1、了解疾病概要及治療原則2、理解護理診斷與護理評估3、掌握支氣管哮喘的護理措施及健康教育概念支氣管哮喘(簡稱哮喘），是一種由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。慢性炎癥的存在引起氣道高反應性和廣泛的、可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現主要為反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等。

發(fā)病機制特異性體質者變應源T淋巴細胞B淋巴細胞形成特異性抗體lgE與受體結合致敏的肥大細胞和嗜堿性粒細胞再次接觸變應源該細胞釋放活性介質平滑肌收縮，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎性細胞浸潤哮喘發(fā)生病理

藥物治療

緩解哮喘發(fā)作：支氣管解痙劑1、β2腎上腺素受體激動劑：首選藥物，如沙丁胺醇、特步他林氣霧劑。

a、一般用于急性嚴重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)

b、長期吸入可改善肺功能，減少發(fā)作次數，防止氣道不可逆改變，最終降低死亡率。2、茶堿類：通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內cAMP濃度，拮抗腺苷受體，增強呼吸肌的收縮，同時具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。氨茶堿每日6-10mg/kg，控釋片（緩釋片）可用于夜間哮喘。3、抗膽堿藥：異丙托溴胺吸入，10分鐘起效，持續(xù)4-6小時，

藥物治療

控制哮喘發(fā)作：抗炎藥物1、糖皮質激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。2、白三烯抗結劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。如：扎魯斯特20mg，2/日。3、其他：色甘酸鈉：非糖皮質激素抗炎藥物，對預防運動或過敏原誘發(fā)的哮喘作為有效。藥物治療

急性期發(fā)作的治療

1、輕度：應用糖皮質激素每日吸入≤500ug2、中度：500~1000ug/d，規(guī)則吸入β2受體或口服其長效藥物，或聯(lián)用抗膽堿藥，必要時可靜脈注射氨茶堿。3、重度及危重度：＞1000ug/d，持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合用抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加服白三烯抗結劑。靜脈滴注糖皮質激素，注意維持水、電解質及酸堿平衡，糾正缺氧，如病情惡化缺氧狀態(tài)不能改善時，進行機械通氣。

病因環(huán)境因素（記住）激發(fā)因素1、吸入性變應原：如花粉、真菌、二氧化硫等各種特異或非特異性吸入物。2、感染：如：細菌、病毒等3、食物：如：魚、蝦、蟹等4、藥物：如阿司匹林、普萘洛爾等5、其他：氣候變化、運動、妊娠等藥物治療

急性期發(fā)作的治療哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救：補液糾正酸中毒抗生素

糾正電解質紊亂

并發(fā)癥的處理病歷摘要：

患者男性，19歲，昨天凌晨突然出現發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，伴胸悶、咳嗽，即自用喘樂寧氣霧劑吸入，口服氨茶堿等治療，未見明顯好轉而于上午九時來院治療，經門診診斷為“支氣管哮喘”而入院。體檢：T38.8℃，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情緒緊張，端坐呼吸，唇色發(fā)紺，大汗淋漓，胸廓飽滿，叩診呈過清音，聽診雙肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣時延長。心率110次/分，律齊，無病理性雜音。腹軟，肝肋下1cm，質軟。實驗室檢查：WBC10.5×109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X線提示雙肺透亮度增高。以往有哮喘發(fā)作史。初步診斷：支氣管哮喘（重癥哮喘）治療原則：1、一般治療2、給氧3、補液4、氨茶堿靜注5、激素6、給頭孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）靜滴控制急性發(fā)作的其他措施促進痰液引流氧療：哮喘2-4L/min，重癥哮喘1-2L/min控制感染危重病人應注意水、電解質和酸堿平衡失調，并及時給予糾正必要時給予機械通氣

護理評估—致病因素

病因遺傳因素：哮喘發(fā)病具有明顯的家族集聚現象，哮喘病人親屬患病率高于群體患病率，且親緣關系越近患者發(fā)病率高；病情越嚴重，其親屬患病率也越高。遺傳率約為70%~80%。1、癥狀發(fā)作前常有干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等先兆表現；典型的表現為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者呈強迫坐位或端坐呼吸，甚至發(fā)紺等，在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。護理評估—身心狀況2、體征發(fā)作時胸部呈過度充氣現象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣音延長。嚴重者可有輔助呼吸肌收縮加強，心率加快、奇脈、胸膜反常運動和發(fā)紺。嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現，稱之為寂靜胸。非發(fā)作期可無陽性體征。護理評估—身心狀況

哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度的分級

分級

哮喘發(fā)作頻率

肺功能改變第一級：間歇發(fā)作癥狀＜每周1次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀≤每月2次。FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＜20%第二級：輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但＜每日1次，可能影響活動及睡眠，夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%第三級：中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動及睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或PEV1變異率＞30%第四級：重度持續(xù)每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經常出現夜間哮喘癥狀，體力活動受限。FEV1＜60%預計值或PEF＜60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30%護理評估—身心狀況

外源性哮喘（過敏型）內源性哮喘（感染型）混合性哮喘重癥性哮喘（哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經一般支氣管舒張劑治療不能緩解者。）臨床分類

重癥哮喘嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經一般的支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）。重癥哮喘常見的誘因：

1.呼吸道感染未控制

2.過敏原未清除。

3.嚴重脫水、痰液黏稠、形成痰栓，阻塞細支氣管，導致肺不張。

4.治療不當或突然停用糖皮質激素。

5.精神過度緊張。

6.嚴重缺氧、酸中毒、電解質紊亂。

并發(fā)癥慢性支氣管炎（反復發(fā)作感染）阻塞性肺氣腫肺源性心臟病氣胸肺不張縱膈氣腫護理評估—輔助檢查（1）血象：嗜酸性粒細胞、IgE升高，感染時白細胞、中性粒細胞升高（2）痰液檢查：大量酸性粒細胞，粘液栓（3）血氣分析：PaO2、PaCO2下降，重癥哮喘PaCO2上升（4）胸部X線檢查：發(fā)作時兩肺透明度增加（5）肺功能檢查、皮膚敏感試驗`肺功能檢查

1、通氣功能檢測：第一秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（FVC）下降（低于70％或低于正常值的80％）為判斷氣道阻塞的重要指標。

2、支氣管舒張試驗：用以測定氣道的可逆改變，常用藥物為沙丁胺醇、特步他林等，FEV1較用藥前增加>15％，且絕對值大于200ml。為陽性。

3、支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應性，常用吸入激發(fā)劑為醋甲膽堿、組胺等，此實驗只適用于FEV1在正常預計值的70％以上的病人，FEV1下降>20％，為陽性。護理評估—輔助檢查過敏原檢測

1、體內試驗：

2、體外試驗：特異性變應原的檢測：對變應原和刺激物敏感。護理評估—輔助檢查

診斷要點

1.反復發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難（多與變應原、物理、化學刺激有關）

2.雙肺可聞及哮明音

3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的上述癥狀

5.臨床表現不典型者應通過實驗室檢查證實

明確診斷符合1~4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘[治療要點]原則：1、消除病因（脫離變應原）2、控制急性發(fā)作3、預防復發(fā)避免各種誘因，脫離變應原，這是治療哮喘最有效的方法采用階梯/綜合治療治療措施避免誘因，脫離變應原；控制、消除癥狀：平喘，排痰；氧療；抗感染；護理診斷清理呼吸道無效：與無效性咳嗽、痰液多而粘稠、支氣管痙攣、疲乏等；氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞有關；焦慮：與反復哮喘發(fā)作和呼吸困難有關預期目標保持呼吸道通暢，有效呼吸情緒穩(wěn)定護理措施：一般護理1、心理護理：緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼等心理反應可加重或誘發(fā)呼吸困難，醫(yī)護人員應提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產生信任和安全感；2、保持適宜的環(huán)境：注意室內空氣流通，減少刺激物，防止患者接觸變應原，避免哮喘誘因；協(xié)助患者采取舒適體位；護理措施：一般護理3.飲食護理大約20%的成年人和50%的哮喘患兒可因不適當飲食而誘發(fā)或加重哮喘飲食以清淡、易消化、高蛋白、富含維生素A、維生素C、鈣食物為主，如哮喘發(fā)作與進食某些異體蛋白（魚，蝦，蟹、蛋類、牛奶等），應忌食；某些食物添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽）也可誘發(fā)哮喘，應當注意。慎用和忌用某些引起哮喘的藥物，如阿司匹林或阿司匹林的復方制劑。戒煙，戒酒若無心，腎功能不全時，應鼓勵病人飲水2000~3000ml/d，必要時，遵醫(yī)囑靜脈補液，注意輸液速度。護理措施：一般護理4、密切觀察病情：了解病人呼吸的頻率、深度、類型及呼吸困難程度；觀察痰液的頻率、量及粘稠度，咳嗽的能力及方法等；護理措施：一般護理5.保持身體清潔舒適哮喘病人常會大量出汗，應每日以溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持皮膚清潔，干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵病人咳嗽后用溫水漱口，保持口腔清潔。護理措施：一般護理6.氧療護理重癥哮喘病人常伴不同程度的低氧血癥存在，應遵醫(yī)囑給與吸氧，吸氧流量為每分1~3L，吸氧濃度一般不超過40%，為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導致氣道痙攣，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤。

7.專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，定時監(jiān)測血壓脈搏呼吸，注意心電圖，神志的變化，檢測動脈血氣分析的結果、肺功能檢查的指標。嚴密觀察有無自發(fā)性氣胸、肺不張、脫水、酸堿失衡、電解質紊亂、呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥。護理措施：一般護理護理措施用藥護理：觀察藥物的療效及副作用?2受體激動劑、茶堿類—緩解癥狀糖皮質激素、色甘酸鈉等—控制炎癥護理措施用藥護理：觀察藥物的療效及副作用；

?2受體激動劑：如沙丁胺醇、氨哮素，霧化吸入時噴藥則深吸氣，有松弛支氣管平滑肌作用，是控制急性發(fā)作的首選藥。偶有心悸、頭暈、手顫等副作用。護理措施用藥護理：觀察藥物的療效及副作用；①稀釋后靜脈注射時間應在10min以上；②慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年，心、肝、腎功能障礙或甲狀腺功能亢進者。③與部分藥物合用時減少用量。④觀察用藥后療效和副作用，如惡心、嘔吐，心動過速、心律失常、血壓下降等。茶堿類護理措施5、用藥護理：觀察藥物的療效及副作用；每日劑量分2次吸入，噴藥后用清水充分漱口，防止咽部真菌感染；

長期吸入劑量＞lmg/d可引起骨質疏松等并發(fā)癥，應注意觀察；全身用藥宜在飯后服用，以減少對消化道的刺激；

囑病人勿自行減藥或停藥；糖皮質激素（如強的松，必可酮等）護理措施指導病人作緩慢的深呼吸，并予低流量吸氧；指導病人正確使用霧化吸入器；耐心指導病人和家屬認識長期防治哮喘的重要性；避免哮喘的誘發(fā)因素；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質、發(fā)作先兆、癥狀；幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地處理，正確用藥；積極參加體育鍛煉；健康教育霧化吸入器的使用護理措施

霧化吸入的正確使用定量霧化吸入器（MDI）MDI的使用方法：