全膀胱術(shù)疑難病例討論記錄-

泌尿外科護(hù)理查房及病例討論記錄時(shí)間03月24日地點(diǎn)護(hù)士長辦公室、病房主持人主查人類型□業(yè)務(wù)查房□管理查房□教學(xué)查房?疑難病例討論□死亡病例討論培訓(xùn)對象?N0?N1?N2?N3?N4題目一例全膀胱疑難病例討論患者基本信息姓名：李XX性別：男年齡：77歲床號：53床住院號：診斷：膀胱惡性腫瘤主要內(nèi)容病史匯報(bào)：患者因"血尿9+月,加重3天"門診以"血尿"于03月10日，08:47收入我科,患者于拐杖步入我科,入院生命體征T：36.3℃、P:77次/分，R：19次/分，BP:155/87mmHg,隨即指尖血糖：5.6mmol/L.入院后給予保留尿管及持續(xù)膀胱沖洗，抗感染，止血等對癥支持治療。既往史：既往身體健康，有“高血壓病4+年（規(guī)律服用非洛地平片）”否認(rèn)糖尿病史等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，10+年前有前列腺增生電切手術(shù)史，3+年前有“左下肢脛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)史，2+年前有白內(nèi)障手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。03月10日尿液分析尿沉渣定量白細(xì)胞酯酶(干）2＋，尿潛血(干）3＋，蛋白質(zhì)(干）2＋，膽紅素(干）1＋，尿膽原(干）2＋，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（沉渣）149.60/ul，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）16.68/HP，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（沉渣）2368.30/ul，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（鏡檢）264.31/HP，上皮細(xì)胞(沉渣）32.6/ul。03月11日靜脈血液分析血紅蛋白測定106g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.36×10^12/L，紅細(xì)胞壓積33.0%，淋巴細(xì)胞百分率19.8%，單核細(xì)胞百分率10.9%，03月11日血型鑒定ABO血型B型，Rh血型鑒定陽性，03月11日未分組總蛋白59.60g/L，白蛋白37.1g/L。余艾丙梅、前列腺特異性抗原、凝血常規(guī)等均未見明顯異常03月14日行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)03月18日膀胱鏡檢查病理活檢示：<膀胱>清潤性尿路上皮癌。盆腔增強(qiáng)CT：膀胱內(nèi)不規(guī)則片團(tuán)狀稍高密度影。泌尿系超聲：雙腎尿酸鹽結(jié)晶膀胱前壁實(shí)性占位前列腺增大伴鈣化灶排尿后膀胱殘余尿約75ml。03月23日全麻下行腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)：患者保留頸靜脈置管固定妥善，保留胃管固定通暢，引流出少許胃內(nèi)容物，保留回腸代膀胱接尿管固定妥善，引流出淡黃色尿液,造瘺黏膜皮膚紅潤,無充血水腫，術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，保留血漿管固定通暢引流出少許血性液體，術(shù)后病檢：《膀胱及前列腺》;高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，侵及黏膜固有層，可見原位癌，殘端未見癌累及。03月25日拔除胃管03月28日拔除頸靜脈置管03月30日拔除血漿管04月04日出院。床旁查看患者：對病人稱呼合理，表現(xiàn)尊重，解釋即將進(jìn)行的檢查；問病史有邏輯性及系統(tǒng)性；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者所處的臨床階段有針對性地查體，注意隱私保護(hù)，檢查前后洗手；健康宣教和回答患者問題合理，態(tài)度親切自然，語言通俗易懂）根據(jù)責(zé)任護(hù)士介紹，組長進(jìn)行補(bǔ)充，老師們分別進(jìn)行了查體和詢問，全面了解患者情況，為措施指定提供依據(jù)。廖尚靈N2：詢問患者飲食、睡眠情況。范雯茜N2：詢問患者下床活動(dòng)時(shí)間。張洪N3：詢問患者安置胃管是否舒適，排便情況。黃梅N4:詢問患者是否會(huì)更換造口袋，更換造口袋的時(shí)間。護(hù)士長點(diǎn)評：注意手衛(wèi)生，保護(hù)患者的隱私。結(jié)合病史及床旁查體，提出討論問題：快速康復(fù)下膀胱根治性切除術(shù)需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？是否需要常規(guī)安置胃管？下床活動(dòng)時(shí)間？指導(dǎo)更換造口袋時(shí)間？根據(jù)提出的討論問題：討論發(fā)言快速康復(fù)下膀胱根治性切除術(shù)需要常規(guī)腸道準(zhǔn)備嗎？詹裕杰N3：患者老年男性，消瘦，術(shù)前灌腸或者口服瀉藥，都會(huì)導(dǎo)致患者身體難以承受。李夜靜N3：我也查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，表明灌腸及口服瀉藥與不灌腸及口服瀉藥的患者并無太大差別，反而灌腸與瀉藥導(dǎo)致患者后期身體不適，也要看醫(yī)生術(shù)中情況?？焖倏祻?fù)下需要安置胃管嗎？廖尚靈N2：安置胃管也要看哈醫(yī)生的情況，如果要安置我們要關(guān)注安置胃管的患者舒適度。魏敏N2：嗯，我也查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，如含服冰鹽水及鼻部滴液狀石蠟對提高胃腸減壓病人鼻咽部舒適度，液狀石蠟潤滑效果顯著，黏附于黏膜及胃管表面，減少胃管移動(dòng)時(shí)對鼻、咽喉的機(jī)械性摩擦刺激，起到充分潤滑的作用，降低胃管對黏膜的壓迫及刺激程度。冰鹽水可使局部血管收縮，毛細(xì)血管通透性下降，有效降低口腔、咽喉溫度，減輕干燥、充血、腫痛等不適。同時(shí)，冷凍使局部神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，降低神經(jīng)興奮性，進(jìn)而起到止痛的效果，充分減輕病人因胃管持續(xù)留置導(dǎo)致的不適感。少量的冰鹽水經(jīng)口腔、咽喉含服過程中已基本被黏膜吸收，對胃腸減壓療效不會(huì)造成影響。伍利杰N2：胃腸減壓置管前護(hù)理干預(yù)也重要：在對患者進(jìn)行插管實(shí)施胃腸減壓治療前，護(hù)理人員要對患者進(jìn)行基本的相關(guān)知識的健康宣教，將實(shí)施胃腸減壓治療的意義、作用和基本的操作、插管后會(huì)帶來的不適感等詳細(xì)的講解給患者及其家屬，提高患者和家屬對胃腸減壓的認(rèn)識度和了解度，增強(qiáng)患者的配合度和依從性。張洪N3：實(shí)施胃腸減壓置管前的基本體征進(jìn)行詳細(xì)的觀察和檢查，了解患者的基本身體狀況和心理狀態(tài)，對于身體狀況不佳的患者，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，等患者符合胃腸減壓插管治療指征后再行胃腸減壓治療；根據(jù)患者的心理狀態(tài)對患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員要主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通和交流，了解患者的顧慮、焦慮、恐懼、緊張等心理，對患者采取積極有效的方式進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)?？焖倏祻?fù)下床活動(dòng)時(shí)間？伍利杰N2：我們鼓勵(lì)患者在手術(shù)當(dāng)天動(dòng)員，并確保患者在術(shù)后第1天能夠走動(dòng)。這需要與護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)護(hù)理，并且通常需要我們物理治療同事的協(xié)助。魏敏N2：早期快速康復(fù)下床活動(dòng)尤為重要，膀胱切除手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為5%。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，盆腔腫瘤術(shù)后進(jìn)行4周低分子肝素治療，可顯著降低癥狀性深靜脈血栓發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后采用機(jī)械性預(yù)防性抗血栓治療，如彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療等，對于高危人群，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓形成。劉仲英N4：早期活動(dòng)也尤為重要，早期下床可促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、肌肉和骨骼等多器官系統(tǒng)功能恢復(fù)，并可預(yù)防肺部感染、胰島素抵抗、壓瘡和和下肢深靜脈血栓形成等?；颊咝g(shù)后恢復(fù)清醒即可采用半臥位或適量床上活動(dòng)，術(shù)后1天即可下床活動(dòng)，設(shè)立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。指導(dǎo)更換造口袋時(shí)間？黃梅N3：我們科室這類手術(shù)也開展起來了，科室每個(gè)小組的術(shù)前術(shù)后情況，可要看醫(yī)生術(shù)中術(shù)后情況，根據(jù)這個(gè)患者，術(shù)后更換造口袋情況有點(diǎn)為他擔(dān)憂，自理能力差，什么事都要靠家屬，我們應(yīng)該在知曉患者要做手術(shù)前，與患者提前溝通，讓他了解相關(guān)的術(shù)前術(shù)中術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，并表明這個(gè)手術(shù)后，還需要自我動(dòng)手，在術(shù)前發(fā)放相關(guān)的宣教手冊，帶他去看其他患者怎樣更換的造口袋，讓患者從容接受，其實(shí)換造口袋也沒有那么難，就怕他在想這個(gè)問題的時(shí)候都打退堂鼓。劉仲英N4：膀胱根治性切除術(shù)后都需要使用造口袋引流尿液，造口袋更換大約為3-5天更換一次，需要根據(jù)尿液的顏色及是否合并感染、是否漏尿等情況決定。如果頻繁出現(xiàn)漏尿，則需要頻繁更換造口袋。制動(dòng)患者及家屬更換造口袋最佳時(shí)間是在患者第一次更換造口袋時(shí)，第一次看，第二次實(shí)際操作再結(jié)合指導(dǎo)，第三次熟練更換造口袋。王容良護(hù)士長N4：這次討論大家都很積極，也查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)到了一些新的知識，術(shù)后早期康復(fù)也尤為重要，術(shù)前預(yù)康復(fù)措施包括改正不良習(xí)慣、改善健康狀態(tài)、術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前應(yīng)要求患者戒煙酒，對有可能影響術(shù)后康復(fù)的高血壓、貧血、糖尿病等不良狀態(tài)進(jìn)行治療與調(diào)整；術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并實(shí)施體育鍛煉。在腸道準(zhǔn)備方面?zhèn)鹘y(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致水電解質(zhì)的丟失及紊亂，患者并無獲益，還會(huì)增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥。而采用ERAS方案既可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，又不增加并發(fā)癥。我們科室這類患者越來越多，以后護(hù)理方面我們也要根據(jù)患者、醫(yī)生方面進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)。了解患者的心理，知曉醫(yī)生相關(guān)的手術(shù)情況，與患者溝通，與醫(yī)生溝通，讓患者及醫(yī)生肯定護(hù)理工作?？偨Y(jié)意見護(hù)士長總結(jié)1.對本次疑難病例選擇好，此類手術(shù)患者會(huì)越來越多，也是我們科室的大手術(shù)，對患者生活質(zhì)量影響較大，改變了排尿型態(tài)，造口袋伴隨一生，對患者的心理沖擊是非常大的。良好的自我認(rèn)知和護(hù)理對提高其生活質(zhì)量尤為重要。這就需要我們護(hù)理人員的關(guān)心、支持，健康教育、各項(xiàng)護(hù)理措施的有效落實(shí)。2.病史匯報(bào)全面，讓大家了解了患者陽性體征、陽性檢查結(jié)果、心理社會(huì)評估，科室學(xué)習(xí)敘事護(hù)理老師帶領(lǐng)大家積極開展工作，找到患者個(gè)體化的問題采取相應(yīng)的支持策略，從而讓患者身心得到安慰。3.床旁查房：對病人稱呼合理，體現(xiàn)了尊重，解釋了即將進(jìn)行的檢查，有隱私保護(hù)意識和人文關(guān)懷；問病史有邏輯性及系統(tǒng)性；檢查前后有手衛(wèi)生意識；對患者健康宣教語言通俗易懂，回答患者問題合理，態(tài)度親切自然。但應(yīng)注意查體的針對性，熟練程度還需加強(qiáng)；責(zé)任護(hù)士的介紹和其他老師們的補(bǔ)充詢問也應(yīng)注意針對性、連貫性。4.大家積極查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)到了回場膀胱術(shù)快速康復(fù)指南，但由于醫(yī)療組技術(shù)或觀念的差異，我們在執(zhí)行過程中存在較大差距，因此，下一步與主任溝通，由快速康復(fù)小組的老師協(xié)同亞專業(yè)小組人員制定出單病種快速康復(fù)措施，靜全科討論，逐步推行，同時(shí)一定注意患者的個(gè)體化評估，以及醫(yī)護(hù)一體化溝通，針對性的落實(shí)相應(yīng)措施。5.關(guān)于增加胃管舒適度、緩解腹脹方面夜提出較多有益的措施，其中結(jié)合這個(gè)患者我們應(yīng)注意，其實(shí)咀嚼口香糖是很有效的措施，但應(yīng)注意患者是否真正落實(shí)，每天的頻次是否足夠，茴香包熱敷方法是否到位，很多時(shí)候家屬只是輕輕熱敷，而沒有正確按摩。頻次、方法，都需要責(zé)任護(hù)士具體落實(shí)。增加胃管舒適度問題，我們可以采用滴冰鹽水和液體石蠟的方法，試用看看哪種患