腹腔鏡手術與麻醉

關于腹腔鏡手術與麻醉2一、概述第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月3概述讓患者付出盡量小的代價而達到同樣理想的效果——外科醫(yī)生永恒的追求腹腔鏡手術是微創(chuàng)外科的代表第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月4第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月5概述1970年代初期，首先在婦科領域內進一步發(fā)展1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術

1911年開始首例腔鏡手術1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、

乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月6二、常用氣體第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月7常用的氣體

N2O：對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；

惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通氣。氦、氬氣體氣腹對血流動力學的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月8

常用的氣體CO2是惰性氣體，不易引起其他化學反應不會引起較多煙霧，不會影響手術野手術時用到電刀，會有火花，如果是O2建氣腹的話會引起爆炸，而CO2不會造成危險CO2在人體內存留，血液溶解度高，人的機體可以吸收它。目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2，其優(yōu)點有：第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月9腹腔鏡手術如果氣腹壓力太小則無法提供良好術野，氣腹壓力太大則會對呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內氣體維持3-4L。主要經腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內的CO2在腹內壓小于10mmHg時，CO2吸收量與腹內壓成正比，大于10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月10三、后腹腔鏡和腹腔鏡有何不同？第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月11三、后腹腔鏡和腹腔鏡的不同后腹腔鏡技術具有暴露腎臟方便、不干擾腹腔、術后腸麻痹少、臟器損傷少等優(yōu)點，被認為是腎臟外科安全可靠的手術方法。第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月

理論上，后腹腔腹膜面積遠小于腹腔腹膜，后腹腔鏡手術氣腹對呼吸、循環(huán)產生的影響應小于腹腔鏡手術。但由于腹膜后間隙及其分布器官（腎上腺、腎血管）的特殊性，氣腹后，引起的生理紊亂較腹腔手術氣腹后更為復雜，內分泌紊亂引起的全身變化更為常見。第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月13與腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特點:沒有腹膜的限制,界限向上可以擴展到頸部,向下可以延伸到盆腔,CO2的吸收面積較大。大量脂肪和結締組織的分離導致手術創(chuàng)面較大,CO2的彌散缺少屏障,造成CO2的吸收速度加快,導致CO2在體內聚積,引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。腹膜后間隙為非密閉腔隙，隨手術時間延長，氣體向上蔓延進入胸膜后間隙、后縱隔、縱隔，造成心包積氣，除降低肺順應性，影響呼吸功能；還可壓迫胸腔大血管，回心血量減少；限制心臟舒張功能，致心輸出量下降，使循環(huán)功能進一步惡化。第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月14

對呼吸功能的影響

對循環(huán)功能的影響四、氣腹對人體生理功能的影響第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月15肺通氣功能的影響腹內高壓，膈肌上移胸肺順應性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調A-aDO2增加

最后影響到肺換氣功能氣腹對呼吸功能的影響第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月16PaCO2上升胸肺順應性下降致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注氣腹對呼吸功能的影響第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月17PaCO2上升的時機開始氣腹時手術結束時

腹內壓變化腹內壓增加引起二氧化碳輕微上升壓力增加對腹膜血流灌注影響更甚腹壓增加對CO2吸收起延緩作用腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快術后短期內組織儲留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會偏高氣腹對呼吸功能的影響第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月18PaCO2增加須指出增加與病情相關

ASA1~2級：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4級：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)對PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認識PaCO2與PetCO2關系改變差值增加偶出現(xiàn)負值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放）

PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標

氣腹對呼吸功能的影響第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月19影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉迷走張力增加心律失常氣腹對循環(huán)功能的影響第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月20心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時機：充氣期程度：充氣速度簡單的監(jiān)測方法：SvO2,血乳酸

氣腹對循環(huán)功能的影響第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月21心排出量（CO）下降的原因腔靜脈受壓回心血量下降心室舒張末期容積下降氣腹對循環(huán)功能的影響第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月22麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù),肺動脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經內分泌：兒茶酚胺類物質增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應：體循環(huán)阻力減低。氣腹對循環(huán)功能的影響第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月23五、腹腔鏡手術麻醉的選擇第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月24局部麻醉技術神經阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA腹腔鏡手術麻醉的選擇

第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月25優(yōu)點恢復迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點鎮(zhèn)靜藥用量大注意對循環(huán)呼吸的抑制病人不能長時間耐受局部麻醉技術

第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月26優(yōu)點相當?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒颖阌谑中g操作缺點惡心嘔吐肌痛氣道損傷對呼吸有一定影響對心肌收縮有一定影響全身麻醉技術第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月27六、腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補術時，CO2通過縱隔進入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術，降低腹腔內壓力(IAP<10mmHg)預后：CO2易吸收，應密切觀察拔管(PACU)并發(fā)癥→CO2皮下氣腫第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當腹內壓升高時潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導致張力性氣胸。并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月癥狀：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側膈肌異?；顒印?/p>

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月CO2氣胸處理：停止充氣過度通氣采用PEEP

降低氣腹壓力麻醉、護理、手術醫(yī)師密切聯(lián)系關于胸腔穿刺：

CO2迅速吸收張力性氣胸

并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側移位，使得氣管隆突也向頭側移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高并發(fā)癥→氣管導管誤入支氣管第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴重原因：氣體直接誤入血管；CO2進入腹腔器官內。主要發(fā)生于充氣初期(充氣速度>1lL/min)，有手術史的病人更易發(fā)生并發(fā)癥→氣栓第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)：氣體阻塞：大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經閉合的卵圓孔重新開放。

并發(fā)癥→氣栓第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)：

心臟：心音異常和肺動脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

并發(fā)癥→氣栓第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月診斷技術：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超聲心動圖、Doppler和漂浮導管：敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。并發(fā)癥→氣栓第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月治療：停止充氣，解除氣腹保持病人處于左側頭低位采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O

吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內的氣體心肺復蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉為細小的氣栓，有利于吸收體外循環(huán)：適于巨大氣栓顱內氣栓：高壓氧治療并發(fā)癥→氣栓第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月特點：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時間長鴉片類鎮(zhèn)痛藥能進一步加重惡心、嘔吐處理：應用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術后鎮(zhèn)痛技術中減少鴉片類藥并發(fā)癥→術后惡心和嘔吐第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月39七、新熱點：腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成第39頁,共45頁，星期六，2024年，5月40腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，在外科手術中占越來越大的比例，但其術后嚴重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國內外醫(yī)生的重視。國內對這方面研究很少，也很少采取預防措施。第40頁,共45頁，星期六，2024年，5月41血凝狀態(tài)的改變內皮細胞的損傷DVT發(fā)病機制氣腹對下肢血流的影響體位對下肢血流的影響第41頁,共45頁，星期六，2024年，5月42氣腹對下肢血流的影響

腹腔鏡手術同開腹手術相比，增加了腹內壓；正常下腔靜脈壓為2～5mmHg，當腹腔鏡手術氣腹壓強設定為12～15mmHg，增高