腹腔鏡腎上腺切除術

關于腹腔鏡腎上腺切除術一、手術適應癥1．原發(fā)性醛固酮增多癥2．皮質(zhì)醇增多癥3．腎上腺性征異常癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起行患側腎上腺切除術。4．腎上腺嗜鉻細胞瘤及髓質(zhì)增生癥（小于6cm嗜鉻細胞瘤）5．腎上腺偶發(fā)瘤第2頁,共16頁，星期六，2024年，5月二、腎上腺解剖特點1．腎上腺的位置與毗鄰腎上腺位于腎周筋膜內(nèi)的脂肪囊內(nèi)。左側腎上腺位于左腎內(nèi)上方，緊貼腎臟，其前面有胰尾及脾靜脈；右側腎上腺位于右腎內(nèi)上方，下腔靜脈的側后方，前面與肝右葉的下后面毗鄰，后方為膈肌的后側。右腎上腺十二指腸胰腺左腎上腺脾左腎右腎脾結腸韌帶結腸脾曲圖27-1-1.腎上腺的毗鄰關系第3頁,共16頁，星期六，2024年，5月二、腎上腺解剖特點

2．腎上腺的動脈血液供應腎上腺血運極為豐富，分為上、中、下三組動脈。上動脈來自膈下動脈分支，中動脈來自腹主動脈，下動脈來自腎動脈。腎上腺動脈分成多支小動脈呈梳狀進入腎上腺，一般腎上腺前方無血管分布。腎上腺動靜脈血供第4頁,共16頁，星期六，2024年，5月二、腎上腺解剖特點

3．腎上腺的靜脈回流腎上腺的主要靜脈亦稱為中央靜脈左腎上腺中央V從腎上腺底部匯總進入左腎V，長約20mm，其進入腎V部位與精索內(nèi)V口相對應。注意：左側腎上腺中央V與膈下V之間常有一個交通支，分離內(nèi)側時宜注意鉗夾，以防止出血。右腎上腺中央靜脈V起自腎上腺內(nèi)上部，在右腎V上方40mm處進入下腔V后側，長度約5mm，直徑約3mm～6mm。右腎上腺中央V出現(xiàn)變異時右腎上腺另發(fā)出一支V匯入下腔V。右側腎上腺中央V短而脆弱，加上變異，常是造成手術中出血之處。腎上腺動靜脈血供第5頁,共16頁，星期六，2024年，5月三、手術方法與技巧1、麻醉、體位、Trocar放置

第6頁,共16頁，星期六，2024年，5月2、尋找、分離、切除腎上腺（1）沿腰方肌外緣縱行切開側錐筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙（腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙），用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標志，向上分離至膈肌下方。第7頁,共16頁，星期六，2024年，5月（2）腎上腺多位于腎上極內(nèi)上方，打開腎上極腎周脂肪囊，游離腎上半部及內(nèi)側緣，顯露腎上腺區(qū)，在脂肪堆中分離找到腎上腺及瘤體。第8頁,共16頁，星期六，2024年，5月（3）分離腎上腺及瘤體周圍組織單純腫瘤切除或腎上腺次全切除可于瘤體基底或腺體欲斷端用超聲刀橫斷切除；腎上腺全切除：小心游離暴露腎上腺中央靜脈，上三個鈦夾，近端兩個，遠端一個，切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺。注意事項：在右側避免損傷下腔靜脈，左側則注意避免損傷腎靜脈。（4）標本放入袋內(nèi)取出，創(chuàng)面留置引流管。第9頁,共16頁，星期六，2024年，5月四、并發(fā)癥預防及處理（一）共有的并發(fā)癥氣腹針或腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈血栓等。第10頁,共16頁，星期六，2024年，5月（二）與腎上腺手術相關并發(fā)癥

1．神經(jīng)、肌肉損傷

側臥位抬高腰橋，長時間過伸位可造成腰部肌肉或坐骨神經(jīng)牽拉損傷。上肢長時間過伸位可造成尺神經(jīng)損傷。2．腹膜破損3．實質(zhì)臟器的損傷腹腔鏡手術中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷。第11頁,共16頁，星期六，2024年，5月4．血管損傷（1）下腔靜脈損傷（2）腎血管損傷（3）脾或胰腺血管損傷注意：某些靜脈損傷在氣腹壓力下僅表現(xiàn)為輕微出血，而當腹壓降低后出血會更明顯，因此，當手術結束時，應將氣腹壓力降低后再仔細檢查所有手術部位，應常規(guī)放置引流管，以便術后嚴密觀察出血情況。術后延遲出血經(jīng)過輸血、補液等保守治療無效時也應及時果斷行開腹手術止血。第12頁,共16頁，星期六，2024年，5月5、胃腸道損傷

1）

腹膜后腹腔鏡手術時腹膜破損時要注意檢查有無腹腔腸管的損傷；

2）出血視野不清時，切忌不能盲目電凝止血，以免損傷腸管。

3）一旦發(fā)現(xiàn)胃腸道損傷，應嚴格按照胃腸道外科手術的原則及時處理。第13頁,共16頁，星期六，2024年，5月4）小的、表淺的燒灼傷可密切觀察保守治療。5）多數(shù)腸道燒灼傷在術中很難發(fā)現(xiàn)，一般在術后3天～7天后出現(xiàn)腹痛、惡心、低熱和白細胞增多，腹部平片可顯示腸管脹氣或梗阻，腹腔鏡手術后腹腔內(nèi)游離氣體常在術后2周左右時間才能被完全吸收，易和消化道穿孔的膈下游離氣體相混淆，故診斷價值不大。6）如腹膜炎癥狀逐漸加重，應考慮胃腸道損傷的可能，需剖腹探查。由于腸管燒灼傷受損的范圍往往比肉眼見到的更廣泛，因此不宜單純縫合修補，而需廣泛切除失活腸管，傷口周圍需放引流，術后給予抗生素治療。第14