急診醫(yī)療安全與質(zhì)量管理 課件

急診醫(yī)療安全與質(zhì)量管理內(nèi)容綱要急診醫(yī)療質(zhì)量與安全的界定如何管理急診的醫(yī)療質(zhì)量與安全探討急診醫(yī)療行為規(guī)律建立院前前院內(nèi)急診質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)對(duì)與管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)與人才培養(yǎng)急診醫(yī)療質(zhì)量與安全的界定急診工作的核心？2024/8/144急診醫(yī)學(xué)概念一門(mén)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的診治措施為手段，在機(jī)體整體角度上，研究和從事急危重癥的及時(shí)快速救治及其科學(xué)管理體系的臨床綜合學(xué)科。。一門(mén)用最少的數(shù)據(jù)和最短的時(shí)間挽救生命、減輕痛苦的臨床學(xué)科，一個(gè)以生命支持為基礎(chǔ)，以急危重癥搶救為首要任務(wù)的跨學(xué)科、跨系統(tǒng)、跨專業(yè)的學(xué)科，涉及領(lǐng)域廣泛。急診醫(yī)學(xué)概念急診醫(yī)學(xué)特色急診工作的核心——生命支持急診醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵環(huán)境安全前提下——患者/醫(yī)護(hù)人員，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上和現(xiàn)有條件下，最大限度的利用資源,為急、危重病人提供及時(shí)、安全、便捷的診治，達(dá)到降低傷殘率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的可能性。能救命能救活能救好急診醫(yī)療安全的內(nèi)涵——完成使命急診時(shí)效性評(píng)估準(zhǔn)確性操作規(guī)范性如何管理急診的

醫(yī)療質(zhì)量與安全2024/8/148如何管理急診的醫(yī)療質(zhì)量與安全急診醫(yī)療質(zhì)量與安全BECDA探討急診醫(yī)療行為規(guī)律建立急診質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制團(tuán)隊(duì)建設(shè)與培養(yǎng)設(shè)立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制探討急診醫(yī)療行為規(guī)律急診病員就診情況急診突出的醫(yī)療特色——一個(gè)中心“處理緊急情況”，——兩個(gè)基本點(diǎn)“搶救危重，緩解急癥”急診定位分揀搶救危重，篩查治療急癥，合理分流9急診病人特點(diǎn)就診隨機(jī)：以癥狀或體征就醫(yī)，診斷不明，病情不清、變化迅速；

病情多樣：從感冒到心跳呼吸驟停都可能存在;病程復(fù)雜：可能處于疾病的早期階段，不確定因素多；也可能處于危重病情的不穩(wěn)定性，在明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；期望值高：病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。該如何保障急診醫(yī)療質(zhì)量與安全?先診斷，再治療先治療，再確診急診病人該如何搶救？

急診醫(yī)學(xué)的臨床工作進(jìn)行早期、動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的危重程度；給予緊急處理；合理分流。任何人任何時(shí)間任何癥狀任何事件對(duì)急危重癥有較高鑒別診斷能力和綜合救治特長(zhǎng)。規(guī)范急診醫(yī)療行為規(guī)程建立院前院內(nèi)急診質(zhì)量管理體系流程最優(yōu)化每個(gè)環(huán)節(jié)操作規(guī)范輔助設(shè)施完善質(zhì)量描述準(zhǔn)確建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制設(shè)立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)對(duì)與管理措施團(tuán)隊(duì)建設(shè)與人才培養(yǎng)132024/8/1414建立院前院內(nèi)急診質(zhì)量管理體系

流程優(yōu)化輔助設(shè)備完善質(zhì)量描述準(zhǔn)確急診質(zhì)量管理體系每個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范一、急診流程的優(yōu)化最優(yōu)急診流程的目標(biāo)與意義完善不同分屬部分流程院前急救、預(yù)檢分診、接診、搶救、檢查、處理分流建立最優(yōu)化的急診工作流程院前預(yù)檢分診搶救檢查處理轉(zhuǎn)歸真正的急診有多少？急診最優(yōu)化的目標(biāo)：不只是分揀(sort)，而是分流(stream)！Togettherightpatienttotherightresourcesintherightplaceandattherighttime.急診流程關(guān)注的問(wèn)題是時(shí)間緊迫條件下的資源再分配!制定各項(xiàng)制度、明確崗位職責(zé)急診工作制度首診負(fù)責(zé)制度出診制度救護(hù)車(chē)使用制度搶救制度交接班制度值班制度監(jiān)護(hù)室工作制度留觀室查房制度死亡病例討論制度消毒隔離制度報(bào)告制度病歷書(shū)寫(xiě)制度護(hù)理制度22落實(shí)和完善急診相關(guān)工作制度“急救綠色通道”的保證制度首診負(fù)責(zé)制度危重病人搶救工作制度值班制度交、接班制度入院護(hù)送制度院前急救管理制度相關(guān)急診記錄回饋急診工作人員對(duì)制度的知曉程度臨床過(guò)程中的各種溝通溝通與協(xié)作的瓶頸急診醫(yī)師如是說(shuō)急診突發(fā)事件多急診病人傷情復(fù)雜急診家屬期望值高,急診社會(huì)影響力大,急診“集體就診”每天發(fā)生病房醫(yī)師的思考急診檢查效率高，信息回饋快，有助于快速診斷；急診病人病情危重，應(yīng)就地處理；病人無(wú)手術(shù)指針，入院影響評(píng)估指標(biāo)；本專科問(wèn)題非主要矛盾，其他科室的問(wèn)題是重點(diǎn)；八小時(shí)外醫(yī)療資源緊張；急診工作重點(diǎn):以診療群體病人為核心，早期評(píng)估、及時(shí)搶救與快速分流病房工作重點(diǎn)：以診療個(gè)體病人為核心，開(kāi)展搶救，終端處理建立無(wú)縫隙和無(wú)障礙的協(xié)調(diào)機(jī)制急診與輔助部門(mén)急診與病房急診與手術(shù)室急診與ICU之間急診與會(huì)診2024/8/1427二、診療行為規(guī)范——群體事件評(píng)估分揀分流災(zāi)害事故大型創(chuàng)傷事件群體感染事件二、診療行為規(guī)范——個(gè)體危重病人心跳、呼吸驟停；嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；急性呼吸衰竭(或嚴(yán)重呼吸困難)；休克；嚴(yán)重心律失常；ACS；急性心功能不全；各種原因的大出血；急腹癥；急性腦血管意外；急性腎功能不全；嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)；高血壓危象；急性中毒；多器官功能障礙；昏迷；膿毒癥；內(nèi)分泌危象；意外事故如電擊、溺水其他。2024/8/1429院前急救預(yù)檢分診搶救室監(jiān)護(hù)室診斷室分流區(qū)觀察室病情分揀——生命體征氣道管理——吸氧、藥物、無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)循環(huán)支持——容量、血管活性、泵功能創(chuàng)傷處理——止血、固定、緊急處理器官功能支持——腎替代、人工肝液體復(fù)蘇病因搜索轉(zhuǎn)運(yùn)支持每個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)化三、輔助條件完備

30保證急救手段設(shè)備空間分區(qū)合理、處理快捷

檢測(cè)設(shè)施到位床旁——生化、血?dú)?、心電圖、肌鈣蛋白平面交通便捷——B超、CT治療手段通用：心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、負(fù)壓器、搶救車(chē)搶救：除顫器、呼吸機(jī)……創(chuàng)傷：長(zhǎng)短固定夾板、頸托、止血設(shè)備……器官支持：CRRT、人工肝急救技術(shù)氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈置管、CPR31搬運(yùn)病員C.4院前急救急診C1.1.2預(yù)診C處置C.2.2護(hù)理C診治C受理呼救C.1理化檢查C溝通C.2.1配藥C診治C.3運(yùn)輸病員C.5離院C.6觀察C.3搶救C.2病歷C.5.2醫(yī)囑C.5.3入院C.5出診C.2收費(fèi)C普急C.1EICUC.4溝通C.5.1四、質(zhì)量描述準(zhǔn)確

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保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量患方對(duì)病史的確認(rèn)記錄時(shí)間完整性的記錄（必須記錄到時(shí)刻）留觀、監(jiān)護(hù)病人每日記錄告知內(nèi)容的記錄與患方責(zé)任有關(guān)的記錄嚴(yán)禁自設(shè)陷阱與作繭自縛的記錄簽定必要的醫(yī)患合同轉(zhuǎn)歸的確切記錄33

加強(qiáng)與急診病人的溝通記錄就診告知書(shū)醫(yī)患溝通書(shū)轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)留觀須知……建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制自查機(jī)制他查機(jī)制34自查機(jī)制目標(biāo)——以解決問(wèn)題為始點(diǎn)內(nèi)容——平面與動(dòng)線范圍衛(wèi)生部“質(zhì)量萬(wàn)里行”“急診科建設(shè)指南”以近期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為切入點(diǎn)，如流程方式常態(tài)與抽查35實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)對(duì)與管理36侵權(quán)責(zé)任法2024/8/1437生命權(quán)生命權(quán)是一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)，是指自然人的生命安全不受侵犯的權(quán)利。健康權(quán)是指自然人以其器官乃至整體功能利益為內(nèi)容的人格權(quán)，它的客體是人體器官及各系統(tǒng)乃至身心整體的安全運(yùn)行，以及功能的正常發(fā)揮。身體權(quán)身體權(quán)是自然人對(duì)其肢體、器官和其他組織的支配權(quán)。身體權(quán)與健康權(quán)既相互聯(lián)系，又有嚴(yán)格的區(qū)別。

生命健康權(quán)

患者的權(quán)利2024/8/1438急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成

倫理性風(fēng)險(xiǎn)人力資源的風(fēng)險(xiǎn)其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)時(shí)限性風(fēng)險(xiǎn)不確定性風(fēng)險(xiǎn)制度性風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)一、識(shí)別急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)二、急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估流程第一步：有什么風(fēng)險(xiǎn)？第二步：風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自何處？又是如何形成的？第三步：對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)，你已經(jīng)做了什么？第四步：對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)，我們還需要做什么？第五步：如何將我們的評(píng)估付諸實(shí)施？第六步：記錄與更新失效模式和后果分析（FailureModesandEffectsAnalysis,FMEA）一種評(píng)估流程預(yù)防失效的系統(tǒng)管理方法。特點(diǎn)是將失效模式的三個(gè)方面進(jìn)行量化：嚴(yán)重度(SEVSeverity),發(fā)生頻度(OCCOccurrence),可檢測(cè)度(DETDetection);通過(guò)量化,識(shí)別潛在的失效模式,確定并優(yōu)先選定措施,對(duì)潛在的失效模式及其影響進(jìn)行預(yù)防,防患于未然。Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaradenProactivelymanageriskNotreactivelydealwithproblems嚴(yán)重度（SeverityRatingScale）SeverityRatingDescriptionDefinition1MinororNoEffectWouldnotbenoticeabletothepatient;wouldnotaffecttheprocess2ModerateEffectMayaffectthe

patient;wouldaffecttheprocess3MinorInjuryWouldresultinminorphysicalorpsychologicalinjurytothepatient;wouldeffecttheprocess4MajorInjuryDangerous,wouldresultinmajorinjurytothepatient(e.g.,lossoflimb,lossoffunction);wouldaffecttheprocess5SevereorterminaloutcomeVerydangerous;wouldresultinpotentialdeath;wouldaffecttheprocessSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil發(fā)生頻度（ProbabilityOfOccurrenceRatingScale）ProbabilityofOccurrenceRatingDescriptionDefinition1RemotetoNon-existent(1:10,000)Noorlittleknownoccurrence;highlyunlikely2Low(1:5,000)Possible,butnodataavailable;occursinisolatedcases3Moderate(1:200)Documented,butinfrequently;problemhasareasonablechancetooccur4High(1:100)Documented,frequently;problemoccursregularlyorwithinashorttimeperiod5VeryHigh(1:20)Documented,almostinevitableSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil可檢測(cè)度(DetectabilityRatingScale)DetectabilityRatingDescriptionDefinition1Certaintodetect(10of10)Almostalwaysdetectedimmediately2High(7of10)Likelytobedetected3Moderate(5of10)Moderatelikelihoodofdetecting4Low(2of10)Unlikelytobedetected5Almostcertainnottodetect(0of10)DetectionnotpossibleSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil

失效模式和效果分析(FMEA)ListallProcessStepsIdentifyFailurePointsandCausesQuantifyLikelihoodofFailureOccurringQuantifyLikelihoodofFailureDetectionSeverityofHarmtothePatientCalculateRiskPriorityNumber(RPN)153LikelihoodofOccurrence發(fā)生頻度FailureisunlikelyFailureisalmostinevitable153LikelihoodofDetection可檢測(cè)性MostlikelihoodofdetectionLeastlikelihoodofdetection153DegreeofSeverity嚴(yán)重度NearMissCatastrophicEventLikelihoodofOccurrenceXLikelihoodofDetectionXSeverity=RiskPriorityNumber(RPN)發(fā)生頻度X可探測(cè)性X嚴(yán)重度=風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)

Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden改進(jìn)目標(biāo)基于風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)的優(yōu)先改進(jìn)降低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)的50%Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden三、急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制1、醫(yī)療人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)2、流程的適應(yīng)性改造3、風(fēng)險(xiǎn)信息的溝通與干預(yù)前置4、風(fēng)險(xiǎn)的追蹤與持續(xù)性干預(yù)具體改進(jìn)方案降低嚴(yán)重性的發(fā)生:培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、早期干預(yù)危險(xiǎn)因素準(zhǔn)備預(yù)案應(yīng)對(duì)時(shí)，有序、物資準(zhǔn)備充分減少發(fā)生可能性:原因是否可避免?有無(wú)其他方案避免此類問(wèn)題的發(fā)生?增加檢出率：總結(jié)既往類似事件，尋找規(guī)律尋找可早期實(shí)施的干預(yù)措施Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden持續(xù)改進(jìn)提供歷史紀(jì)錄，建立基線每次的FMEA都是下一次的基線周期性的再審視定期更新FMEA持續(xù)改進(jìn)追蹤RPNSource:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden影響院前急救質(zhì)量的因素1、服務(wù)觀念淡薄2、接聽(tīng)呼救電話記錄不詳細(xì)3、出診不及時(shí)4、搶救設(shè)備、用品、藥品準(zhǔn)備不齊全5、醫(yī)囑查對(duì)存在安全隱患6、急救技術(shù)掌握不熟練7、轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全隱患8、醫(yī)療文書(shū)不規(guī)范9、告知不詳或告知不及時(shí)。院前急救質(zhì)量管理2024/8/1450規(guī)范院前急救移交轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)救援派遣接警以接診流程為切入點(diǎn)，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)院前急救質(zhì)量管理規(guī)范院前急救流程規(guī)范化接警、派遣、現(xiàn)場(chǎng)急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、移交程序突發(fā)事件——請(qǐng)示報(bào)告制度質(zhì)量描述接警記錄、院前急救記錄、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)囑醫(yī)院溝通書(shū)（病危、轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)）急救人員培訓(xùn)規(guī)范人員配備、設(shè)備藥品裝備的規(guī)范院前急救用品交接檢查本院前急救質(zhì)量管理華西急診院前病歷院前急救質(zhì)量管理院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量管理院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量保障的關(guān)鍵效率的源泉：優(yōu)先分揀分區(qū)、分流原則核心工作要素：評(píng)估、處置和分流腹痛就診流程FMEAScores評(píng)估PROCESSSCOREPatientPresents(1)144Triage/Registration/FLO(2)

Registration

Triage/FLO64449595Assignment/Assessment(3)

Room/MDAssignment

NursingAssessment280185

95MDEvaluation(4)166Orders/Results/Outcomes(5)318腹痛就診流程FMEAScores評(píng)估PROCESSSCOREMDRe-Evaluation(4)123Consults(6)372Labs(7)183Radiology(8)953Admissions(10)AdmittingService

AdmittingFloor

NurseonFloor1038

200

588

250急診團(tuán)隊(duì)建設(shè)與培養(yǎng)57以解決病人的問(wèn)題為核心，以保障醫(yī)療安全與執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范為原則；成果提高醫(yī)療質(zhì)量——病員獲益提高科室醫(yī)療質(zhì)量——科室獲益促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展——學(xué)科受益GoalsoftheOutcomeProjectDerstine,2006Developingcompetence

asa

physicianPatient

Care