周立志護理查房幻燈

12床周立志護理查房蔣杜8/14/2024內容提要病例介紹診療計劃治療方案針對該患者提出主要的護理問題及措施有獎問答8/14/2024病例介紹周立志，老年男性，82歲，因突發(fā)氣促一天暈厥1次入院于2011年12月22日23:30急診入院。體查：患者呈意識嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓3mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺。左肺呼吸音較右肺呼吸音低，雙肺呼吸音極低，雙下肺少量濕啰音，右下肢較左下肢增粗，雙下肢無腫脹。入院時T37.4℃，P120次/分，R38次/分，BP150/90之后病情發(fā)展至有腎功能不全行血液透析治療有多重耐藥菌感染：鮑氏不動桿菌既往有慢性阻塞性肺病史青霉素過敏史8/14/2024急診科處理已行經口氣管插管有創(chuàng)通氣，尿激酶120萬單位溶栓8/14/2024入ICU檢查結果血氣分析

SpO265%PaO239mmHgPaCO240mmHg

心電圖示竇性心動過速血常規(guī)WBC:12.86X109/L

凝血常規(guī)PT:17S8/14/2024入Icu檢查結果

CT：頭部CT腔梗軟化灶形成；肺部CT左上肺片狀高密度陰影D-二聚體13.35ug/Mol8/14/2024診療計劃有創(chuàng)呼吸機支持改善氧合心電監(jiān)護建立靜脈通道，置管監(jiān)測中心靜脈壓判斷血容量狀況低分子肝素鈉抗凝動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血情況及神志瞳孔的變化警惕溶栓后出血，抗感染完善相關檢查急請相關科室會診：心內科、呼吸內科血管外科會診

8/14/2024入院診斷急性肺血栓栓塞癥，一型呼吸衰社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺病下肢深靜脈血栓形成腔隙性腦梗死8/14/2024主要治療呼吸機支持通氣，心電監(jiān)測低分子肝素鈉及華法令抗凝參附及前列地爾改善微循環(huán)阿托伐它丁降血脂派拉西林他唑巴坦鈉及頭孢甲唔抗感染（之后改為美羅培南，伏立康唑，利奈唑胺及左克抗感染）泮托拉唑護胃溴己新及異丙托溴銨化痰靜脈加強營養(yǎng)12種復合維生素復方氨基酸，中長鏈脂肪乳及鼻飼能全力營養(yǎng)補充還原谷胱甘肽及復方甘草酸苷護肝8/14/2024

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。8/14/2024臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%8/14/2024肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞8/14/2024高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節(jié)置換術后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。8/14/2024

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。

8/14/2024

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現呼吸困難癥狀

8/14/2024(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

8/14/2024

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足8/14/2024

(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現咳血

8/14/2024

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。

8/14/2024

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等8/14/2024實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。6、胸部X線表現常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

8/14/2024肺栓塞治療方法全身藥物治療（1肝素療法，2口服抗凝劑，3纖維蛋白溶解劑：鏈激酶，尿激酶）外科手術治療介入治療8/14/2024肺栓塞的一般護理知識

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。

5．吸氧。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復查動脈血氣及心電圖。

8．觀察用藥反應。8/14/2024溶栓后的護理1．心理護理

2．有效制動3．做好皮膚護理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

8/14/2024溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克。泌尿系統出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

8/14/2024根據患者病情及治療方案提出以下護理問題8/14/2024護理問題

P1

氣體交換受損：

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位左側臥位

2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調節(jié)好適宜的溫濕度，室內定時開窗通風

3遵醫(yī)囑給予吸氧方式，有創(chuàng)通氣

4監(jiān)測動脈血氣分析

5協助病人翻身、拍背、機械排痰、霧化、保持呼吸道通暢，患者呼吸機參數高，不脫機吸痰，能減少患者缺氧癥狀改善8/14/2024護理問題P2清理呼吸道無效及時清除呼吸道分泌物抗感染治療，霧化吸入（霧化管路接在呼吸機管路中使用）機械排痰拍背更換體位（強調是側俯臥位）8/14/2024護理問題P3潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。（3）遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。（5）迅速準確地配合搶救并做好記錄。8/14/2024護理問題P4心輸出量減少1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用8/14/2024

P5有再栓塞的危險需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，尤其是右側下肢要抬高制動，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

8/14/2024護理問題

P6皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、協助病人每2~3h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護性措施，如氣墊床、4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作5、床鋪應保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應用溫水沖洗6、增加營養(yǎng)飲食。8/14/2024

護理問題

P7體溫過高1、松衣解被，調節(jié)室溫2、物理降溫，大動脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時監(jiān)測體溫，密切注意心率變化8/14/2024護理問題

P8頻死感相關因素；身體和心理異常感覺.呼吸急促。監(jiān)護搶救設備。

1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴。2適當的給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物3、給予患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6經常給予患者語言性和非語言性的安慰7動員家庭社會支持系統實施有效的心理護理；8/14/2024護理問題

P9自理缺陷（相關因素；活動無耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、加強巡視。及時滿足患者所需3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者信心.8/14/2024護理問題P10有感染的危險與多種侵入有創(chuàng)操作治療及機體抵抗力下降有關嚴格無菌操作保持皮膚，口腔，會陰部清潔必要時按醫(yī)囑使用抗生素。加強營養(yǎng)增強機體抵抗力，必要時使用增強抵抗力的藥物8/14/2024護理問題

P11有受傷的危險

加床欄，防墜床修剪指甲，防止抓傷如患者躁動時，采取必要的約束措施加強巡視

皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克。泌尿系統出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血8/14/2024有獎問答來啦8/14/2024問題1怎樣預防肺栓塞？答