醫(yī)療病歷檔案管理制度

醫(yī)療病歷檔案管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理，確保病歷信息的完整性、安全性和可用性，規(guī)范病歷操作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本《醫(yī)療病歷檔案管理制度》。第二條本制度適用于醫(yī)院全部部門、全部職工和訪問(wèn)醫(yī)院的患者、親屬及有關(guān)人員。第三條醫(yī)療病歷檔案包含門診病歷和住院病歷兩類，涵蓋患者就診的完整信息。第四條醫(yī)療病歷檔案管理應(yīng)遵從保密、科學(xué)、規(guī)范的原則，確保病歷信息的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。第二章病歷檔案的建立第五條醫(yī)院每位患者建立電子病歷檔案，并同時(shí)備案紙質(zhì)病歷檔案，確保雙重備份。第六條患者就診時(shí)，醫(yī)院要求供應(yīng)身份證明，并登記相關(guān)信息，包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。第七條醫(yī)院在患者初次就診時(shí)，應(yīng)開立門診病歷，并建立與患者相關(guān)的健康檔案。第八條住院患者入院后，醫(yī)院應(yīng)開立住院病歷，并在24小時(shí)內(nèi)建立電子病歷檔案，并保存紙質(zhì)病歷檔案。第九條病歷檔案應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息、重要診斷、病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢查結(jié)果、病理報(bào)告、轉(zhuǎn)院記錄等。第十條病歷檔案的建立應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)療人員共同完成，并經(jīng)過(guò)質(zhì)控科審核和主任簽字確認(rèn)。第三章病歷檔案的保管和歸檔第十一條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的病歷檔案室，由專人負(fù)責(zé)病歷的保管和歸檔工作。第十二條醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)確保病歷存放環(huán)境干燥、通風(fēng)良好，并采取有效措施防止火災(zāi)、水災(zāi)等事故。第十三條門診病歷原件由就診科室保管，住院病歷原件由護(hù)士站保管，同時(shí)送交病歷檔案室歸檔。第十四條醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)采用防火、防水、防震、防盜等措施確保病歷的安全保管。第十五條病歷檔案的保管期限：門診病歷保管5年，住院病歷保管30年。超出以上期限的病歷可按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)檔或銷毀。第十六條病歷檔案的借閱應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，并由病歷檔案室記錄借閱情況，如有遺失或損壞，借閱責(zé)任人應(yīng)承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。第十七條對(duì)于緊要醫(yī)療病歷檔案，應(yīng)加強(qiáng)備份工作，確保病歷信息的安全和可用性。第四章病歷檔案的查詢和使用第十八條病歷檔案的查詢和使用應(yīng)遵從以下原則：必需、合法及時(shí)、順暢。第十九條醫(yī)務(wù)人員和授權(quán)的管理人員，可以依據(jù)患者診療需要，查詢和使用患者的病歷信息。第二十條患者及其合法代理人可以在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)查詢和使用患者的病歷信息，但需供應(yīng)合法身份證明。第二十一條病歷查詢和使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的操作規(guī)程，并記錄查詢和使用情況，確保病歷信息的安全和可追溯。第二十二條未經(jīng)患者或其合法代理人同意，任何單位或個(gè)人不得擅自查詢和使用患者的病歷信息。第五章病歷檔案的安全保密第二十三條醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的物理和網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)施，確保病歷信息的安全存儲(chǔ)和傳輸。第二十四條醫(yī)務(wù)人員和病歷管理員應(yīng)簽署保密承諾書，并接受相關(guān)保密制度的培訓(xùn)和考核。第二十五條病歷檔案室應(yīng)采取措施，防止未經(jīng)授權(quán)的人員進(jìn)入病歷存放區(qū)域，并布置專人管理和監(jiān)控。第二十六條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷檔案室進(jìn)行安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在的安全隱患。第二十七條病歷檔案的傳輸應(yīng)采用加密和安全通道，防止病歷信息泄露。第二十八條任何單位或個(gè)人不得以任何方式泄漏患者的病歷信息，違者將依法承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。第六章病歷檔案的銷毀第二十九條病歷檔案的銷毀應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，包含文件鑒定、程序?qū)徟浒傅?。第三十條病歷檔案的銷毀應(yīng)有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和合理的銷毀方式，并在銷毀過(guò)程中嚴(yán)格依照程序執(zhí)行。第三十一條病歷檔案的銷毀應(yīng)記錄有關(guān)信息，并留存?zhèn)洳椋员闳蘸蟛殚?。第七章附則第三十二條本制度由醫(yī)院病歷管理部門負(fù)責(zé)解釋。第三十三條本制度自頒布之日起實(shí)施，如有需要修改的，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)