一例食管MT術(shù)后病人護理查房課件

護理查房一例食管MT術(shù)后病人護理

護理查房-51(2)護理查房-51(2)病史匯報基本資料實驗室及輔助檢查治療原則護理查房-51(2)【主訴】

食管下段賁門MT術(shù)后1月

【現(xiàn)病史】患者何某某于2014-11-07因“賁門癌”在外院行左側(cè)經(jīng)胸食管下段賁門癌切除+食管胃端側(cè)器械吻合術(shù),術(shù)后第6天突發(fā)右側(cè)胸痛，11-15上消化道碘水造影示吻合口瘺（右側(cè)），11-20日外院再次手術(shù)行剖胸探查+吻合口修補止血+縱膈引流術(shù)，吻合口瘺修補不滿意.12-02急診擬“食管下段賁門mt術(shù)后，吻合口瘺，胸腔感染，腹腔感染”收入院。12-06晨出現(xiàn)胸引引流大量暗紅色血性液體量，行剖左胸探查止血，吻合口瘺修補術(shù)，空腸造瘺，術(shù)中胃鏡?；颊呋疾∫詠?，精神、睡眠差，體重明顯減輕。

【既往史】

傳染病史：1995年肺結(jié)核史。

輸血史：本次手術(shù)住院期間多次輸血史，具體不詳【個人史】吸煙史、飲酒史三十余年護理查房-51(2)實驗室檢查2015/1/282015/1/5護理查房-51(2)X線檢查2015-01-24

表現(xiàn)：兩肺滲出伴胸水影像學(xué)診斷：兩肺紋理增多，兩肺見片狀模糊影，心影大小正常范圍，縱隔影無增寬，左膈面及兩肋膈角模糊不清。輔助檢查護理查房-51(2)治療原則藥物治療抗炎：(二葉希)頭孢尼西鈉

保胃：

(蘭索)蘭索拉唑保肝：多烯磷脂酰膽堿、(貝科能)注射用復(fù)合輔酶

營養(yǎng)心?。鹤⑸溆昧姿峒∷徕c

化痰：(開順)注射用鹽酸氨溴索、(沐舒坦)鹽酸氨溴索注射液

、(普米克令舒)吸入用布地奈德

降壓:(倍他樂克)酒石酸美托洛爾片提高免疫力：胸腺五肽促消化，促胃腸蠕動：復(fù)方消化酶膠囊營養(yǎng)支持：靜脈營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（百普力）

護理查房-51(2)疾病概述護理查房-51(2)定義

食管癌：食管癌是起源于食管黏膜上皮細胞和食管腺上皮細胞的惡性腫瘤。食管癌發(fā)病年齡多在35歲以上，以60—64歲年齡組病死率最高，男性食管癌發(fā)病率、死亡率均高于女性。

護理查房-51(2)病因(1)亞硝胺：食管癌高發(fā)區(qū)的飲用水和常用食品中，亞硝胺及其前體物質(zhì)含量明顯高于低發(fā)區(qū)(2)霉菌：

促使食物中亞硝酸鹽和二級胺增加。

(3)不良生活方式：

(4)飲食習(xí)慣：喜過燙飲食、進食過快和食物過硬、粗糙可能和食管癌發(fā)生有關(guān)。

護理查房-51(2)病理食管癌位于食管中段者占半數(shù)以上，下段約占三分之一，上段較少，食管癌絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌。

分型：髓質(zhì)型，蕈傘型、潰瘍性、縮窄行、腔內(nèi)型轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移、直接侵犯、血道轉(zhuǎn)移護理查房-51(2)臨床表現(xiàn)早期：早期癥狀不明顯，可有胸骨后不適，吞咽食物時局部有摩擦感或異物感。中期：癌腫生長增大造成管腔阻塞時，典型癥狀是進行性吞咽困難。有少數(shù)病人由于炎癥水腫減輕或組織壞死脫落，食管梗阻癥狀暫時略有改善。晚期：病人脫水消瘦加重，常呈現(xiàn)惡液質(zhì)。癌腫直接侵犯鄰近器官組織，常伴鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌腫遠處轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水、黃疽、肝轉(zhuǎn)移性腫塊和針轉(zhuǎn)移引起的劇烈疼痛等癥狀。護理查房-51(2)實驗室檢查食管、胃鋇餐造影X線檢查、

脫落細胞學(xué)檢查；CT檢查內(nèi)鏡檢查護理查房-51(2)治療原則外科手術(shù)是治療食管癌、賁門癌的首選方法。病變局限的早期病例術(shù)后5年生存率可達90％。手術(shù)死亡率小于5％。護理查房-51(2)放射治療

可緩解癥狀，延長生存期，少數(shù)病人可望得到根治。敏感性較差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較廣，療效尚難滿意。

化療敏感性較差。手術(shù)或放療的輔助治療。失去手術(shù)或放療機會的病人。護理查房-51(2)食管吻合口瘺食道癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一術(shù)后患者死亡的主要原因之一食管癌術(shù)后25d。吻合口左壁見一瘺口,有氣體冒出,直徑約0.3cm護理查房-51(2)病因：解剖學(xué)：食管的動脈血供是節(jié)段性的，術(shù)中廣泛游離食管會造成術(shù)后食管的供血不足，甚至缺血性壞死術(shù)前：局部組織水腫或感染術(shù)前未予糾正的嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血術(shù)中：損傷胃的血管、食管游離太長切除組織多，強行吻合，術(shù)中胃扭，導(dǎo)致吻合口張力過大結(jié)扎過松或過緊，針距過疏或過密吻合器操作不熟練，導(dǎo)致食管撕裂，縫合釘脫落術(shù)后術(shù)后胃腸減壓欠佳使胃擴張，致使縫線切穿胃壁或食管壁患者營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥護理查房-51(2)臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞計數(shù)升高甚至感染性休克等癥狀。體檢時患側(cè)呼吸音明顯降低或消失，心率加快。胃內(nèi)容物從胸腔引流管內(nèi)流出。

鑒別診斷胸部CT或X線片檢查，口服亞甲藍試驗護理查房-51(2)治療保守治療患者術(shù)后體質(zhì)弱，營養(yǎng)差，局部有嚴(yán)重感染，再次手術(shù)修補吻合口的成功率并不理想，患者不能耐受，臨床上多以保守治療為主手術(shù)治療二次手術(shù)行瘺口修補或瘺口切除，食管殘胃再行吻合，必要時切除殘胃，行食管空腸或結(jié)腸的吻合。護理查房-51(2)現(xiàn)存護理問題

活動無耐力：與患者長期臥床，癌腫消耗有關(guān)。護理措施：評估自理能力下降的程度協(xié)助病人床上多翻身，鼓勵病人床上活動病人床上活動有不適時及時告知保證充足睡眠，保持情緒穩(wěn)定護理查房-51(2)床上活動（循序漸進、量力而行）1、上肢運動,包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩2、胸部運動,包括深呼吸、擴胸運動3、下肢運動包括膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿、髖關(guān)節(jié)外展4、床上全身運動,包括雙手支撐床上坐立、自主側(cè)身5、床旁坐立,雙腿著地,雙手支撐坐于床沿6、協(xié)助下床活動,包括協(xié)助坐于椅上、扶床行走、扶持室內(nèi)行走;7、自行下床活動,即室內(nèi)及室外自行行走,由被動活動變?yōu)橹鲃有袨?自行完成進食、穿衣、洗漱、入廁等日常生活。選擇合適的下床時間，專人陪護，注意安全。護理查房-51(2)護理查房-51(2)護理查房-51(2)現(xiàn)存護理問題焦慮和恐懼:與病人對癌癥恐懼，長期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護理措施護理人員多關(guān)心患者，與患者交流允許家屬探視，指導(dǎo)家屬及時寬慰患者告知疾病相關(guān)知識，減輕焦慮護理查房-51(2)現(xiàn)存護理問題知識缺乏：缺乏有關(guān)食管癌治療護理相關(guān)知識疼痛：手術(shù)切口、引流導(dǎo)管牽拉所致營養(yǎng)缺乏低于機體需要量：與癌腫消耗及術(shù)后禁食有關(guān)舒適的改變：與切口疼痛、體位改變、導(dǎo)管牽拉，不能下床有關(guān)護理措施（略）護理查房-51(2)潛在護理問題引流失效的可能：護理查房-51(2)做好引流導(dǎo)管護理胃管（胃腸減壓，兩根）經(jīng)常檢查胃管固定情況，妥善固定胃管保持胃管通暢，嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄，經(jīng)常擠壓胃管勿使管腔堵塞。可用無菌鹽水低壓沖洗導(dǎo)尿管（1.26日，三腔，沖洗）

做好會陰部，及導(dǎo)尿管的護理保持尿管通暢，嚴(yán)密觀察引流色、質(zhì)、量準(zhǔn)確記錄尿量。傷口引流管（略）護理查房-51(2)其他導(dǎo)管的護理空腸造瘺管妥善固定空腸造瘺管,貼好標(biāo)簽，防止滑脫、受壓。操作前應(yīng)洗手，用物應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒,每天更換灌注用物每日輸注前后,均以溫開水30ml沖洗管道,防止?fàn)I養(yǎng)液殘留,堵塞管。

說明空腸造瘺管是實施營養(yǎng)的重要保證，告知患者切勿拔出營養(yǎng)管PICC的護理:隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫應(yīng)用過程中，每周一次更換敷貼。若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時更換。及時更換肝素帽。輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導(dǎo)管，輸液后用不少于10

ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，留置PICC管期間，要注意合理、嚴(yán)格地進行導(dǎo)管的維護護理查房-51(2)右頸靜脈血透管：

觀察置管口處有無滲血、血腫及分泌物。保持輔料清潔干燥，每次透析前更換敷料一次。嚴(yán)格無菌操作，每次透析前消毒導(dǎo)管口后抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊透析結(jié)束時用生理鹽水將導(dǎo)管動、靜脈端管腔沖洗干凈，根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)識容量注入肝素封管液。血透過程中注意病人保暖。護理查房-51(2)潛在護理問題2015/1/276：15（血氣）2015/1/277：03（血氣）

二氧化碳潴留的表現(xiàn)？清理呼吸道無效護理查房-51(2)氣道護理（氣管切開，未接呼吸機）氣切后的固定氣切后的濕化呼吸機加溫加濕上機病人送入氣體控制在32-36℃霧化吸入不僅能濕化氣道,還能稀釋痰液在霧化吸人前后應(yīng)及時吸出呼吸道分泌物

吸痰吸痰時動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快