如何迎接眼科等級醫(yī)院評審(三甲眼?？漆t(yī)院)

1如何迎接眼科等級醫(yī)院評審目錄評審上報材料細節(jié)對應三級眼科評審標準實施細則，把硬性指標做相應軟調整，例如：1、科室設置不夠，2、共用護理團隊，3、沒有正高職稱科主任，4、床位使用率，5、醫(yī)護比、方便過審。各科準備材料容易遺漏提點單項檢查和數(shù)據(jù)檢查23三級眼科醫(yī)院評審成都市2018出臺文件，支持民營醫(yī)院通過三甲醫(yī)院評審，首家通過評審重獎：等級醫(yī)院的評審，主要強調的是基礎管理，尤其是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。目的：以評促建以評促管醫(yī)院管理持續(xù)改進反映：質量----體現(xiàn)管理

質量----彰顯人才

質量----折射服務

質量----安全前提4三級眼科醫(yī)院評審評分占比：信息占比20%，現(xiàn)場評審80%等級評審就是規(guī)范化，流程化。是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機會。是衡量一個醫(yī)院，一個科室在技術、科研的具體位子。是提供領導層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。5三級眼科醫(yī)院評審—全動員全員認真對待是每位醫(yī)院職工的事每個人都要去做“應該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。重新梳理近三年各類管理文件，每一份通知都要正式編號形成文件。醫(yī)院工作制度和應急預案，院感制度做成文冊，每三年一版，形成改進。6提交上報評審材料匯報評審材料需要加一份匯總目錄：各行政職能部門對工作的匯總上報材料一般做的是：總--分--總

7科主任（正高職稱）的作用三級眼醫(yī)院的科主任，甲等三分之二以上必須是正高職稱，乙等最少也要一半?？浦魅问蔷唧w標準的執(zhí)行者是醫(yī)院管理各種制度的執(zhí)行人，監(jiān)督人。所有科室允許共同護理團隊，但是三乙臨床科室最少8個含急診科中醫(yī)眼科和角膜移植科，醫(yī)技科室必須含輸血和病理，三甲最少10科科室。1、科室設置不夠，科室設置不夠，三級乙等?？漆t(yī)院必須8個科室，甲等必須10個科室，科室不夠，解決辦法：只能增設科室，這個有個技巧就是不需要從頭開始建立，可以第三年申報才增設，逐步完善，專家也認可，但是專家認為，上報年必須完整運行科室。每個科室病床數(shù)不低于12張。2、共用護理團隊，這個情況專家是認可的。對護士要求更高，專家會提到所有疾病情況予以提問。3、沒有正高職稱科主任，可以外院聘請，但是主要執(zhí)業(yè)地點必須是本院。4、床位使用率，這個床位使用率無法造假，實打實上報，不用擔心往年數(shù)據(jù)，只要是上報年完成即可。5、醫(yī)護比不低于一比一。8自查評分以職能科室為單元逐條逐項對照三級眼科醫(yī)院評審實施細則第一次嚴格從嚴打分出現(xiàn)問題查找對策，提出解決方案對不能解決的問題做到心中有數(shù)對能爭取到的分值分分必爭整改之后再次自評，或請外部幫助自評9三級眼科醫(yī)院評審對醫(yī)療服務每分必得如：放射影像的出報告時間，檢驗單準時，各種就醫(yī)的流程，對外和對內的告知制度，窗口的服務熟記總值班電話各方面的意見反饋10迎接三級眼科評審中的重點：科室:急診室中醫(yī)眼科

手術室麻醉科輸血科白內障青光眼眼表眼底屈光……

項目：三基技能考核核心制度的落實各種應急預案的制定應急模擬演練病歷質控：歸檔運行門診11迎接評審專家的流程和要點院領導匯報迎評以來的工作情況。

簡單介紹醫(yī)院概況。

迎評中的具體內容：思想上的重視，全員動員，建立組織，對照標準自查自糾，整改措施，取得成績，仍存在不足。分組進行檢查。注意：檢查時資料的準備，其中專家每人一份匯報資料。12一、行政管理院領導的結構、分工。院長和副院長（最少2位）的工作目標。科主任的責、權、利明確，落實。職工對領導班子滿意度。院領導及醫(yī)務、科教負責人的學歷---本科以上；其他大專以上。論文---管理3年內1篇培訓證書---院長省級以上，職能部門市級。13一、行政管理培訓計劃---管理計劃落實（科主任、護士長）雙向轉診---制度、轉診記錄。執(zhí)法：執(zhí)業(yè)資質，法律、法規(guī)等。14一、行政管理應急預案:

4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急預案。預案全面、詳實、操作性強，指揮系統(tǒng)健全，責任人明確，通訊暢通，相關人員知曉。

4-1-2每年組織應急演練，并有總體評價、改善措施

15科室要點活動每月不少于一次科室醫(yī)療指標完成情況的記錄和分析?？剖一虿^(qū)收治的重危或疑難病人的管理。科室或病區(qū)病歷質量。科室或病區(qū)醫(yī)療制度的落實。16科室要點這一項檢查的形式是查資料病歷考核。要求是：18項醫(yī)療核心制度人人均熟記，手衛(wèi)生，急救知識及操作要點18項醫(yī)療核心制度并能在有關資料和病歷上反映。評審專家現(xiàn)場隨機抽查80%人員提問，手衛(wèi)生知識，急救知識，以及現(xiàn)場操作等。17運行病歷的重點住院患者有適宜的診療計劃，住院1周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理到位18醫(yī)務工作的核查重點醫(yī)療糾紛：預案——全院性事故的鑒定有或無不良事件報告制度對出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件有分析和措施（不僅僅是事故）醫(yī)患溝通規(guī)范執(zhí)行（有專門溝通室）19醫(yī)務“醫(yī)療技術的核查重點”醫(yī)療技術，有沒有重點科室，是在等級醫(yī)院評審中占有一定分量的。要求：必須自行獨立開展三、四級手術，具有一定病歷數(shù)（每項目每年5例）。每科床位數(shù)≥12張，（重點15張）注意：查病歷中首頁的主要診斷，手術記錄，內科看病程錄。

現(xiàn)場訪談科室80%的醫(yī)師和護士。20準備容易遺漏之處科主任及科內人員對照技術標準，凡是已經(jīng)開展的項目，將3年來所做的例數(shù)做一統(tǒng)計。（每一項共做多少例？）臨床路徑病例信息系統(tǒng)可統(tǒng)計，可查詢?？浦魅谓M織人員進行對照是否符合項目要求？其中有多少是比較典型的？評審細則中所要求的項目是否都能開展？例數(shù)是否夠？是否都是自己科室獨立開展？21準備容易遺漏之處不能達到的項目或例數(shù)，相關科室的主任是否有解決的辦法？將準備的資料交給職能科室。2、科研資料：XX市重點專科3年是否有市級科技進步三等獎或以上1項。查獲獎證書XX市重點專科：統(tǒng)計源期刊論文1篇以上；引進適宜新技術1項。22準備容易遺漏之處統(tǒng)計全院手術中三四級手術占比。（診治能力）開展的醫(yī)療技術、項目符合技術準入規(guī)定。（準入制）3年內全院在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文≥中級以上技術人員總數(shù)的15%。（技術創(chuàng)新）23準備容易遺漏之處影像科、檢驗、藥劑科、特檢科均有相應的建設管理規(guī)范。人員的結構、出具報告的時間、科室的流程。檢驗科的危急值得處理流程。以上科室所開展的項目是否符合標準。營養(yǎng)科的建制？處方點評持續(xù)性和總結性提升。24單項檢查急診綠色通道：急診與病區(qū)、急診與醫(yī)技科室，急診內部的流程。手術室：入出通道是否符合院內感染要求，