醫(yī)院管理案例分享：踐行護(hù)理分級(jí)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理

踐行護(hù)理分級(jí)，實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理提供機(jī)構(gòu)：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院機(jī)構(gòu)級(jí)別：三級(jí)甲等主題四：護(hù)理分級(jí)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介協(xié)和醫(yī)院總部協(xié)和腫瘤中心協(xié)和醫(yī)院西院協(xié)和金銀湖醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——協(xié)和骨科醫(yī)院簡(jiǎn)介執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件

積極應(yīng)用三維導(dǎo)航、機(jī)器人及3D打印等前沿技術(shù)，多次榮獲協(xié)和醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)成果獎(jiǎng)

與多家國(guó)際知名醫(yī)院骨科保持著密切的交流，建立了“武漢協(xié)和-英國(guó)斯旺西大學(xué)聯(lián)合醫(yī)學(xué)診療中心”“中德脊柱外科診療中心”“中德創(chuàng)傷診療中心”“中加脊柱脊髓損傷中心”每年門(mén)診量16萬(wàn)余人次，預(yù)約診療達(dá)55%。高質(zhì)量開(kāi)展各類骨科手術(shù)7400余臺(tái)2016年10月武漢協(xié)和3D數(shù)字骨科研發(fā)中心正式揭牌，是目前華中地區(qū)最大的3D數(shù)字骨科研發(fā)中心管理結(jié)構(gòu)：科護(hù)士長(zhǎng)1名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)9名，護(hù)士163人學(xué)歷層次：碩士3人，本科118人，大專42人各種資質(zhì)：骨科?？谱o(hù)士5人，PICC?？谱o(hù)士1人，ICU?？谱o(hù)士1人，心理咨詢師8人，健康管理師2人，公共營(yíng)養(yǎng)師6人2014-2016年度連續(xù)三年“出院患者滿意度優(yōu)秀科室”2014年度周文娟護(hù)士長(zhǎng)榮獲全國(guó)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”2015年度加入公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目《臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理模式的構(gòu)建》2017年度成為全國(guó)血栓防治示范基地標(biāo)桿科室執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件實(shí)施要求：臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。13版

重點(diǎn)補(bǔ)充自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)（完善患者自理的量化評(píng)估）現(xiàn)狀：69．3％護(hù)士認(rèn)為護(hù)理級(jí)別的確定并非以患者病情和生活自理能力為依據(jù)；護(hù)理等級(jí)與病情符合為64.6％；護(hù)理等級(jí)與生活自理能力符合僅60．2％?！覈?guó)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(12):94-9609版首次將患者的自理能力作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——13版護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略目標(biāo)：1.提高護(hù)理級(jí)別評(píng)估準(zhǔn)確率2.落實(shí)護(hù)理分級(jí)措施執(zhí)行率3.減少臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥策略：以同質(zhì)醫(yī)療為基礎(chǔ)，通過(guò)建立MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作，運(yùn)用PDCA\QCC等管理手法，實(shí)現(xiàn)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程03PARTTHREE1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——醫(yī)護(hù)同質(zhì)培訓(xùn)2014年3月護(hù)理部下發(fā)行標(biāo)并組織多次培訓(xùn)科室再次組織培訓(xùn)，一課雙講在線培訓(xùn)平臺(tái)網(wǎng)址：/確定準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)機(jī)制定科室護(hù)理分級(jí)流程同質(zhì)醫(yī)療避免醫(yī)護(hù)認(rèn)知存在差異共同培訓(xùn)制定護(hù)理級(jí)別掌握重點(diǎn)醫(yī)生：行標(biāo)和流程的內(nèi)容護(hù)士：Barthel指數(shù)的評(píng)定首次評(píng)估患者入院/轉(zhuǎn)入再次評(píng)估末次評(píng)估進(jìn)行手術(shù)病情變化患者出院2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——準(zhǔn)確評(píng)估落實(shí)確定生活自理能力分級(jí)確定病情等級(jí)分級(jí)病危病重手術(shù)穩(wěn)定康復(fù)制定護(hù)理級(jí)別簡(jiǎn)易示意圖入院首評(píng)單和住院復(fù)評(píng)單增加Brathel指數(shù)評(píng)估項(xiàng)目2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——準(zhǔn)確評(píng)估落實(shí)探索實(shí)驗(yàn)階段責(zé)護(hù)每日登記最近一次Brathel指數(shù)≤40分者主班每日核查登記護(hù)理級(jí)別與實(shí)際情況不符者執(zhí)行應(yīng)用階段責(zé)護(hù)評(píng)估Brathel指數(shù)≤40分者護(hù)士站系統(tǒng)重點(diǎn)提示標(biāo)識(shí)成型規(guī)范階段責(zé)護(hù)評(píng)估Brathel指數(shù)≤40分者醫(yī)囑無(wú)法開(kāi)具二級(jí)護(hù)理如何提高護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑準(zhǔn)確率？

2014年5月進(jìn)行科室內(nèi)部基線調(diào)查，192例次中有29例次不符合新行標(biāo)要求，合格率為84.89%，不合格者全部是生活自理能力重度依賴時(shí)，護(hù)理級(jí)別為二級(jí)護(hù)理2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——準(zhǔn)確評(píng)估落實(shí)3.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--分級(jí)護(hù)理落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理問(wèn)題?？谱o(hù)理問(wèn)題康復(fù)護(hù)理問(wèn)題確定護(hù)理問(wèn)題制定護(hù)理計(jì)劃動(dòng)態(tài)連續(xù)可操作個(gè)性化?？苹鋵?shí)護(hù)理措施MDT團(tuán)隊(duì)建立基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)?？谱o(hù)理落實(shí)ERAS落實(shí)VTE防治評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)確評(píng)估率分級(jí)護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)?？谱o(hù)理指標(biāo)入院時(shí)轉(zhuǎn)科時(shí)病情變化時(shí)治療變化時(shí)出院時(shí)確定護(hù)理分級(jí)

案例簡(jiǎn)介：患者**，男性，48歲。急診入院，既往有頸椎病史，突發(fā)外傷導(dǎo)致頸椎骨折，頸部疼痛，活動(dòng)受限，體檢患者雙上肢肌力為2級(jí)。雙下肢肌力為3級(jí)。急診CT顯示：C2、C3骨折，齒狀突骨折。入院后立即在全麻下行頸椎前路齒狀突螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，頸部留置引流管一根，留置尿管，術(shù)畢轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)病房，于術(shù)后第一天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，給予拔除尿管，指導(dǎo)進(jìn)食水。術(shù)后第三天拔除引流管，協(xié)助下床活動(dòng)。術(shù)后第十天康復(fù)出院。3.分級(jí)護(hù)理落實(shí)案例分享一級(jí)護(hù)理病情趨向穩(wěn)定Barthel指數(shù)：20分自理能力重度依賴入院當(dāng)天特級(jí)護(hù)理病情危重Barthel指數(shù)：0分自理能力重度依賴術(shù)后一天術(shù)后三天一級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定Barthel指數(shù)：30分自理能力重度依賴術(shù)后五天二級(jí)護(hù)理處于康復(fù)期Barthel指數(shù)：55分自理能力中度依賴出院當(dāng)天三級(jí)護(hù)理處于康復(fù)期Barthel指數(shù)：75分自理能力輕度依賴3.1確定護(hù)理分級(jí)3.2確定護(hù)理問(wèn)題--護(hù)理評(píng)估借力《臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理模式的構(gòu)建》項(xiàng)目，更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、完善評(píng)估流程通過(guò)開(kāi)展PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂及臨床實(shí)境考核等方式進(jìn)行全員培訓(xùn)及考核，確保評(píng)估結(jié)果同質(zhì)化0102評(píng)估內(nèi)容評(píng)估工具Day1Day2Day4Day5Day6Day8Day11深靜脈血栓Caprini量表1088--------壓瘡Braden量表1011--16----20營(yíng)養(yǎng)NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查表33------1--疼痛NRS疼痛數(shù)字評(píng)分量表0321100管道管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表12100--------跌倒/墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表66------4--四肢功能頸椎JOA評(píng)分量上肢肌力分級(jí)3333444雙下肢肌力分級(jí)3+3+44+5-553.2確定護(hù)理問(wèn)題--護(hù)理評(píng)估3.2確定護(hù)理問(wèn)題--護(hù)理診斷?？谱o(hù)理問(wèn)題有感染的風(fēng)險(xiǎn)有窒息的風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理問(wèn)題軀體移動(dòng)障礙活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏3.3制定護(hù)理計(jì)劃密切觀察患者病情變化，每一/二/三小時(shí)記錄生命體征及意識(shí)變化1做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，每班觀察皮膚受壓情況及時(shí)記錄2保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸、窒息等并并發(fā)癥發(fā)生3妥善固定各種引流管，確保引流通暢，每班觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量4每日評(píng)估四肢肌力，指導(dǎo)患者進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練5落實(shí)每日5分鐘關(guān)懷性溝通，做好心理護(hù)理6動(dòng)態(tài)連續(xù)個(gè)性化?？苹疺TE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)不及時(shí)原因分析（人機(jī)料法環(huán)）人：護(hù)士有上報(bào)意識(shí)，忙著新病人評(píng)估、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄、填寫(xiě)各種評(píng)估表，只完成紙質(zhì)版VTE評(píng)估，沒(méi)有完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。機(jī)：護(hù)士每天評(píng)估的量表太多，由于實(shí)際工作忙碌，紙質(zhì)版和電子版VTE量表不同，容易混淆導(dǎo)致漏報(bào)。料：護(hù)士站只有一臺(tái)可以進(jìn)入系統(tǒng)完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的電腦。1.VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)護(hù)士能當(dāng)班完成；2.VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)無(wú)遺漏。

1.組織護(hù)士學(xué)習(xí)VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)流程和系統(tǒng)操作；2.指導(dǎo)護(hù)士當(dāng)班完成所管病人的VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)；3.主班護(hù)士當(dāng)天新病人VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的督導(dǎo)；4.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查護(hù)士VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是否遺漏。

總結(jié)、再優(yōu)化：1.VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)符合要求。2.主班護(hù)士每日檢查VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)情況。3.護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查VTE網(wǎng)絡(luò)上報(bào)執(zhí)行情況。3.4落實(shí)護(hù)理措施--VTE管理

數(shù)據(jù)測(cè)量收集資料據(jù)實(shí)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)填表根據(jù)Caprini評(píng)估結(jié)果確定患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高危并給予相應(yīng)的干預(yù)措施彈力襪壓力泵藥物預(yù)防骨科VTE防治流程3.4落實(shí)護(hù)理措施--VTE管理VTE的預(yù)防方案（Caprini評(píng)分）危險(xiǎn)因素評(píng)分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施0分＜10%極低盡早活動(dòng)，物理預(yù)防1～2分10～20%低危物理預(yù)防或藥物預(yù)防（必要時(shí)）3～4分20～40%中危物理預(yù)防和藥物預(yù)防（7-10天）≥5分40～80%，死亡率1～5%高危物理預(yù)防和藥物預(yù)防（11-35天）早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃急性不穩(wěn)定期床上ROM訓(xùn)練床上肌力加強(qiáng)訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練急性穩(wěn)定期（4-8周）ROM訓(xùn)練和肌力加強(qiáng)訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練斜床站立訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練（C6以上用電動(dòng)輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床-輪椅）初步生活自理訓(xùn)練（進(jìn)食、洗漱、穿衣、排便）中后期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃四肢癱（T1以上）肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）3.4落實(shí)護(hù)理措施—康復(fù)訓(xùn)練3.4落實(shí)護(hù)理措施—疼痛管理芬太尼貼劑+自控鎮(zhèn)痛泵+NSAIDs藥物手術(shù)清醒后即飲水3-5ml,無(wú)嗆咳反應(yīng)即可飲水30-50ml術(shù)后4-12小時(shí)開(kāi)始進(jìn)食流食50-200ml術(shù)后12-24小時(shí)增加流質(zhì)飲食至300-500ml以上術(shù)后24-48小時(shí)逐漸開(kāi)始半流質(zhì)，軟食48小時(shí)之后開(kāi)始正常普食患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分3分，SGA評(píng)價(jià)B級(jí)?；颊呶改c道功能未受影響，術(shù)后可自主進(jìn)食?；颊呱砀?73cm，體重66kg，計(jì)劃每日攝入總能量目標(biāo)約2300kcal，蛋白質(zhì)約100g?；颊咭蜓屎砟[痛有輕度吞咽困難，進(jìn)食需抬高床頭，保持坐位，每日兩次霧化治療。3.4落實(shí)護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)案護(hù)理措施：臥于氣墊床每2-4小時(shí)軸線翻身受壓皮膚給予賽膚潤(rùn)保護(hù)保持皮膚及床單位清潔干燥每?jī)尚r(shí)觀察患者皮膚情況3.4落實(shí)護(hù)理措施—壓瘡護(hù)理3.5評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量《臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建》護(hù)理規(guī)范質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理規(guī)范執(zhí)行核查單》《護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估及分級(jí)護(hù)理落實(shí)查檢表》《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)》4.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——?？铺厣傲咙c(diǎn)應(yīng)用數(shù)字轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)精確制定手術(shù)方案有效縮短手術(shù)時(shí)間加速患者快速康復(fù)術(shù)前禁食水要求：1.首臺(tái)手術(shù)：術(shù)前禁食6h，禁水2h2.接臺(tái)手術(shù)：及時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前2h口服適量10%葡萄糖注射液A術(shù)中管理：預(yù)防性抗生素、體溫控制、優(yōu)化麻醉、限制輸液B術(shù)后體位管理：1.麻醉清醒，頭墊高5-10cm軟枕（頸椎病人除外）；

2.1-2h無(wú)不適，根據(jù)患者需求搖高床頭30?；3.軸線翻身側(cè)臥1次/2h，側(cè)臥時(shí)予以翻身枕墊于腰背部C術(shù)后早期進(jìn)食及體液管理：1.麻醉清醒，3-5ml溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔；2.若無(wú)嗆咳等不適，飲10-30ml溫開(kāi)水、米湯或營(yíng)養(yǎng)液；3.術(shù)后4h，逐步恢復(fù)經(jīng)口普食，注意防治惡心嘔吐；4.術(shù)后靜脈輸液量≦1000ml/日D術(shù)后鎮(zhèn)痛：1.NSAIDS藥物（塞來(lái)昔布）po,bid；2.抗神經(jīng)痛藥物（普瑞巴林）po,bid；3.COX-2抑制劑（帕瑞昔布）40mg靜脈滴注ivgtt,qdE術(shù)后管道管理：1.術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管；2.術(shù)后2-3天考慮拔管；3.若引流>50ml或有腦脊液漏者，適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間F4.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——?？铺厣傲咙c(diǎn)ERAS圍手術(shù)期管理早期康復(fù)鍛煉微創(chuàng)手術(shù)患者脊柱融合術(shù)患者頸椎術(shù)后患者腰椎術(shù)后患者手術(shù)當(dāng)天即可佩戴腰圍下床活動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)抬臀運(yùn)動(dòng)術(shù)后第一天下床直腿抬高運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)倒走運(yùn)動(dòng)引流管拔除后下床行走、爬樓、日常生活自理ERAS術(shù)后康復(fù)管理及延伸服務(wù)出院前整體評(píng)估（傷口、疼痛、飲食、活動(dòng)……）發(fā)放健康手冊(cè)，居家情景演示，留取聯(lián)系方式出院后七天、一個(gè)月、三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪（傷口、疼痛、飲食、活動(dòng)……）4.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——專科特色及亮點(diǎn)5.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——崗位管理根據(jù)護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士實(shí)施要求制定各級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行分層培訓(xùn)考核據(jù)實(shí)科學(xué)配置人力資源落實(shí)績(jī)效考核提升素質(zhì)實(shí)施措施實(shí)施原則體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)保障護(hù)理安全執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)