醫(yī)院管理案例分享：踐行護理分級實施精準護理

踐行護理分級，實施精準護理提供機構(gòu)：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院機構(gòu)級別：三級甲等主題四：護理分級規(guī)范標準0102執(zhí)行標準背景執(zhí)行標準計劃03執(zhí)行標準過程04執(zhí)行標準成效05執(zhí)行標準總結(jié)目錄執(zhí)行標準背景01PARTONE執(zhí)行標準背景——機構(gòu)簡介協(xié)和醫(yī)院總部協(xié)和腫瘤中心協(xié)和醫(yī)院西院協(xié)和金銀湖醫(yī)院執(zhí)行標準背景——協(xié)和骨科醫(yī)院簡介執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件

積極應用三維導航、機器人及3D打印等前沿技術(shù)，多次榮獲協(xié)和醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務成果獎

與多家國際知名醫(yī)院骨科保持著密切的交流，建立了“武漢協(xié)和-英國斯旺西大學聯(lián)合醫(yī)學診療中心”“中德脊柱外科診療中心”“中德創(chuàng)傷診療中心”“中加脊柱脊髓損傷中心”每年門診量16萬余人次，預約診療達55%。高質(zhì)量開展各類骨科手術(shù)7400余臺2016年10月武漢協(xié)和3D數(shù)字骨科研發(fā)中心正式揭牌，是目前華中地區(qū)最大的3D數(shù)字骨科研發(fā)中心管理結(jié)構(gòu)：科護士長1名，病區(qū)護士長9名，護士163人學歷層次：碩士3人，本科118人，大專42人各種資質(zhì)：骨科?？谱o士5人，PICC?？谱o士1人，ICU?？谱o士1人，心理咨詢師8人，健康管理師2人，公共營養(yǎng)師6人2014-2016年度連續(xù)三年“出院患者滿意度優(yōu)秀科室”2014年度周文娟護士長榮獲全國“優(yōu)質(zhì)護理服務先進個人”2015年度加入公益性行業(yè)科研專項項目《臥床患者常見并發(fā)癥規(guī)范化護理模式的構(gòu)建》2017年度成為全國血栓防治示范基地標桿科室執(zhí)行標準背景——執(zhí)行標準的基礎條件實施要求：臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士。13版

重點補充自理能力分級的技術(shù)依據(jù)（完善患者自理的量化評估）現(xiàn)狀：69．3％護士認為護理級別的確定并非以患者病情和生活自理能力為依據(jù)；護理等級與病情符合為64.6％；護理等級與生活自理能力符合僅60．2％?！覈旨壸o理標準的研究進展.護理學雜志，2013,28(12):94-9609版首次將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一執(zhí)行標準背景——13版護理分級行業(yè)標準執(zhí)行標準計劃02PARTTWO執(zhí)行標準目標、策略目標：1.提高護理級別評估準確率2.落實護理分級措施執(zhí)行率3.減少臥床病人常見并發(fā)癥策略：以同質(zhì)醫(yī)療為基礎，通過建立MDT團隊實現(xiàn)多學科合作，運用PDCA\QCC等管理手法，實現(xiàn)分級護理質(zhì)量的持續(xù)改進執(zhí)行標準過程03PARTTHREE1.執(zhí)行標準過程——醫(yī)護同質(zhì)培訓2014年3月護理部下發(fā)行標并組織多次培訓科室再次組織培訓，一課雙講在線培訓平臺網(wǎng)址：/確定準確評估時機制定科室護理分級流程同質(zhì)醫(yī)療避免醫(yī)護認知存在差異共同培訓制定護理級別掌握重點醫(yī)生：行標和流程的內(nèi)容護士：Barthel指數(shù)的評定首次評估患者入院/轉(zhuǎn)入再次評估末次評估進行手術(shù)病情變化患者出院2.執(zhí)行標準過程——準確評估落實確定生活自理能力分級確定病情等級分級病危病重手術(shù)穩(wěn)定康復制定護理級別簡易示意圖入院首評單和住院復評單增加Brathel指數(shù)評估項目2.執(zhí)行標準過程——準確評估落實探索實驗階段責護每日登記最近一次Brathel指數(shù)≤40分者主班每日核查登記護理級別與實際情況不符者執(zhí)行應用階段責護評估Brathel指數(shù)≤40分者護士站系統(tǒng)重點提示標識成型規(guī)范階段責護評估Brathel指數(shù)≤40分者醫(yī)囑無法開具二級護理如何提高護理分級醫(yī)囑準確率？

2014年5月進行科室內(nèi)部基線調(diào)查，192例次中有29例次不符合新行標要求，合格率為84.89%，不合格者全部是生活自理能力重度依賴時，護理級別為二級護理2.執(zhí)行標準過程——準確評估落實3.執(zhí)行標準過程--分級護理落實基礎護理問題?？谱o理問題康復護理問題確定護理問題制定護理計劃動態(tài)連續(xù)可操作個性化?？苹鋵嵶o理措施MDT團隊建立基礎護理落實專科護理落實ERAS落實VTE防治評價護理質(zhì)量準確評估率分級護理合格率基礎護理指標專科護理指標入院時轉(zhuǎn)科時病情變化時治療變化時出院時確定護理分級

案例簡介：患者**，男性，48歲。急診入院，既往有頸椎病史，突發(fā)外傷導致頸椎骨折，頸部疼痛，活動受限，體檢患者雙上肢肌力為2級。雙下肢肌力為3級。急診CT顯示：C2、C3骨折，齒狀突骨折。入院后立即在全麻下行頸椎前路齒狀突螺釘復位內(nèi)固定術(shù)，頸部留置引流管一根，留置尿管，術(shù)畢轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護病房，于術(shù)后第一天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，給予拔除尿管，指導進食水。術(shù)后第三天拔除引流管，協(xié)助下床活動。術(shù)后第十天康復出院。3.分級護理落實案例分享一級護理病情趨向穩(wěn)定Barthel指數(shù)：20分自理能力重度依賴入院當天特級護理病情危重Barthel指數(shù)：0分自理能力重度依賴術(shù)后一天術(shù)后三天一級護理病情穩(wěn)定Barthel指數(shù)：30分自理能力重度依賴術(shù)后五天二級護理處于康復期Barthel指數(shù)：55分自理能力中度依賴出院當天三級護理處于康復期Barthel指數(shù)：75分自理能力輕度依賴3.1確定護理分級3.2確定護理問題--護理評估借力《臥床患者常見并發(fā)癥規(guī)范化護理模式的構(gòu)建》項目，更新風險評估工具、完善評估流程通過開展PBL教學、翻轉(zhuǎn)課堂及臨床實境考核等方式進行全員培訓及考核，確保評估結(jié)果同質(zhì)化0102評估內(nèi)容評估工具Day1Day2Day4Day5Day6Day8Day11深靜脈血栓Caprini量表1088--------壓瘡Braden量表1011--16----20營養(yǎng)NRS2002營養(yǎng)篩查表33------1--疼痛NRS疼痛數(shù)字評分量表0321100管道管道風險評估量表12100--------跌倒/墜床跌倒風險評估量表66------4--四肢功能頸椎JOA評分量上肢肌力分級3333444雙下肢肌力分級3+3+44+5-553.2確定護理問題--護理評估3.2確定護理問題--護理診斷?？谱o理問題有感染的風險有窒息的風險吞咽障礙康復護理問題軀體移動障礙活動無耐力知識缺乏3.3制定護理計劃密切觀察患者病情變化，每一/二/三小時記錄生命體征及意識變化1做好基礎護理，預防并發(fā)癥，每班觀察皮膚受壓情況及時記錄2保持呼吸道通暢，預防誤吸、窒息等并并發(fā)癥發(fā)生3妥善固定各種引流管，確保引流通暢，每班觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量4每日評估四肢肌力，指導患者進行有計劃的康復訓練5落實每日5分鐘關懷性溝通，做好心理護理6動態(tài)連續(xù)個性化?？苹疺TE網(wǎng)絡上報不及時原因分析（人機料法環(huán)）人：護士有上報意識，忙著新病人評估、書寫護理記錄、填寫各種評估表，只完成紙質(zhì)版VTE評估，沒有完成網(wǎng)絡上報。機：護士每天評估的量表太多，由于實際工作忙碌，紙質(zhì)版和電子版VTE量表不同，容易混淆導致漏報。料：護士站只有一臺可以進入系統(tǒng)完成網(wǎng)絡上報的電腦。1.VTE網(wǎng)絡上報護士能當班完成；2.VTE網(wǎng)絡上報無遺漏。

1.組織護士學習VTE網(wǎng)絡上報流程和系統(tǒng)操作；2.指導護士當班完成所管病人的VTE網(wǎng)絡上報；3.主班護士當天新病人VTE網(wǎng)絡上報的督導；4.護士長加強督導檢查護士VTE網(wǎng)絡上報是否遺漏。

總結(jié)、再優(yōu)化：1.VTE網(wǎng)絡上報符合要求。2.主班護士每日檢查VTE網(wǎng)絡上報情況。3.護士長不定期抽查VTE網(wǎng)絡上報執(zhí)行情況。3.4落實護理措施--VTE管理

數(shù)據(jù)測量收集資料據(jù)實評估網(wǎng)絡填表根據(jù)Caprini評估結(jié)果確定患者風險等級為高危并給予相應的干預措施彈力襪壓力泵藥物預防骨科VTE防治流程3.4落實護理措施--VTE管理VTE的預防方案（Caprini評分）危險因素評分DVT發(fā)生風險風險等級預防措施0分＜10%極低盡早活動，物理預防1～2分10～20%低危物理預防或藥物預防（必要時）3～4分20～40%中危物理預防和藥物預防（7-10天）≥5分40～80%，死亡率1～5%高危物理預防和藥物預防（11-35天）早期康復訓練計劃急性不穩(wěn)定期床上ROM訓練床上肌力加強訓練呼吸功能訓練膀胱功能訓練床上體位變換訓練急性穩(wěn)定期（4-8周）ROM訓練和肌力加強訓練膀胱功能訓練坐位平衡訓練斜床站立訓練輪椅使用訓練（C6以上用電動輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓練（床-輪椅）初步生活自理訓練（進食、洗漱、穿衣、排便）中后期康復訓練計劃四肢癱（T1以上）肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練上肢支具、自助具應用訓練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強訓練耐力加強訓練輪椅活動、輪椅操縱訓練治療性站立、步行訓練（T2-T12）功能性步行訓練（L1-L4）3.4落實護理措施—康復訓練3.4落實護理措施—疼痛管理芬太尼貼劑+自控鎮(zhèn)痛泵+NSAIDs藥物手術(shù)清醒后即飲水3-5ml,無嗆咳反應即可飲水30-50ml術(shù)后4-12小時開始進食流食50-200ml術(shù)后12-24小時增加流質(zhì)飲食至300-500ml以上術(shù)后24-48小時逐漸開始半流質(zhì)，軟食48小時之后開始正常普食患者術(shù)后營養(yǎng)風險篩查NRS2002評分3分，SGA評價B級。患者胃腸道功能未受影響，術(shù)后可自主進食?；颊呱砀?73cm，體重66kg，計劃每日攝入總能量目標約2300kcal，蛋白質(zhì)約100g?；颊咭蜓屎砟[痛有輕度吞咽困難，進食需抬高床頭，保持坐位，每日兩次霧化治療。3.4落實護理措施—營養(yǎng)支持個案護理措施：臥于氣墊床每2-4小時軸線翻身受壓皮膚給予賽膚潤保護保持皮膚及床單位清潔干燥每兩小時觀察患者皮膚情況3.4落實護理措施—壓瘡護理3.5評價護理質(zhì)量《臥床患者常見并發(fā)癥規(guī)范化護理干預模式的構(gòu)建》護理規(guī)范質(zhì)量評價標準《臥床患者常見并發(fā)癥預防護理規(guī)范執(zhí)行核查單》《護士準確評估及分級護理落實查檢表》《護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進手冊》4.執(zhí)行標準過程——?？铺厣傲咙c應用數(shù)字轉(zhuǎn)化醫(yī)學精確制定手術(shù)方案有效縮短手術(shù)時間加速患者快速康復術(shù)前禁食水要求：1.首臺手術(shù)：術(shù)前禁食6h，禁水2h2.接臺手術(shù)：及時補液，術(shù)前2h口服適量10%葡萄糖注射液A術(shù)中管理：預防性抗生素、體溫控制、優(yōu)化麻醉、限制輸液B術(shù)后體位管理：1.麻醉清醒，頭墊高5-10cm軟枕（頸椎病人除外）；

2.1-2h無不適，根據(jù)患者需求搖高床頭30?；3.軸線翻身側(cè)臥1次/2h，側(cè)臥時予以翻身枕墊于腰背部C術(shù)后早期進食及體液管理：1.麻醉清醒，3-5ml溫開水濕潤口腔；2.若無嗆咳等不適，飲10-30ml溫開水、米湯或營養(yǎng)液；3.術(shù)后4h，逐步恢復經(jīng)口普食，注意防治惡心嘔吐；4.術(shù)后靜脈輸液量≦1000ml/日D術(shù)后鎮(zhèn)痛：1.NSAIDS藥物（塞來昔布）po,bid；2.抗神經(jīng)痛藥物（普瑞巴林）po,bid；3.COX-2抑制劑（帕瑞昔布）40mg靜脈滴注ivgtt,qdE術(shù)后管道管理：1.術(shù)后第一天拔除導尿管；2.術(shù)后2-3天考慮拔管；3.若引流>50ml或有腦脊液漏者，適當延長置管時間F4.執(zhí)行標準過程——?？铺厣傲咙cERAS圍手術(shù)期管理早期康復鍛煉微創(chuàng)手術(shù)患者脊柱融合術(shù)患者頸椎術(shù)后患者腰椎術(shù)后患者手術(shù)當天即可佩戴腰圍下床活動直腿抬高運動踝泵運動抬臀運動術(shù)后第一天下床直腿抬高運動踝泵運動倒走運動引流管拔除后下床行走、爬樓、日常生活自理ERAS術(shù)后康復管理及延伸服務出院前整體評估（傷口、疼痛、飲食、活動……）發(fā)放健康手冊，居家情景演示，留取聯(lián)系方式出院后七天、一個月、三個月內(nèi)進行電話隨訪（傷口、疼痛、飲食、活動……）4.執(zhí)行標準過程——?？铺厣傲咙c5.執(zhí)行標準過程——崗位管理根據(jù)護理分級安排具備相應能力的護士實施要求制定各級護士崗位職責嚴格執(zhí)行分層培訓考核據(jù)實科學配置人力資源落實績效考核提升素質(zhì)實施措施實施原則體現(xiàn)能級對應保障護理安全執(zhí)行標準成效04PARTFOUR執(zhí)行標準