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文檔簡介

2024/8/171

胸腔積液

(pleuraleffusion)

蚌醫(yī)二附院呼吸科2024/8/172【定義】

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,

使胸腔內(nèi)液體過多,即稱胸腔積液(簡稱胸水)

2024/8/173【胸水循環(huán)機制】

由于壓力梯度的作用,胸水從壁層和臟層胸膜

的體循環(huán)血管,通過有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜

腔,然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管

回吸收

2024/8/1742024/8/175體循環(huán)毛細(xì)血管SC肺毛細(xì)血管2024/8/176【病因】

1:漏出液:心衰、肝硬化、腎病綜合癥、上

腔靜脈阻塞、心包縮窄、腹膜透析、尿毒癥、

粘液性水腫、肺栓塞、結(jié)節(jié)病等2024/8/1772:滲出液:

(1)腫瘤:原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及胸膜

(2)感染:結(jié)核病、細(xì)菌、寄生蟲、病毒感染

(3)肺栓塞:

(4)胃腸道疾病:胰腺病變、膈下膿腫、肝膿腫、

食道穿孔、腹部手術(shù)、膈疝等2024/8/1782:滲出液:

(5)膠原結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)、系紅、魏氏肉芽腫等

(6)

藥物誘發(fā)的胸膜病變:胺碘酮、氨甲喋呤等

(7)血胸:

(8)膽固醇胸:

(9)其他病因:心包術(shù)后、心梗后、尿毒癥、放射性

治療、乳靡胸等。2024/8/179【發(fā)病機制】

(一)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈

或奇靜脈受阻,產(chǎn)生胸腔漏出液

(二)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小

球腎炎、黏液性水腫等,產(chǎn)生胸腔漏出液。

2024/8/1710

(三)胸膜通透性增加

胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病

(SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫

瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下

膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等,產(chǎn)生胸腔滲

出液

(四)壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等,

產(chǎn)生胸腔滲出液。2024/8/1711

(五)損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等,產(chǎn)生

血胸、膿胸和乳糜胸。

(六)醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管

動脈栓塞術(shù),卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過

大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿

破和腹膜透析等,都可以引起滲出性或漏出性胸

腔積液。2024/8/1712【臨床表現(xiàn)】

(一)癥狀:根據(jù)形成積液病因不同,癥狀也不同

胸腔積液共有癥狀:咳嗽、咳痰、胸痛、積液較多

時可有呼吸困難。

1:結(jié)核性胸膜炎:青年多見,常有低熱、盜汗、

納差,干咳、胸痛,胸水量大時出現(xiàn)胸悶氣促。

2:炎性積液:有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱,滲出性2024/8/1713

3:惡性胸腔積液:中年以上多見,多無發(fā)熱,胸部

隱痛,伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀

4:心力衰竭胸腔積液:有右心或左心功能不全的其

他表現(xiàn),為漏出液

5:肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液:為反應(yīng)性胸膜炎,亦

可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。

2024/8/1714(二)體征

與積液量有關(guān)。

少量積液時,可無明顯體征,或可觸及胸膜摩擦感

及聞及胸膜摩擦音。

中至大量積液時,患側(cè)胸廓飽滿,觸覺語顫減弱,

局部叩診濁音,呼吸音減低或消失??砂橛袣夤?、

縱隔向健側(cè)移位。

原發(fā)病的體征:如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等,2024/8/1715【實驗室和特殊檢查】

一:胸水檢查:診斷性胸腔穿刺和胸水檢查,

對明確積液性質(zhì)及病因至關(guān)重要,大多數(shù)積

液的原因通過胸水分析可確定2024/8/17162024/8/17172024/8/1718其他性質(zhì)的胸腔積液:

1:膿胸:外觀膿性,胸水白細(xì)胞10000×106/L。

2:血性胸水:呈淡紅色,胸水中紅細(xì)胞超過

5×109/L。

3:血胸:外觀血性,胸水紅細(xì)胞>100×109/L

胸水Hb

/血液Hb>50%為血胸

4:乳糜胸:外觀乳糜色,胸水甘油三酯>4.25mmol/L2024/8/17195:膽固醇性胸液:外觀呈淡黃或暗褐色,胸液檢查

膽固醇>2.59mmol/L。

與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。

見于結(jié)核、腫廇、類風(fēng)關(guān)、肝硬化等。

6:嗜酸性胸腔積液:胸液檢查嗜酸性粒細(xì)胞10%

以上。見于血胸、血氣胸、寄生蟲感染等。

7:黑色胸水:可能為曲霉感染。

8:巧克力色胸水:考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔2024/8/1720二:X線檢查

(1)極少量胸腔積液:立位液體積聚于肺底與橫膈

之間(即膈胸膜腔)及后肋膈竇,缺乏明顯X

線表現(xiàn)。

2024/8/1721(2)少量胸胸腔積液:量約300ml左右時,X線上站

立后前位和側(cè)位胸片有兩側(cè)肋膈角變鈍致密表現(xiàn)2024/8/17222024/8/1723(3)中等量胸腔積液:液體掩蓋一側(cè)膈面,相當(dāng)于

下肺野范圍可視為中量,一般多于2000ml

2024/8/17242024/8/17252024/8/17262024/8/1727(4)大量胸腔積液:液量超過下肺野范圍可視為大量2024/8/17282024/8/1729(5)包裹性胸積液:

胸膜炎致臟壁層胸膜粘連時,局限于胸腔某處的積

液。好發(fā)于側(cè)后胸壁,也可發(fā)生于前胸壁,胸下部

比上部多。2024/8/17302024/8/17312024/8/17322024/8/1733(6)葉間積液

位于葉間裂(橫裂與斜裂)內(nèi)兩層臟層胸膜間的積

液稱為葉間積液。可為包裹性或游離性,葉間積液

呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影,兩端呈細(xì)長尖形

長軸與葉間裂方向一致。2024/8/17342024/8/1735(7)肺底積液:

站立位時貯集于肺底下膈肌之上的達(dá)中等量游離

胸腔積液稱為肺底積液。假膈面正位觀最隆凸處

在中外1/3之間或側(cè)位觀其后部通常明顯升高變平2024/8/17362024/8/1737三:超聲檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準(zhǔn)確。臨床用

于判斷胸腔積液確定胸腔積液,協(xié)助胸腔穿刺定位。2024/8/1738四:胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義

2024/8/1739五:胸腔鏡或開胸活檢

胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率可

高達(dá)70%-100%

臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因難以確定,可

考慮剖胸探查。2024/8/1740

六:支氣管鏡

對有咯血或疑有氣道阻塞者可行檢查。2024/8/1741【診斷】

(一)確定有無胸腔積液

(二)區(qū)別漏出液和滲出液

(三)尋找胸腔積液的病因2024/8/1742Light標(biāo)準(zhǔn)(蛋白質(zhì)在25-35g/L),

符合以下任何1條可診斷為滲出液;

①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5;

②胸腔積液/血清LDH比例>0.6;

③胸腔積液LDH/血清LDH>2/3

④胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L,

⑤胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6,

⑥血清-胸腔積液清蛋白梯度<12g/L。2024/8/1743【治療】

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分,病因治療

尤為重要。

漏出液常在糾正病因后可吸收。2024/8/1744

一:結(jié)核性胸膜炎

1.一般治療包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

2.抽液治療:

4.糖皮質(zhì)激素:

3.抗結(jié)核治療:2024/8/1745

二:類肺炎性胸腔積液和膿胸

1、類肺炎胸腔積液:抗生素治療后可吸收,積液

多、胸水pH<7.2應(yīng)抽液或插

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