呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎

肺炎

（pneumonia）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

病例患者，男，29歲。主因“發(fā)熱伴咳嗽1周”前來(lái)呼吸科門(mén)診就診。病例患者男，29歲。主因“發(fā)熱伴咳嗽1周”前來(lái)就診。既往健康?；颊呷朐呵?周受涼后出現(xiàn)低熱，無(wú)明顯呼吸道癥狀，于外院查白細(xì)胞（WBC）8×109/L（中性粒細(xì)胞

0.59），血小板計(jì)數(shù)（PLT）237×109/L，診斷上呼吸道感染，氯林可霉素抗感染4d，癥狀無(wú)緩解，并出現(xiàn)咳嗽、無(wú)痰，伴有右側(cè)胸痛，體溫最高升至40℃。轉(zhuǎn)入我院急診，給予頭孢替安聯(lián)合阿奇霉素治療4d，無(wú)效。入院前3d開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，最多每日8次，無(wú)明顯腹痛，大便常規(guī)正常。問(wèn)題該患者呼吸道感染的主要部位是什么？有無(wú)發(fā)病的誘因？病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)做哪些方面？門(mén)診查體記錄

體溫40.5℃，呼吸30次/min，血壓130/80mmHg，心率128次/min。神志清，坐輪椅入診室。咽充血，雙扁桃體不大。呼吸促，口唇無(wú)發(fā)紺，未觸及腫大淋巴結(jié)。雙下胸壁未觸及胸膜摩擦感，左肺呼吸音清，右下肺可聞及少量濕性啰音。心率

128次/分，律齊，心臟未聞異常雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音8次/分。問(wèn)題結(jié)合體檢結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？（門(mén)診可及性）

門(mén)診檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC4.11×109/L，N:0.783），Hb139g/L，PLT78×109/L。影像學(xué)：CAP--臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等問(wèn)題該患者應(yīng)在哪里治療？問(wèn)題該患者入院后還應(yīng)馬上進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？病例尿常規(guī)：尿蛋白1g/L。生化指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）103U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）57U/L，心肌激酶（CK）1415U/L，乳酸脫氫酶（LDH）

1983U/L,余正常血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.462；二氧化碳分壓（PCO2）26.4mmHg，氧分壓（PO2）74mmHg，堿剩余（BE）-3.4mmol/L。問(wèn)題完整寫(xiě)出患者的入院診斷鑒別診斷是什么？經(jīng)驗(yàn)性開(kāi)始使用什么抗菌藥物？病例入院后考慮社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。前期β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物效果欠佳，遂靜脈滴注莫西沙星0.4g，每日1次抗感染治療。入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)時(shí)間定向力障礙，反應(yīng)淡漠，不認(rèn)識(shí)家人，不能和人正常交流，查腦膜刺激癥及病理反射均陰性。問(wèn)題總結(jié)該患者的病例特點(diǎn)；患者出現(xiàn)腹瀉的原因？患者出現(xiàn)精神癥狀的原因及處理？對(duì)該患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)；分析是何種病原所致肺炎；分析患者門(mén)診和急診治療失敗的原因；和家屬交代病情。病例特點(diǎn)29歲男性，急起病程;既往體??；發(fā)熱伴呼吸道癥狀，干咳為主，胸痛；多種抗菌藥物治療效果差;血白細(xì)胞正常；多器官受損：肝臟、心臟、腎臟、血小板下降、消化道（腹瀉，AAD?)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（藥物？高熱？）影像學(xué)示：大葉性肺炎合并胸腔積液體征相對(duì)影像學(xué)輕微問(wèn)題總結(jié)該患者的病例特點(diǎn)；患者出現(xiàn)腹瀉的原因？患者出現(xiàn)精神癥狀的原因及處理？對(duì)該患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)；分析是何種病原所致肺炎；分析患者門(mén)診和急診治療失敗的原因；和家屬交代病情。Patient Points

characteristics

assigned

DemographicfactorsAge:malesage(29分)

femalesage(inyrs)-10

Nursinghomeresident +10

Comorbidillnesses

Neoplasticdisease +30

Liverdisease +20

Congestiveheartfailure +10

Cerebrovasculardisease +10

Renaldisease +10PhysicalexaminationfindingsAlteredmentalstatus+20Respiratoryrate≥30/min+20Systolicbloodpressure

<90mmHg +20Temp.<35°Cor≥40°C+15Pulse>125/min +10LaboratoryfindingspH<7.35 +30BUN>10.7mmol/L +20Sodium<130mmol/L+20Glucose>13.9mmol/L+10Hematocrit<30% +10PO2<60mmHg +10Pleuraleffusion +10PSI評(píng)分

FineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250總分：104分Risk-ClassMortalityRatesforPatientswithPneumoniaRisk No.of Mortality Recommendations

class No.ofpoints patients (%) forsiteofcareI Nopredictors 3,304 0.1OutpatientII <70 5,778 0.6 OutpatientIII 71-90 6,790 2.8 InpatientIV 91-130 13,104 8.2 InpatientV >130 9,333 29.2 InpatientFineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250PORT，

CURB-65Confusion

Urea>20mg/dl

Respiratoryrate≥30/min

BloodPressure(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)Sixty-five

CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)BTSCURB65SCORE0or123ormoreHomeunlesssocial/otherproblemUsuallyadmitAdmitconsiderICUassessmentMortality22%9.2%1.5%IDSA/ATS關(guān)于重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙BUN≥20μg/dl主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣膿毒休克需要血管加壓素

白細(xì)胞降低＜4×109/l

血小板降低＜10萬(wàn)/mm3

低體溫＜36℃

低血壓需要液體復(fù)蘇我國(guó)重癥CAP診斷－2006指南修訂版意識(shí)障礙？R≥30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機(jī)械通氣治療SBP<90mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療滿(mǎn)足上述1項(xiàng)定義為重癥CAP問(wèn)題總結(jié)該患者的病例特點(diǎn)；患者出現(xiàn)腹瀉的原因？患者出現(xiàn)精神癥狀的原因及處理？對(duì)該患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)；分析是何種病原所致肺炎；分析患者門(mén)診和急診治療失敗的原因。病原菌考慮肺炎鏈球菌非典型病原體:肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌合并感染？本病例可能的病原體—

肺炎鏈球菌支持：是CAP中最為重要的病原體影像學(xué)較為典型的大葉性肺炎問(wèn)題1：白細(xì)胞自始至終不高問(wèn)題2：治療一直在覆蓋肺炎鏈球菌（頭孢菌素+阿奇霉素、氯林可霉素），效果差耐藥肺鏈？本病例可能的病原體—

肺炎支原體支持：CAP中重要的病原體肺外癥狀多肺部體征較影像學(xué)輕白細(xì)胞不高干咳無(wú)痰

年輕問(wèn)題1：影像學(xué)較為典型的大葉性肺炎問(wèn)題2：治療覆蓋肺炎支原體（頭孢菌素+阿奇霉素），效果差？耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎支原體？療程不夠？JRS關(guān)于非典型肺炎的診治疑似非典型肺炎（不包括軍團(tuán)菌） 鑒別條款（1）＜60歲 （2）無(wú)基礎(chǔ)疾病或較輕 （3）持續(xù)咳嗽 （4）聽(tīng)診體征少

（5）無(wú)痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原體 （6）血WBC＜10×109/l

擬診：6項(xiàng)中符合≥4項(xiàng)，或1～5項(xiàng)符合≥3項(xiàng) 注意：以上標(biāo)準(zhǔn)僅在鑒別診斷。CAP治療仍需覆 蓋肺炎鏈球菌Mycoplasmapneumoniae

ExtrapulmonaryPresentation:神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎，腦炎血液系統(tǒng)貧血，溶貧，血小板減少，血栓栓塞，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性DIC皮膚皮疹

StevensJohnsonSyndrome心臟：心肌炎、心包炎、心律失常、CK升高+/-結(jié)膜炎本病例可能的病原體—

嗜肺軍團(tuán)菌呼吸道：高熱、干咳、氣短、胸痛肺外癥狀：腹瀉、中樞系統(tǒng)癥狀、肝臟、腎臟病情相對(duì)重問(wèn)題總結(jié)該患者的病例特點(diǎn)；患者出現(xiàn)腹瀉的原因？患者出現(xiàn)精神癥狀的原因及處理？對(duì)該患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)；分析是何種病原所致肺炎；分析患者門(mén)診和急診治療失敗的原因。

無(wú)反應(yīng)CAP的病因和類(lèi)型無(wú)改善 早期（治療<72h）：正常 延期：耐藥 肺炎旁積液/膿胸醫(yī)院二重感染（HAP、肺外）非感染疾病惡化或進(jìn)展 早期（治療<72h）：病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診 延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病問(wèn)題患者的治療選擇？A.呼吸喹諾酮類(lèi)（證據(jù)I）B.β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（證據(jù)I）（選擇的β-內(nèi)酰胺類(lèi)為頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦。選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用呼吸喹諾酮。住院(非ICU)

優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)病人情況IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案A.靜脈注射第二代頭孢單藥或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯B.靜脈呼吸喹諾酮C.靜脈β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單藥或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯D.頭孢噻肟、頭孢曲松單藥或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯住院(非ICU)

優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)病人情況我國(guó)關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病例繼續(xù)莫西沙星抗感染治療其它輔助檢查：血涂片：桿狀：5%，分葉：46%，中幼粒