雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生培養(yǎng)

趙光斌專家介紹

趙光斌四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、二級專家、四川省全科專家工作室主任。中國全科醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長、中國醫(yī)師定期考核全科專業(yè)編輯委員會(huì)副主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、四川省全科醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆主任委員、四川省全科醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長、全國醫(yī)學(xué)教育與教材建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)委員。《中華全科醫(yī)師雜志》《中國全科雜志》編委，先后主持省、部、市、廳級科研課題7個(gè)，在各種核心雜志發(fā)表論文28篇。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生培養(yǎng)四川省人民醫(yī)院趙光斌討論內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診原則與技術(shù)路線雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生的職責(zé)全科醫(yī)生實(shí)踐技能培訓(xùn)全科醫(yī)生綜合能力培養(yǎng)國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)

分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見基層首診堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度概念由于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件的限制，對一些無法確診及治療的疑難、危重的病人轉(zhuǎn)移到上一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。上一級醫(yī)院對診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期的病人，重新將患者轉(zhuǎn)回所在轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度的目的建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”新的就醫(yī)格局；優(yōu)化醫(yī)療資源，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用；解決城市大醫(yī)院人滿為患，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人門可羅雀、需求萎靡、就診量過少的問題；建立全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生分工診療合作機(jī)制，實(shí)行全科醫(yī)生首診，專科銜接和支撐的全程、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)模式。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度基本點(diǎn)制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（病人上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、病人下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)）；建立雙向轉(zhuǎn)診流程；保證雙向轉(zhuǎn)診中病人安全；在實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度中要充分考慮各方利益，完善相應(yīng)配套政策。上轉(zhuǎn)病人的目的確診治療輔助檢查需要?？圃\治和隨訪規(guī)定的上轉(zhuǎn)診疾?。ǚǘ▊魅静?、地方病、

職業(yè)?。┎∪思凹覍俚囊筠D(zhuǎn)診前需要明確的問題需不需要轉(zhuǎn)診（明確轉(zhuǎn)診的指征）什么時(shí)候轉(zhuǎn)診往那里轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)入醫(yī)院技術(shù)水平）轉(zhuǎn)診前需作如何處理轉(zhuǎn)診的流程轉(zhuǎn)診過程中安全保障轉(zhuǎn)診前的處理危重、急癥病人的急救處理原則

1.搶救生命，保證生命體征平穩(wěn);2.防止在轉(zhuǎn)診過程中使病情繼續(xù)惡化;3.全面分析病情，盡可能明確病因;4.選擇輔助檢查要有針對性和時(shí)限性;5.對患者病情進(jìn)行初步評估，及時(shí)向病人及家屬交代病情，告之轉(zhuǎn)診中可能出現(xiàn)的問題。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生職責(zé)1.承擔(dān)病人首診及前期治療，分析病情，確定病人可能的診斷，根據(jù)病人病情輕重決定是否轉(zhuǎn)診；2.確定病人轉(zhuǎn)入的醫(yī)院和科室；3.熟悉雙向轉(zhuǎn)診路徑與流程；4.保證病人在轉(zhuǎn)診過程中的安全（上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)）。雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)生職責(zé)5.向?qū)？漆t(yī)生介紹病人診療情況和病人患病的背景；6.

參加病人在上級醫(yī)院診療全過程，包括查房病情討論、術(shù)前討論和制定診療計(jì)劃；7.熟悉病人下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，與?？漆t(yī)生一起制定病人轉(zhuǎn)回來的康復(fù)治療方案；8.負(fù)責(zé)病人后期康復(fù)治療防止并發(fā)癥的發(fā)生。一、全科醫(yī)生臨床實(shí)踐特點(diǎn)對象的復(fù)雜性時(shí)間的緊迫性資料的不完整性對象的復(fù)雜性全科醫(yī)生接觸的對象是一個(gè)個(gè)具體的人。是從嬰幼兒、兒童、少年、成年、老人、男性和女性。全科醫(yī)生在臨床診療過程中既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人對自己臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀實(shí)際情況，病情的客觀與醫(yī)生的主觀一致才能得出正確的診斷。時(shí)間的緊迫性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療性質(zhì)與醫(yī)院門診醫(yī)療一樣，與病人接觸時(shí)間短。由于時(shí)間短就不允許全科醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體和按部就班地進(jìn)行全面的輔助檢查。要在短時(shí)間內(nèi)確定病人是否轉(zhuǎn)診或留在社區(qū)治療并制定出診療計(jì)劃，除了要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)健體征的能力資料的不完整性社區(qū)醫(yī)療環(huán)境、條件的限制，有很多檢查不能做，在收集病人臨床資料時(shí)往往遇到各種各樣的限制和困難。全科醫(yī)生診療都是疾病的早期，疾病自然歷程沒有充分表現(xiàn)出來，接觸到癥狀與體征都是疾患早期的共性表現(xiàn)，全科醫(yī)生必須在短時(shí)間內(nèi)、臨床資料不充分的情況作出診斷或可能的診斷，這就要求全科醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的基本功。因此，如何用不充分的臨床資料，短間內(nèi)作出正確的診，也是全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。全科技能與臨床實(shí)踐二、病人病史采集（問診）問診是通過詢問病人或知情人，以了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。這是認(rèn)識疾病開始，也是診斷疾病的重要方法之一。通過問診可全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診療經(jīng)過及既往健康狀況等全過程。

問診（病史采集）的技巧允許病人陳述一個(gè)連續(xù)的病史，不要隨便打斷病人敘述；在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，使用恰當(dāng)?shù)恼Z言，簡單具體的提問，引導(dǎo)病人陳述你想要了解的病情經(jīng)過；用莊重、友善、親和的目光保持與病人的交流,病人重要陳述要逐條記錄下來，讓病人感覺到你很重視他的就診；用心地傾聽病人的陳訴，是醫(yī)生給病人的最初印象。而訴說，對病人來說是一種求助性的行為，是有放松和治療的作用。問診（病史采集）的技巧開放式的引導(dǎo)可使病人把自己要講的話講完，充分表述其對患病的印象、感覺、體驗(yàn)和擔(dān)心，同時(shí)也鼓勵(lì)病人發(fā)表自己的意見和看法。了解病人患病的背景：包括個(gè)人背景、家庭背景、社區(qū)背景。醫(yī)生在完成病史收集后，還應(yīng)關(guān)注病人的心理需求，心理狀態(tài)、生活的壓力、家庭和工作的狀況。全科技能與臨床實(shí)踐三、診斷步驟正確的診斷是預(yù)防和治療疾病的重要依據(jù)。通過病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查所獲得的資料，進(jìn)行綜合、分析、推理和判斷對病人的疾病作出合乎客觀實(shí)際的結(jié)論。正確診斷的建立分為三個(gè)過程：資料收集綜合分析，推理和判斷在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷全科技能與臨床實(shí)踐四、診斷思維方法1現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系2、共性與個(gè)性的關(guān)系3、主要與次要的關(guān)系4、局部與整體的關(guān)系最好能用一個(gè)主要疾病的診斷來解釋病人的全部臨床現(xiàn)象。有時(shí)可能有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，但須將疾病分清主次，先后排列。就先考慮常見病和多發(fā)病或當(dāng)時(shí)流行病。全科技能與臨床實(shí)踐五、?？浦R學(xué)習(xí)和培訓(xùn)（1）熟悉了解各?？瞥Ｒ姴《喟l(fā)病的病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷及主要的治療方法。（2）熟悉專科各種輔助檢查方法、檢查前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。全科技能與臨床實(shí)踐六、科學(xué)地臨床思維貫穿于臨床診斷和防治的全過程，是任何醫(yī)療設(shè)備和高新技術(shù)替代不了。診斷和防治決策形成，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)從實(shí)踐（收集資料）到認(rèn)識（初步診斷），再由認(rèn)識（初步診斷）到實(shí)踐（擬定防治方案）的辯證過程，兩個(gè)步驟相互滲透交織全科醫(yī)生綜合能力

全科醫(yī)生綜合能力：業(yè)務(wù)技術(shù)能力、溝通能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力；還應(yīng)該有人文、哲學(xué)及藝術(shù)素質(zhì)。這些綜合能力對全科醫(yī)生執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度起著重要作用。全科醫(yī)生綜合能力一、?？萍夹g(shù)與全科醫(yī)學(xué)理念

全科醫(yī)生一定要掌握常見的?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)，用全科思維和理念處理病人，?？萍夹g(shù)加全科思維是雙向轉(zhuǎn)診制度下全科醫(yī)療新模式。這種醫(yī)療模式也是患者需要的醫(yī)療模式，醫(yī)生不僅關(guān)心疾病的診斷與治療，也關(guān)心病人患病感受，給予病心理上的安慰，做到連續(xù)性的全人照顧。全科醫(yī)生綜合能力二、溝通能力全科醫(yī)生在將病人轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院都需要良好的溝通能力。目前我國大醫(yī)院及?？漆t(yī)院床位都比較緊張，很多醫(yī)院是“一床難求”。這時(shí)就需要全科醫(yī)生及時(shí)與病人轉(zhuǎn)入醫(yī)院的科室、醫(yī)生及入院處溝通。同時(shí)在雙向轉(zhuǎn)診中與病人及家屬的溝通也很重要，良好的溝通能力是保障病人能順利轉(zhuǎn)診的必要條件。全科醫(yī)生綜合能力三、協(xié)調(diào)能力要把一個(gè)病人順利地上轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)回來，必須有很強(qiáng)協(xié)調(diào)能力。需要協(xié)調(diào)各方面資源為病人服務(wù)，那一點(diǎn)沒有協(xié)調(diào)溝通好都不能很好地實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。在雙向轉(zhuǎn)診中協(xié)調(diào)溝通工作也只有全科醫(yī)生去完成。全科醫(yī)生綜合能力四、管理能力

全科醫(yī)生不僅要管理一個(gè)團(tuán)隊(duì)，更重要的是對病人病情進(jìn)行管理，擔(dān)負(fù)起對病人長期的、連續(xù)性、負(fù)責(zé)任的全人照顧。促進(jìn)病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。全科醫(yī)生綜合能力五、組織領(lǐng)導(dǎo)能力組織領(lǐng)導(dǎo)能力是全科醫(yī)生綜合能力中重要一項(xiàng)。全科醫(yī)生要把全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中康復(fù)師、護(hù)士師、營養(yǎng)師、中醫(yī)師及健康管理師組織領(lǐng)導(dǎo)好為轉(zhuǎn)回社區(qū)病人服務(wù)；還要?jiǎng)訂T社區(qū)、家庭成員甚至單位領(lǐng)導(dǎo)一起為病人創(chuàng)造良好、溫馨的疾病康復(fù)環(huán)境。小結(jié)

在雙向轉(zhuǎn)診制度下，要做一個(gè)合格的全科醫(yī)生，不僅僅要知道雙向轉(zhuǎn)的診流程和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；還要把?？浦R與全科理念及實(shí)踐技能結(jié)合起來，組織全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，全心全意為病人服務(wù)。32

便攜式全科醫(yī)生工作站

陳XX陳XX

XX中心醫(yī)院社管中心

學(xué)習(xí)內(nèi)容123多參數(shù)健康檢查儀的注意事項(xiàng)4多參數(shù)健康檢查儀的基本結(jié)構(gòu)和功能多參數(shù)健康檢查儀的導(dǎo)聯(lián)連接多參數(shù)健康檢查儀的設(shè)置便攜式全科醫(yī)生工作站針對工作在社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)的全科醫(yī)生，根據(jù)其職責(zé)、業(yè)務(wù)范圍，結(jié)合社康的工作環(huán)境和背景，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識，融合全新的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)理念，幫助全科醫(yī)生工作的信息化管理。從而盡快幫助全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)初級醫(yī)療保健的重?fù)?dān)，以及整體提高和規(guī)范全科醫(yī)生醫(yī)療保健服務(wù)水平。幫助社區(qū)全科醫(yī)生更多贏得社區(qū)居民的信任，讓社區(qū)居民在家門口可以接受良好、便捷、連續(xù)的健康醫(yī)療保健服務(wù)。監(jiān)測項(xiàng)目設(shè)備輕巧便攜，方便醫(yī)務(wù)人員出診和入戶隨訪，包含心電圖、尿常規(guī)、血壓、血氧、體溫、脈搏、血糖、檢眼鏡、檢耳鏡等檢查功能，可開展如居民電子健康檔案建立、兒童管理、老年人管理、慢性病管理等國家要求的11項(xiàng)公共衛(wèi)生管理服務(wù)，設(shè)備通過和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療信息管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)等對接，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享。

診療下鄉(xiāng)入戶檢查便攜式全科醫(yī)生工作站控制面版醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用戶編碼、密碼基本信息登記輔助檢查監(jiān)護(hù)模式監(jiān)護(hù)儀的基本功能監(jiān)測：HR（60-100次/分）SPO2（95-100%）RR（16-20次/分）IBP(90-140/60-90mmHg)NBPMBP:一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。MBP=1/3收縮壓+2/3舒張壓心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連接三電極導(dǎo)聯(lián):美國標(biāo)準(zhǔn):白/黑/紅歐洲標(biāo)準(zhǔn):紅/黃/綠連接部位：右上（RA）（白）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間；左上（LA）（黑）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間；左下（LL）（紅）：左鎖骨中線劍突水平處。五電極導(dǎo)聯(lián)：右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間；左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間；右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處；左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。胸導(dǎo)聯(lián)（V）：胸骨左緣第四肋間。

心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)連接心電監(jiān)護(hù)為模擬心電波，電極位置寬泛，注意：避開心前區(qū)，以免影響到電除顫；避開肌肉豐富的地方，以免受肌顫波影響；避開低垂水腫部位，以免組織液影響正常心電波形傳導(dǎo)；RESP設(shè)置：獲取理想波形（電極的位置）推薦的電極的位置對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）ECG設(shè)置：獲取理想波形（排除干擾）受干擾的ECG可能原因解決方法50HZ干擾電源地線不良電極片接觸、傳導(dǎo)不良病人緊張,不舒服、顫抖其他機(jī)器的干擾,如：電毯檢查地線更換電極片,清理病人皮膚盡量使病人舒適濾波或手術(shù)模式50HZ以上干擾不穩(wěn)的基線電極片接觸不良電極膠快干了病人緩慢,較小的移動(dòng)受呼吸的干擾檢查電纜線和電極片保持安靜更換電極片位置基線飄浮電極片脫落導(dǎo)線接觸不良更換電極片檢查電纜線，必要時(shí)更換它以判斷電纜線的好壞SPO2測量測量部位：有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位嬰兒一般測量腳；成人一般測量手指清潔測量部位，不可涂帶色的指甲油紅外線光應(yīng)在指甲上面定期檢查更換測量部位，防壓傷SPO2影響因素外周循環(huán)血紅蛋白異常靜脈內(nèi)染料活動(dòng)性偽差外光源血